臨滄市中醫(yī)醫(yī)院制度匯編正文

　　第一篇 醫(yī)療管理篇

　　第一章 臨床醫(yī)療

　　第一節(jié) 醫(yī)務(wù)管理

　　病歷質(zhì)控管理規(guī)定

　　根據(jù)上級(jí)主管部門關(guān)于病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)要求。我院病歷質(zhì)控實(shí)行科室、醫(yī)院二級(jí)質(zhì)控。

　　1.住院病歷質(zhì)控重點(diǎn)在臨床科室，由科室各分管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)控，質(zhì)控中要求寫明質(zhì)控扣分理由，并作修改，對(duì)不合格病歷即行重寫或修改。

　　2.科室對(duì)病歷實(shí)行抽查、打分報(bào)質(zhì)控辦。

　　3.院質(zhì)控辦每月抽查每個(gè)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師住院病歷1-2份，根據(jù)病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(試行)要求進(jìn)行打分。打分結(jié)果在每季度一次的質(zhì)控小結(jié)上公布，并同時(shí)公布該病歷的主治醫(yī)師，質(zhì)控者及科室質(zhì)控分?jǐn)?shù)。質(zhì)控分?jǐn)?shù)納入科室目標(biāo)責(zé)任制考核。

　　4.為保證抽查病歷的質(zhì)量，要求科室的經(jīng)管醫(yī)師及時(shí)書寫病歷，首次病程錄必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫。

　　5.急診留觀病歷參照住院病歷方法進(jìn)行質(zhì)控，每月每人查1份。

　　6.門診病歷采用抽查科室住院病歷中的門診病歷，每月抽查10份，質(zhì)控打分。同時(shí)業(yè)務(wù)院長查房時(shí)抽查，如無首次病歷則查復(fù)診時(shí)書寫的病歷。

　　7.書寫合格的病歷是每一位醫(yī)師的職責(zé)，因此要求每位醫(yī)師務(wù)必做到。優(yōu)秀病歷由院部決定予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，不合格病歷(包括門、急診)予以扣獎(jiǎng)。

　　8.病歷書寫質(zhì)量的好壞反映了一個(gè)醫(yī)師的醫(yī)德及醫(yī)療水平，因此必須與年度考核掛鉤。一年中如出現(xiàn)二次病歷<90分，在年終考核時(shí)不得進(jìn)入優(yōu)秀。如病歷分?jǐn)?shù)>98分則予以獎(jiǎng)勵(lì)。

　　9.各級(jí)質(zhì)控人員應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，切實(shí)提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評(píng)價(jià)制度

　　一、目的

　　通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量 與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標(biāo)

　　逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1.成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

　　各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

　　2.健全二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

　　成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔(dān)任組長，分管院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

　　3.建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

　　四、健全規(guī)章制度

　　1.堅(jiān)決執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

　　2.重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

　　(1)首診負(fù)責(zé)制度

　　(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度

　　(3)疑難病例討論制度

　　(4)會(huì)診制度

　　(5)危重病人搶救制度

　　(6)手術(shù)分級(jí)管理制度

　　(7)術(shù)前病例討論制度

　　(8)死亡病例討論制度

　　(9)查對(duì)制度

　　(10)醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度

　　(11)值班及交接班制度

　　(12)臨床用血審核制度

　　(13)新技術(shù)新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　(14)分級(jí)護(hù)理制度

　　(15)醫(yī)囑制度

　　(16)醫(yī)療差錯(cuò)、事故管理制度

　　(17)傳染病登記及報(bào)告制度

　　(18)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　　3.醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　4.健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

　　五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)

　　1.實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

　　2.新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

　　3.不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

　　4.各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　5.嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。

　　6.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

　　7.建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)檔案。

　　六、醫(yī)療安全管理

　　1.牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系;采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

　　2.相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

　　3.嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

　　4.相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患;組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故;組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

　　5.建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系;建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。

　　6.要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

　　7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

　　七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

　　1.分級(jí)管理及考核：

　　(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

　　(2)職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

　　(3)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　　(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

　　2.職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

　　3.建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

　　(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

　　(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

　　(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

　　(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

　　八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施

　　制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法

　　為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)對(duì)醫(yī)療管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，并制訂如下獎(jiǎng)懲辦法：

　　一、環(huán)節(jié)質(zhì)量

　　(一)每月一次門診病歷檢查中，被評(píng)為乙級(jí)病歷的，責(zé)任醫(yī)師扣罰10元/份;丙級(jí)病歷，扣罰20元/份，未書寫病歷按丙級(jí)病歷處理。

　　(二)住院病歷超過24小時(shí)未寫及首程記錄超過8小時(shí)未寫各扣10元，超過3天未寫各扣50元。

　　二、終未質(zhì)量

　　(一)入檔病案均要求甲級(jí)病案。出現(xiàn)乙級(jí)病案者，責(zé)任醫(yī)師罰30元/份，上級(jí)醫(yī)師罰20元;出現(xiàn)丙級(jí)病案者，則責(zé)任人罰300元/份，上級(jí)醫(yī)師罰150元。

　　(二)獎(jiǎng)勵(lì)：抽查被評(píng)為甲級(jí)病歷的每份由院部給于獎(jiǎng)勵(lì)10元;年度組織病歷評(píng)比優(yōu)勝者，一等獎(jiǎng)1名獎(jiǎng)勵(lì)500元，二等獎(jiǎng)2名獎(jiǎng)勵(lì)300元，三等獎(jiǎng)3名獎(jiǎng)勵(lì)200元，年度出現(xiàn)丙級(jí)的不得參加評(píng)獎(jiǎng)。

　　(三)醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結(jié)合。

　　醫(yī)療差錯(cuò)、事故管理制度

　　1.各科室分別建立醫(yī)生及護(hù)士差錯(cuò)、事故登記本，并設(shè)專人管理，對(duì)科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行登記。

　　2.醫(yī)療差錯(cuò)及事故要分別及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、門診部及護(hù)理部。一般差錯(cuò)一周內(nèi)上報(bào)，嚴(yán)重差錯(cuò)三周內(nèi)上報(bào)，醫(yī)療事故當(dāng)月上報(bào)。

　　3.凡經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)鑒定的醫(yī)療事故，均由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一報(bào)衛(wèi)生局醫(yī)政股。

　　4.醫(yī)療差錯(cuò)、事故的原始資料必須嚴(yán)密保管，不得丟失、涂改、偽造隱瞞及銷毀。

　　5.一般差錯(cuò)，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論，分析原因，以便提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)工作。嚴(yán)重差錯(cuò)及事故分別由醫(yī)教科、護(hù)理部組織了解與調(diào)查，再經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)討論鑒定，提出處理意見并記入當(dāng)事人技術(shù)檔案。

　　6.發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故及糾紛，首先由科室派專人負(fù)責(zé)接待、處理，要耐心聽取意見，做耐心、細(xì)致解釋。對(duì)原則問題不要輕易下結(jié)論，須經(jīng)院、科討論后正式向家屬解釋。要做好保護(hù)性醫(yī)療工作，盡量減少不必要的醫(yī)療糾紛。如科室處理有困難，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部可分別派人協(xié)助解決。

　　7.對(duì)死因不明的患者，醫(yī)生有責(zé)任動(dòng)員家屬為死者做尸體解剖檢查。如家屬堅(jiān)決不同意做尸檢，動(dòng)員家屬履行簽字手續(xù)。如未做尸檢動(dòng)員而影響醫(yī)療糾紛的處理，由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。

　　8.每月各科組織一次醫(yī)療差錯(cuò)事故登記、上報(bào)情況檢查。如有隱瞞不報(bào)，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行必要處理。

　　第二節(jié) 醫(yī)療核心制度

　　首診負(fù)責(zé)制度

　　1.首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

　　2.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史采集，身體檢查，化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住人院;對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

　　3.如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科，科主任應(yīng)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和推諉搶救。

　　4.診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

　　5.對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

　　6.對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

　　7.門診各科醫(yī)師對(duì)于臨近下班時(shí)來就診的患者，不得以任何理由為借口不予接診。

　　醫(yī)囑制度

　　1.凡用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。

　　2.醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚(醫(yī)囑名稱，藥物的品名、劑量、濃度、用法、頻率、規(guī)格等)，各種檢查申請(qǐng)單、通知單、會(huì)診單等應(yīng)與醫(yī)囑一并開具保證正確性，并交給辦公班護(hù)士，特殊醫(yī)囑應(yīng)口頭提醒辦公班護(hù)士。一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅墨水寫“取消”字樣。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。

　　3.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行流程對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)執(zhí)行，根據(jù)醫(yī)囑類別拉出各種執(zhí)行單并通知各班執(zhí)行落實(shí)。分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項(xiàng)執(zhí)行單上。對(duì)可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請(qǐng)醫(yī)師查對(duì)后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　4.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，并做好登記。夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)2次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對(duì)，如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師更正。

　　5.醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視病員服下后再離去。

　　6.手術(shù)病員后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑。

　　7.凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。

　　8.二項(xiàng)醫(yī)囑之間不得有空格。

　　關(guān)于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定

　　1.科室醫(yī)生和護(hù)士必須保管好自己的密碼，并定期更換密碼，一旦計(jì)算機(jī)輸入本人姓名，所涉及醫(yī)囑一律由本人負(fù)責(zé)。

　　2.病人出院打印全部醫(yī)囑單入病歷檔案，由醫(yī)療小組成員或科主任審核后在醫(yī)囑單最后一頁醫(yī)囑單底欄手工簽名，以示負(fù)責(zé)。

　　3.護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度及醫(yī)囑執(zhí)行流程，核對(duì)電子醫(yī)囑后確認(rèn)執(zhí)行并簽名。醫(yī)囑執(zhí)行后在各項(xiàng)執(zhí)行單上簽名，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在電腦醫(yī)囑中修改具體執(zhí)行時(shí)間并簽名。并在每天醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名(包括長期醫(yī)囑和臨床時(shí)醫(yī)囑)。

　　病例討論制度

　　為貫徹、落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的有關(guān)病例討論和醫(yī)療工作的規(guī)章制度，不斷提高各級(jí)醫(yī)師的診療技術(shù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，開展各類病例討論，要求各科室主任及時(shí)組織并按要求作好記錄，以備查考。除規(guī)定的病例討論時(shí)間外，如有危重疑難病人，應(yīng)及時(shí)組織討論。

　　各級(jí)醫(yī)師都有提出組織病例討論申請(qǐng)的權(quán)利，但應(yīng)遵守病例討論的有關(guān)規(guī)定：1)、要求組織科室討論，須經(jīng)科室主任同意;2)、要求組織全院討論，須經(jīng)科室主任同意并向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。各級(jí)病例討論組織者，接到申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)組織討論。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科將定期組織檢查，檢查結(jié)果作為各科室醫(yī)療質(zhì)量考核重要內(nèi)容之一，并與獎(jiǎng)金掛鉤。討論記錄必須詳細(xì)，參加人員須本人簽字?？剖矣懻撚煽剖矣涗?全院性討論由醫(yī)務(wù)科及所在科室分別記錄;每次討論記錄必須根據(jù)發(fā)言人數(shù)分別記錄，應(yīng)在3人以上。

　　1.門診疑難病例討論會(huì)診制度：三次門診未確診的病人，由門診部主任負(fù)責(zé)組織相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行討論。

　　2.入院(病例)討論制度：對(duì)入院三天后臨床未能確診的病例，應(yīng)進(jìn)行入院病例討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　3.住院疑難病人討論制度：對(duì)入院討論后未能明確診斷或在診療過程中出現(xiàn)的疑難問題，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，必要時(shí)可進(jìn)行會(huì)診討論。由經(jīng)管醫(yī)師做好討論記錄，討論內(nèi)容記入病歷。各科室每月至少有一次以上疑難病例討論。

　　4.術(shù)前討論制度：對(duì)三、四類擇期手術(shù)、新開展手術(shù)、有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)、需修改重要操作常規(guī)的手術(shù)及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的手術(shù)，需進(jìn)行術(shù)前討論，由科室主任主持，科室全體醫(yī)生及護(hù)士長參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉及相關(guān)其他專科醫(yī)生和護(hù)士參加，擬定手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)急處理，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要點(diǎn)等，并作好有關(guān)記錄。外科可由術(shù)前討論代替疑難病例討論，但同時(shí)對(duì)疑難危重病人仍應(yīng)及時(shí)組織討論。

　　5.死亡病例討論制度：凡死亡病列，應(yīng)在一周內(nèi)完成討論，尸檢病例等病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周，死亡病例討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派員參加。重點(diǎn)討論死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立死亡病例討論記錄本，主要情況摘要記入病歷。

　　6.診斷不明自動(dòng)出院病例討論制度：對(duì)診斷不明自動(dòng)出院病例應(yīng)及時(shí)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析原因。

　　會(huì)診制度

　　一、院內(nèi)會(huì)診：

　　1.院內(nèi)一般會(huì)診：

　　由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，送會(huì)診申請(qǐng)單至被邀請(qǐng)科室，由應(yīng)邀科主治及以上醫(yī)師或申請(qǐng)科室指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要求在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診(包括節(jié)假日)。

　　2.院內(nèi)急會(huì)診：

　　由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，在會(huì)診申請(qǐng)單上加注“急”字后送到被邀請(qǐng)科室，并電話聯(lián)系，由應(yīng)邀科室主治及以上醫(yī)師或申請(qǐng)科室指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師必須在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘之內(nèi)到達(dá)。申請(qǐng)科室指定醫(yī)師進(jìn)行急會(huì)診，事先必須電話聯(lián)系，確定該醫(yī)師在崗，且能及時(shí)前來會(huì)診，以免延誤病人的搶救或診治工作。節(jié)假日及夜間由大科總值班負(fù)責(zé)，必要時(shí)由總值班邀請(qǐng)?？漆t(yī)生一起會(huì)診。

　　二、院外會(huì)診：

　　1.市外會(huì)診：由主治及以上醫(yī)師提出，上報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科、分管院長批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。

　　2.市內(nèi)會(huì)診：由主治及以上醫(yī)師提出，科室主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。特殊情況先由總值班醫(yī)生決定，事后補(bǔ)辦手續(xù)。凡需會(huì)診或病員及其家屬要求的會(huì)診，應(yīng)先向主任及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出，在未得到同意之前，不準(zhǔn)先向病人及其家屬提出或作出承諾，以免引起醫(yī)療糾紛。

　　三、外出會(huì)診：

　　1.外院邀請(qǐng)我院醫(yī)生會(huì)診，一律由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、派遣。

　　2.外院直接邀請(qǐng)我院醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，接到會(huì)診邀請(qǐng)的醫(yī)生必須向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，經(jīng)同意后方可前往會(huì)診，夜間或節(jié)假日必須向院行政總值班匯報(bào)，同意后方可前往會(huì)診。

　　3.會(huì)診醫(yī)生必須以病人為中心，安全醫(yī)療為核心，認(rèn)真完成會(huì)診任務(wù)，原則上不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行手術(shù)及各種風(fēng)險(xiǎn)較大的侵入性診治操作(手術(shù)臺(tái)上的急診會(huì)診除外)。

　　4.麻醉科、手術(shù)室及醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員原則上不得外出進(jìn)行會(huì)診，特殊情況須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

　　入、出院工作制度

　　1.病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具住院證，門、急診病歷，醫(yī)療證，記帳單(自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi))到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

　　2.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào)碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

　　3.病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并及時(shí)通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

　　4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。

　　5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)和簽字。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

　　轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

　　1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，住院患者由科內(nèi)討論或由科主任(門診由主診醫(yī)師)提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病歷摘要等必要資料應(yīng)隨病員一并轉(zhuǎn)去。

　　2.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的病員(包括門診病員)需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所在科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報(bào)請(qǐng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)辦理手續(xù)。

　　3.急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。

　　4.病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院.危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)聯(lián)系急救中心護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

　　5.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知轉(zhuǎn)入科室，聯(lián)系落實(shí)床位，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需做好保障措施，派人陪送，危重患者要保障安全，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代病情及交接病歷資料，并做好登記。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄。

　　6. 急診病人因本院無法解決床位的，原則上在急診室繼續(xù)治療，病人及家屬堅(jiān)決要自動(dòng)轉(zhuǎn)院治療的，必須告知其后果，病人、家屬仍堅(jiān)持己見的，病人、家屬簽字后作為自動(dòng)離院處理。

　　知情同意告知制度

　　一、門診接診醫(yī)生詳細(xì)詢問病史、細(xì)致的體格檢查及認(rèn)真的病歷記錄;以口述的形式介紹檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng);告知病人所患疾病、嚴(yán)重程度及預(yù)后;即將采取的治療措施和可能達(dá)到的效果;用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng);治療期間需觀察、注意的問題;若患方不同意進(jìn)行必要診療行為，在門診病歷中寫明并由患方簽署意見并簽字。

　　二、急危重癥患者，由接診醫(yī)師第一時(shí)間以書面病危通知形式交待病情，內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、可能的病情變化及預(yù)后等，醫(yī)患雙方簽字。

　　三、有住院指征拒絕住院者，申明利弊，接診醫(yī)生以書面形式交待病情，于門診病歷中患方簽署意見，醫(yī)患雙方簽字。

　　四、結(jié)合病史選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查并向病人介紹檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng);由主管醫(yī)師、護(hù)士以口述形式向患者本人、家屬或監(jiān)護(hù)人交待。在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書，醫(yī)患雙方簽字。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等。

　　五、非手術(shù)病人必須在入院72小時(shí)內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師與病人或家屬談話;由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須知情談話;入院不擬手術(shù)的，須有72小時(shí)內(nèi)談話。內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、目前治療、替代治療方案、可能的病情變化，下一步措施和可能達(dá)到的效果、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，要有主管醫(yī)師和患方簽字。

　　六、病人住院期間如出現(xiàn)病情變化或改變?cè)\治方案時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與病人或家屬談話，交待病情及治療措施，簽署確認(rèn)意見并簽字。

　　七、急危重癥患者，由接診醫(yī)師第一時(shí)間以書面病危通知形式交待病情， 內(nèi)容應(yīng)包括初步診斷、可能的病情變化及預(yù)后等，醫(yī)患雙方簽字。

　　八、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者說明，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會(huì)，取得同意并簽字。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者凡涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的特殊檢查、特殊用藥或治療時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者說明，取得同意并簽字。

　　九、凡麻醉、手術(shù)中需留置的體內(nèi)材料術(shù)前由主刀醫(yī)師及主管醫(yī)師向患者或授權(quán)人交待本次操作的適應(yīng)癥及可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及防范措施，由操作醫(yī)師簽名和患方簽署意見并簽字病情后，患方簽署同意意見，醫(yī)患雙方簽字。

　　十、計(jì)劃生育手術(shù)、各種侵入性操作(包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等)，均需由責(zé)任醫(yī)生以書面形式向病人及家屬說明本次操作的適應(yīng)癥及可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及防范措施，須由操作醫(yī)師簽名和患方簽署意見并簽字。

　　十一、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話：

　　各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科、美容整形科等各科室各種住院患者手術(shù)、醫(yī)學(xué)美容、人工流產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的各種門診小手術(shù)。

　　(1)術(shù)前：當(dāng)已完成必要化驗(yàn)及檢查，并經(jīng)術(shù)前討論后，由主刀醫(yī)生和主管醫(yī)師完成與家屬術(shù)前談話，重點(diǎn)內(nèi)容為：①術(shù)前各種檢查結(jié)果;②術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備情況;③手術(shù)指征;④目前可以采取的治療方案及各自的優(yōu)劣;⑤預(yù)定實(shí)施的手術(shù)方案、時(shí)間、醫(yī)生名單;⑥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防范措施。談話后讓家屬確認(rèn)以上所講內(nèi)容是否已完全明白，是否還有異議，是否同意手術(shù)。以上三項(xiàng)讓患方確認(rèn)簽署意見并簽字，最后主刀醫(yī)生和主管醫(yī)師簽字。對(duì)某些特大手術(shù)或特殊病人，應(yīng)采用多名相關(guān)醫(yī)生與盡可能所有的直系家屬—起談話，邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加，并可結(jié)合現(xiàn)場錄音及請(qǐng)公證方式。

　　(2)術(shù)中：術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符或發(fā)現(xiàn)新的病灶、由于病情變化、病變位置與術(shù)前不一致、麻醉因素等或需改變?cè)ㄊ中g(shù)方案，或術(shù)中出現(xiàn)意外情況，均應(yīng)匯報(bào)請(qǐng)示副主任及以上醫(yī)師。完善補(bǔ)充家屬談話和簽字手續(xù)后方可繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中情況危急，可結(jié)合現(xiàn)場錄音先口頭告之家屬并征得同意，術(shù)后補(bǔ)辦簽字手續(xù)，必要時(shí)應(yīng)報(bào)告大科主任或醫(yī)務(wù)科和分管院長，作術(shù)中急會(huì)診等處理。

　　(3)術(shù)后：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由主刀或—助完成術(shù)后家屬談話及簽字，重點(diǎn)內(nèi)容為：手術(shù)經(jīng)過、病灶所見、術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及相應(yīng)對(duì)策、術(shù)后治療措施和注意事項(xiàng)。

　　十二、危重患者因特殊檢查進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行口頭或書面告知。

　　十三、輸血及血制品前，主管醫(yī)師應(yīng)以書面形式向患者本人、家屬或監(jiān)護(hù)人交待病情，簽署輸血知情同意書。

　　十四、化療前由主管醫(yī)師向患者或家屬交待藥物的毒副作用、注意事項(xiàng)及預(yù)防措施，患方簽署確認(rèn)意見，醫(yī)患雙方簽字后記錄于病程中。

　　十五、對(duì)患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診斷、治療活動(dòng)時(shí)應(yīng)有 主管醫(yī)師進(jìn)行書面形式的告知。

　　十六、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

　　十七、可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

　　十八、診斷不明等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。

　　十九、患者出院前，應(yīng)由主管醫(yī)生或主管護(hù)士告知患者出院后的起居、康復(fù)和注意事項(xiàng)。

　　二十、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診前，應(yīng)由主管醫(yī)生告知注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)，并由患方簽署意見。

　　簽署知情同意書的注意事項(xiàng)

　　1.除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。

　　2.一般情況下重大的治療或檢查方法必須有主治醫(yī)師以上人員，手術(shù)必須有手術(shù)者本人，親自與患者及其家屬談話并簽署知情同意書，特殊情況下(比如夜班、急診)可由住院醫(yī)師辦理，但是應(yīng)將談話內(nèi)容和結(jié)果及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　　3.必須將有關(guān)問題用群眾能夠聽懂的語言，詳細(xì)、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)地向患者及其家屬解釋清楚，并用科學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語記載在知情同意書或病歷中，包括診斷、治療或檢查名稱，手術(shù)、治療或檢查等過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)的程度及其后果，然后由患者和醫(yī)師簽字。

　　4.如果患者意識(shí)清楚并有法定的行為能力，一般情況下要求由患者自己親自簽字。

　　5.如果涉及到保護(hù)行醫(yī)療指定，可以先向其親屬解釋，請(qǐng)其親屬?zèng)Q定是否向患者講清楚病情及治療方法，如果患者家屬不同意告知患者，必須由患者簽署委托家屬代理簽字的“授權(quán)委托書”。

　　6.患者文盲不會(huì)寫字時(shí)，可由患者指定其親屬等人代理簽字。

　　7.患者沒有法定的行為能力時(shí)，如12歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法簽字等，必須由其法定代理人或近親屬代理簽字。

　　8.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況時(shí)，不能取得患者或者其近親屬意見的，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科(夜間及節(jié)假日向總值班)匯報(bào)，由相應(yīng)負(fù)責(zé)人簽署書面意見，并積極搶救，同時(shí)盡快通知親屬。如發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，還需向院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)衛(wèi)生主管部門匯報(bào)。

　　9. 特殊情況下可結(jié)合現(xiàn)場錄音、錄像的方式進(jìn)行告知。

　　醫(yī)患溝通制度

　　一、執(zhí)行對(duì)象

　　凡是本院職工在為患者提供的各種服務(wù)過程中都應(yīng)當(dāng)遵守本制度。

　　二、各崗位人員的醫(yī)患溝通時(shí)機(jī)、內(nèi)容及要求

　　全院所有工作人員除應(yīng)主動(dòng)、熱情、禮貌、誠懇、語氣平緩、滿意回答患者及親屬提出的問題外，不同崗位尚需與患者及親屬就以下內(nèi)容進(jìn)行滿意有效的溝通：

　　1.導(dǎo)醫(yī)：以主動(dòng)了解患者當(dāng)前需要為主要內(nèi)容并給予滿意回答。

　　2.門(急)診首診醫(yī)師：

　　1)門診首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》規(guī)定接診。在接診時(shí)對(duì)育齡婦女要了解孕史。應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、告知你對(duì)該患者疾病的初步印象，如需做一些檢查，應(yīng)告知各項(xiàng)檢查的目的、大概費(fèi)用。

　　2) 告知初步診斷印象：根據(jù)詢問病史、體格檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，得出初步診斷、初步擬定治療方案及預(yù)后分析。

　　3)告知處理意見

　?、偈杖胱≡海喝粼\斷明確者，大概住院時(shí)間和費(fèi)用，若診斷不明確者，先入院詳細(xì)檢查，明確診斷，然后制訂具體治療方案?；颊呔芙^住院時(shí)應(yīng)予記錄并盡可能簽字。

　?、?收急診科觀察或輸液室輸液：應(yīng)予記錄輸液過程中有病情變化及時(shí)報(bào)告急診科值班護(hù)士或醫(yī)生，復(fù)診切口，必要時(shí)收入住院。

　?、?門診復(fù)診：復(fù)診時(shí)間，敷藥等治療過程中，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或病情變化，及時(shí)來院復(fù)診。需要進(jìn)一步檢查或治療者應(yīng)簡述其必要性、依從性(診療活動(dòng)帶來的不便而導(dǎo)致患者依從接受的程度)以及花費(fèi)情況，并指導(dǎo)或護(hù)送患者進(jìn)入下一個(gè)診療程序。

　　④上述所有處理措施均應(yīng)征求患者意見，尊重患者的選擇，根據(jù)患者的選擇，調(diào)整處理方案，并應(yīng)告知一切可能產(chǎn)生的后果。告知起居、飲食、活動(dòng)以及接受診療中的注意事項(xiàng)等內(nèi)容，直至患者滿意離去。

　　3.住院處人員：當(dāng)患者辦理住院手續(xù)、補(bǔ)繳預(yù)交款、進(jìn)行結(jié)算、查詢費(fèi)用等情況時(shí)，住院處工作人員應(yīng)當(dāng)向患者介紹我院的物價(jià)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，并說明費(fèi)用發(fā)生的原因和記帳流程，消除患方誤會(huì)。如有爭議，住院處工作人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)與費(fèi)用發(fā)生源工作人員聯(lián)系，由費(fèi)用源頭給予溝通解釋。如系住院處記帳錄入錯(cuò)誤，應(yīng)主動(dòng)賠禮道歉。

　　4.科室住院期間的溝通

　　(1)入院時(shí)溝通：科室工作人員無論是誰發(fā)現(xiàn)患者新來入住，均應(yīng)主動(dòng)、熱情上前招呼，并聯(lián)系值班護(hù)士予以接待。值班護(hù)士接待新入患者后，在安排病床以后及時(shí)向患者告知住院須知、注意事項(xiàng)、生活指南等內(nèi)容，并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。確定經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士后應(yīng)當(dāng)告知患方經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士姓名、稱呼，并在床頭卡上予以注明。

　　(2)病區(qū)首診醫(yī)師：病區(qū)首診醫(yī)師依照《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》接診。當(dāng)班醫(yī)師(含進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新畢業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師)發(fā)現(xiàn)新患者入住護(hù)理程序尚未結(jié)束之前應(yīng)主動(dòng)與患者打招呼，告知住院診療程序，消除著急、緊張情緒，取得患者配合，護(hù)理程序一經(jīng)結(jié)束，當(dāng)班醫(yī)師即開始診療程序。接診前先向患者介紹自己姓名，態(tài)度要熱情、誠懇。首診醫(yī)生在完成病史采集及體格檢查后應(yīng)根據(jù)門診資料、病史采集和體檢結(jié)果，告知初步診斷印象，為明確診斷或鑒別診斷，應(yīng)告知初步需要的檢查項(xiàng)目和大概費(fèi)用。根據(jù)以上資料，初步擬定治療方案，用藥目的和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及相應(yīng)處理措施。盡可能告知該患者疾病的所有治療方案及優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者選擇。給出初步預(yù)后分析，遇病重或疑難病例，提前告知相關(guān)的轉(zhuǎn)歸。同時(shí)應(yīng)告知飲食、休息、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

　　(3)急診入院患者應(yīng)在護(hù)士辦理住院的同時(shí)即應(yīng)開始進(jìn)行診療搶救等活動(dòng)，并及時(shí)告知相關(guān)內(nèi)容(診斷、危險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)、最佳診療措施)以及書寫危重告知書。危重告知書應(yīng)由其近親屬或委托代理人簽字并同意擬定的診療方案。

　　(4)由于風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等原因患方不同意最佳診療方案時(shí)應(yīng)擬定次選方案，并就患方不同意選擇最佳方案而選擇次選方案由患方簽字認(rèn)可。

　　(5) 經(jīng)管醫(yī)生醫(yī)患溝通要求

　　1)非手術(shù)科室

　?、?初步入院診斷：根據(jù)現(xiàn)有資料，得出初步入院診斷。

　　② 補(bǔ)充相關(guān)檢查：為明確診斷或鑒別診斷，需要再補(bǔ)充的檢查、大概反應(yīng)，同時(shí)反饋相關(guān)的檢查經(jīng)管。

　?、?評(píng)估：根據(jù)需要資料，對(duì)病情做出科學(xué)評(píng)估(包括病情程度及預(yù)后轉(zhuǎn)情況)，及時(shí)告知病人和(或)家屬。

　?、?治療方案：擬定合理的治療方案，用藥目的和藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施、門診復(fù)診情況等。

　　2)手術(shù)科室

　?、偈中g(shù)科室的相關(guān)內(nèi)容告知。

　?、诔Ｒ?guī)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后告知。

　?、坌g(shù)前告知術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及處理措施，尤其是術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施和出現(xiàn)意外的補(bǔ)救措施。術(shù)中著重告知術(shù)中新發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式的改變，臨時(shí)需切除的臟器。

　　3)值班醫(yī)生每遇病情變化時(shí)，及時(shí)告知診察結(jié)果、相關(guān)處理及轉(zhuǎn)歸。

　　4)各種侵入性操作醫(yī)患溝通

　?、俨僮髂康?。

　?、诓僮髑暗南嚓P(guān)檢查及費(fèi)用。

　?、鄄僮鞯拇蟾刨M(fèi)用。

　　④可能的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及相應(yīng)處理措施。

　?、菹嚓P(guān)的結(jié)果反饋。

　　(6)入院三天內(nèi)的溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院三天內(nèi)必須進(jìn)行正是溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患方介紹疾病診療情況、主要診療措施、取得的預(yù)期效果以及下一步治療方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方對(duì)診療的意見體驗(yàn)等進(jìn)行廣泛溝通，密切醫(yī)患關(guān)系。

　　(7)住院期間的溝通：包括病情變化、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前后、變更診療方案、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、急危重隨疾病轉(zhuǎn)歸的及時(shí)溝通、術(shù)前、術(shù)中改變手術(shù)方式、麻醉前、輸血前以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目等時(shí)機(jī)的溝通。以上情況溝通要及時(shí)，消除患方不良情緒對(duì)診療造成不利影響。

　　(8)出院時(shí)：醫(yī)護(hù)人員除正常出具出院證、出院記錄外，應(yīng)向患方明確說明患者在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院注意事項(xiàng)，隨診及隨訪時(shí)間。需要時(shí)應(yīng)為患者出具診斷證明以及病歷復(fù)印件。診斷證明蓋章和復(fù)印病歷應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)辦理。

　　5.醫(yī)技科室及其他協(xié)助診療科室的溝通：包括放射影像科、超聲影像科、內(nèi)窺鏡室、檢驗(yàn)科、病理科手術(shù)室、針灸理療科、其他門診?？频?。上述科室在接申請(qǐng)單后，應(yīng)準(zhǔn)確核對(duì)姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目或部位等，(按申請(qǐng)單要求檢查，明顯不符要求者，及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系)。核對(duì)后應(yīng)主動(dòng)熱情招呼患者進(jìn)入診療程序，說明注意事項(xiàng)，在本科室業(yè)務(wù)范圍內(nèi)回答患方提問，介紹診療目的。溝通口徑應(yīng)與申請(qǐng)醫(yī)師口徑一致，以免引起歧義而導(dǎo)致不良后果。絕對(duì)禁止上述科室超過專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍回答咨詢。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行了解患者病史資料的溝通。報(bào)告單發(fā)放及時(shí)準(zhǔn)確若遇報(bào)告單一時(shí)不能取到時(shí)，應(yīng)告知取單時(shí)間。遇病人問到病情時(shí)，盡可能不涉及到臨床診斷和治療意見。

　　6.藥房：藥房藥劑師調(diào)配處方時(shí)應(yīng)主動(dòng)熱情的做好窗口接待工作。處方存在問題時(shí)應(yīng)主動(dòng)找相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行修改，不可讓患者往返糾正。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)交待清楚每種藥品使用方法及注意事項(xiàng)，直到患者滿意離去。

　　7.收費(fèi)處：參照住院處執(zhí)行。

　　三、溝通注意事項(xiàng)：

　　1.溝通應(yīng)力求使用表達(dá)貼切的通俗語言，注意既不能引起歧義，也不能引起患者不科學(xué)的幻想。

　　2.溝通要注意內(nèi)容的層次性。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者及其近親屬的文化程度和要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。

　　3.對(duì)帶有共性的多發(fā)病、常見病、季節(jié)性疾病可以進(jìn)行集體溝通。

　　4.對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在科室或小組共同與家屬正式溝通;對(duì)于治療風(fēng)險(xiǎn)大、效果不理想及預(yù)后不良者，應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會(huì)診討論后由科主任為主集體與患者溝通。

　　5.對(duì)于在醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)問題的患者，應(yīng)立即將其做為重點(diǎn)對(duì)象有針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。預(yù)防性溝通應(yīng)記入病程記錄，必要時(shí)由患方簽字。

　　6.經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通困難或障礙者應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員(盡可能由上級(jí)醫(yī)師)溝通。

　　7.診斷不明或病情惡化時(shí)科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先進(jìn)行討論，統(tǒng)一協(xié)調(diào)后，再行溝通，避免患方不信任或產(chǎn)生疑慮。

　　8.溝通時(shí)可以借助于實(shí)物、圖譜、標(biāo)本、模型等對(duì)照講解，增加患方感性認(rèn)識(shí)，便于患方對(duì)診療過程的理解和支持。

　　四、溝通技巧：

　　與患方溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方、耐心傾聽對(duì)方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則進(jìn)行。同時(shí)應(yīng)掌握以下技巧：

　　1.一個(gè)技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。

　　2.兩個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握醫(yī)療費(fèi)用給患方造成的心理壓力。

　　3.三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的受教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受;留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值;留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

　　4.四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語調(diào)、語句;避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方觀點(diǎn);避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。

　　五、溝通記錄：

　　醫(yī)護(hù)人員的每次溝通都應(yīng)在病歷的病程記錄或護(hù)理記錄中有詳細(xì)記載。記錄的內(nèi)容有：時(shí)間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)護(hù)人員以及患者、親屬姓名、實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果等。重要的溝通記錄應(yīng)當(dāng)由患方簽署意見和簽名。

　　六、其它溝通形式

　　每個(gè)科室設(shè)立醫(yī)患溝通本，做到即時(shí)溝通;科室每月一次組織工休座談會(huì);醫(yī)院每半年召開醫(yī)患溝通會(huì)和每季度一次行風(fēng)監(jiān)督員會(huì)議;每月一次門診住院病人滿意度調(diào)查;設(shè)立院長信箱等形式;發(fā)放就醫(yī)指南、住院指南及其它告知書，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開制度。

　　七、評(píng)價(jià)：

　　1.醫(yī)患溝通納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。

　　2.因沒有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或溝通不當(dāng)引發(fā)投訴或糾紛者，嚴(yán)格按照《臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例》執(zhí)行。

　　八、本規(guī)定自2012年12月1日起開始執(zhí)行。

　　值班交接班制度

　　醫(yī)生值班與交接班時(shí)：

　　1.各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小、床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

　　2.值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

　　3.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做交接工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

　　4.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理;對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

　　5.值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

　　6.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

　　7.值班醫(yī)師—般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

　　8.每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

　　9.早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士詳細(xì)閱讀交班薄，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

　　三級(jí)查房制度

　　1.住院醫(yī)師(士)查房，每日至少查房二次，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視—般病人，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)性醫(yī)囑并開特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病人的飲食情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。對(duì)危重病人，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人。休息日上午必須至科室查房。

　　2.主治醫(yī)師查房(二級(jí)查房)，每日一次，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取下級(jí)醫(yī)護(hù)人反映，傾聽病人的陳述，檢查病歷并對(duì)治療方案及病歷書寫進(jìn)行指導(dǎo);了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院問題。

　　3.主任(副)主任醫(yī)師、科正副主任查房(三級(jí)查房)每周1—2次，要求解決疑難病例，審查新入院病人、重危病人的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。如二次三級(jí)查房不能明確診斷或治療效果不佳(惡性腫瘤病人除外)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)科舉行疑難、危重病人討論，如科討論不能解決問題，必須向醫(yī)務(wù)科提請(qǐng)進(jìn)行全院性討論。

　　查對(duì)制度

　　一、醫(yī)囑查對(duì)制度

　　1.處理醫(yī)囑應(yīng)做到第二人查對(duì)。處理醫(yī)囑者、查對(duì)者，均須簽全名。

　　2.臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行。

　　3.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述—遍，經(jīng)核實(shí)無誤，方可執(zhí)行。用過的安瓿，必須經(jīng)另一人核對(duì)后方可棄去。

　　4.整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)。

　　二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度：

　　1.服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。即三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)“對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法”。

　　2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求，或標(biāo)簽不清者，不得使用。

　　3.排藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

　　4.易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。(若需作皮試的藥物，皮試陰性者方可使用)。配化藥物時(shí)應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。使用毒、麻藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。

　　5.發(fā)藥或注射時(shí)病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

　　三、輸血查對(duì)制度：

　　1.查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無裂痕。

　　2.查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽的供血者的姓名、血型、血號(hào)及血量是否相符。

　　3.查對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型及用血量。

　　4.與受血者的交叉配血有無凝集，交叉配血報(bào)告必須兩人核對(duì)無誤后(兩人簽全名)方可執(zhí)行。

　　5.輸血完畢，應(yīng)保留血袋12小時(shí)，以便必要時(shí)檢驗(yàn)。

　　6.血庫提出后，應(yīng)盡早輸入，不超過2小時(shí)。

　　四、手術(shù)病人查對(duì)制度：

　　1.巡回護(hù)士應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位 (左或右)。術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

　　2.已備血病人，查配血報(bào)告。

　　3.查無菌包無菌標(biāo)志，以及手術(shù)器械及材料是否齊全。

　　4.凡體腔或深部組織手術(shù)，術(shù)前及關(guān)腔前后必須二人核對(duì)鹽水巾、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否相符，并記錄簽名，記錄單存入病歷。

　　5.手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士妥善保管，手術(shù)結(jié)束后交手術(shù)者核對(duì)。送病理科應(yīng)雙簽名。

　　五、供應(yīng)室查對(duì)制度：

　　1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度，并雙簽名。

　　2.發(fā)器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、消毒日期及滅菌3M膠帶標(biāo)志。

　　3.收回器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

　　醫(yī)療技術(shù)管理制度

　　一、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度

　　為了確保手術(shù)安全,提高手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理,明確醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作的權(quán)限,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

　　1、手術(shù)分

　　主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：

　　(一) Ⅳ類手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險(xiǎn)的各種手術(shù)。

　　(二) Ⅲ類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險(xiǎn)的各種重大手術(shù)。

　　(三) Ⅱ類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大低風(fēng)險(xiǎn)的各種中等手術(shù)。

　　(四) Ⅰ類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

　　注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

　　2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

　　根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

　　(一)住院醫(yī)師

　　1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

　　2.高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。

　　(二)主治醫(yī)師

　　(三)副主任醫(yī)師

　　(四)主任醫(yī)師

　　3.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

　　(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握Ⅰ類手術(shù)。

　　(二)高年資住院醫(yī)師：在填寫手術(shù)資格申請(qǐng)表后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、醫(yī)務(wù)科共同確認(rèn)同意后，方可擔(dān)任Ⅰ類手術(shù)的主刀，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅱ類手術(shù)。

　　(三)主治醫(yī)師：在填寫手術(shù)資格申請(qǐng)表后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、醫(yī)務(wù)科共同確認(rèn)同意后，方可擔(dān)任Ⅱ類手術(shù)的主刀，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅲ類手術(shù)。

　　(四) 副主任醫(yī)師：在填寫手術(shù)資格申請(qǐng)表后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、醫(yī)務(wù)科共同確認(rèn)同意后，方可擔(dān)任Ⅲ類手術(shù)的主刀，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅳ類手術(shù)。

　　(五)主任醫(yī)師(科主任)：在填寫手術(shù)資格申請(qǐng)表后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、醫(yī)務(wù)科共同確認(rèn)同意后，方可擔(dān)任Ⅳ類手術(shù)的主刀，側(cè)重完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

　　4、手術(shù)審批權(quán)限。

　　手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

　　(一)正常手術(shù)

　　1) Ⅳ類手術(shù)：由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科長審批，術(shù)前須經(jīng)科內(nèi)討論同意，填寫重大手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科長審批。

　　2) Ⅲ類手術(shù)：由科主任審批，術(shù)前須有副主任醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師查房意見，報(bào)科主任審批。

　　3) Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)：由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批，術(shù)前須有主治醫(yī)師查房意見。

　　4) 開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生局批復(fù)。#p#副標(biāo)題#e#

　　(二)特殊手術(shù)

　　凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：

　　1.被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

　　2.被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如省部級(jí)以上的高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

　　3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>

　　4.可能引起司法糾紛的。

　　5.同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。

　　6.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

　　7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　8.大器官移植。

　　以上手術(shù)須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

　　此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

　　二、非手術(shù)醫(yī)療技術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和分級(jí)管理制度

　　為了確保各種侵入性及有創(chuàng)操作安全,提高各種侵入性及有創(chuàng)操作質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)師的各種侵入性及有創(chuàng)操作管理,明確醫(yī)師進(jìn)行各種侵入性及有創(chuàng)操作操作的權(quán)限,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范，在本院已開展的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目中，側(cè)腦室穿刺術(shù)，腎穿刺術(shù)，消化道支架置入術(shù)，內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃、空腸造瘺術(shù)，逆行胰膽管造影(ERCP)及乳頭切開取石術(shù)，胰膽管支架置入術(shù)，內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)，心包穿刺術(shù)，臨時(shí)起搏器，支氣管鏡檢查，肺穿刺術(shù)，介入類各種檢查和治療項(xiàng)目等醫(yī)療技術(shù)。需經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的主治醫(yī)師以上人員，在填寫各種侵入性及有創(chuàng)操作資格申請(qǐng)表后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)科共同確認(rèn)同意后，方可進(jìn)行以上醫(yī)療技術(shù)的操作。所有醫(yī)療技術(shù)的操作均應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。除以上有要求的外其他一類醫(yī)療技術(shù)操作醫(yī)師資質(zhì)(但必須是本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師)不作特殊要求。新技術(shù)原則上需由副主任醫(yī)師、科主任及經(jīng)過上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)的主治醫(yī)師以上人員經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)科共同確認(rèn)同意后，方可進(jìn)行以上醫(yī)療技術(shù)的操作。各種設(shè)備尤其是大型設(shè)備及其他操作按規(guī)定需取得上崗證，操作證及合格證等證件的必須取得各種相應(yīng)的證件后方可進(jìn)行。對(duì)于二、三類醫(yī)療技術(shù)，必須按國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及中管局的規(guī)定進(jìn)行。

　　醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

　　二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法中規(guī)定的二、三類醫(yī)療技術(shù)先經(jīng)本院討論決定后再由醫(yī)務(wù)科向省廳及衛(wèi)生部提出申請(qǐng)。

　　三、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

　　1.探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

　　2.限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

　　3.一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

　　4.醫(yī)院開展以人體為對(duì)象的臨床研究、調(diào)查、試驗(yàn)，在符合國家法律法規(guī)的前提下，也必須按新技術(shù)準(zhǔn)入執(zhí)行。

　　四、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律、法規(guī)、部門規(guī)章等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

　　五、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科牽頭成立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)(由醫(yī)院主要專家組成)，全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議;提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn);負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告;對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。

　　六、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。

　　1.科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，且是《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中規(guī)定的二、三類醫(yī)療技術(shù)外的由醫(yī)務(wù)科組織審核和醫(yī)院技術(shù)管理委員會(huì)集體評(píng)估;新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，或是《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中規(guī)定的二、三類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)務(wù)科組織審核和醫(yī)院技術(shù)管理委員會(huì)集體評(píng)估后向市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳、國家衛(wèi)生部申報(bào)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)。

　　2.申請(qǐng)開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：

　　(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件;

　　(2)擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況;

　　(3)擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程;

　　(4)擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告;

　　(5)衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。

　　3、探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估和申報(bào)：

　　(1)受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行形式審查;

　　(2)首先由醫(yī)務(wù)科依托科室醫(yī)療技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估;

　　(3)各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告;(4)由醫(yī)務(wù)科向市衛(wèi)生局、省中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生廳申報(bào)，由市衛(wèi)生局、省中管局、衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)。

　　七、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé)：

　　1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。

　　2.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目并按以上程序進(jìn)行。

　　3.醫(yī)務(wù)科組織科室醫(yī)療技術(shù)管理小組和醫(yī)院相關(guān)職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。

　　4.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。

　　八、各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)處，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫相關(guān)申請(qǐng)材料。科室醫(yī)療技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。

　　九、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

　　十、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

　　1.醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。

　　2.醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

　　十一、違反本制度規(guī)定，未經(jīng)負(fù)責(zé)人管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)制度，停止該項(xiàng)目開展，并提請(qǐng)技術(shù)管理委員會(huì)討論相關(guān)開展及處罰事項(xiàng)，情節(jié)嚴(yán)重的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　十二、違反本法規(guī)的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　十三、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

　　十四、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

　　醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度

　　醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是非常有利的，也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套政策對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢。根據(jù)在衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)提出的患者安全目標(biāo)的具體要求，結(jié)合衛(wèi)生部醫(yī)療工作相關(guān)文件精神，特制定本報(bào)告制度。

　　一、目的：

　　1.通過報(bào)告不良事件，可有效避免缺陷。

　　2.醫(yī)療安全不良事件的全面報(bào)告有利于醫(yī)療管理部門對(duì)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認(rèn)識(shí)，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

　　二、原則：

　　建立不良事件報(bào)告制度堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。

　　1.行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。

　　2.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與(或退出)的權(quán)利，提供信息報(bào)告人(部門)的自愿行為，保證信息的可靠性。

　　3.保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。

　　4.非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比，獎(jiǎng)罰。

　　5.公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。通過申請(qǐng)向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。

　　三、性質(zhì)：

　　1.是對(duì)國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。

　　2.是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)。

　　3.是收集強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報(bào)告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。

　　4.是對(duì)《醫(yī)師定期考核辦法》的獎(jiǎng)懲補(bǔ)充。

　　四、處理程序：

　　當(dāng)發(fā)生不良事件后，報(bào)告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》、或發(fā)送電子郵件、或電話報(bào)告給相關(guān)職能部門，報(bào)告事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24~48h報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)告相關(guān)上級(jí)部門，職能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。針對(duì)科室報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對(duì)策，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

　　五、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：

　　每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)通過。

　　1.定期對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子， 給予表揚(yáng)。

　　2.對(duì)提供不良報(bào)告較多的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　3.對(duì)個(gè)人報(bào)告者保密的前提下給予獎(jiǎng)勵(lì)，并給予不具名的公開表彰，在評(píng)優(yōu)晉升時(shí)給予優(yōu)先。

　　4.定期對(duì)及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　臨床危急值報(bào)告管理制度

　　1.“危急值”是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

　　2.建立危急檢查項(xiàng)目表與制定危急界限值，檢查科室醫(yī)技人員應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些檢查項(xiàng)目，以適合于我院病人群體的需要，尤其關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。

　　3.建立檢查、放射、超聲、心電圖、病理等人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值的程序，對(duì)于某些可能嚴(yán)重影響患者健康甚至導(dǎo)致患者死亡的異常檢查結(jié)果(臨床危急值)，須立即由檢查科室電話通知相應(yīng)科室醫(yī)師，并在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄(記錄檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間(min)、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目)，同時(shí)為臨床診斷提供預(yù)警提示。

　　4.臨床醫(yī)生接到危急值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地登記患者信息、檢查結(jié)果和報(bào)告者姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤并識(shí)別，若與臨床癥狀不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的留取情況，如有需要，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果，采取相應(yīng)措施，并登記在記錄本上。臨床護(hù)士接到危急值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)登記同時(shí)通知醫(yī)生。

　　5.在各項(xiàng)檢查操作手冊(cè)中包括危急界值檢查的操作規(guī)程，并對(duì)所有和危急界值檢查有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

　　6.醫(yī)務(wù)科定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

　　7.臨床檢查的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，納入目標(biāo)責(zé)任制考核。(具體危急值見醫(yī)務(wù)科相關(guān)規(guī)定)。

　　手術(shù)管理制度

　　一、 凡需施行手術(shù)的病人，術(shù)前需要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。對(duì)明確診斷的擇期I—Ⅲ類手術(shù)，如無禁忌癥及特殊要求，應(yīng)在入院96小時(shí)內(nèi)施行手術(shù)。

　　二、 術(shù)前必需的、短時(shí)期有變化可能的檢查，距手術(shù)日期不得超過2周，否則應(yīng)重新檢查。

　　三、 手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)前必須親自診視病人，檢查手術(shù)準(zhǔn)備情況。

　　四 、各類手術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度。I-Ⅱ類手術(shù)由主治以上醫(yī)師提出，科主任或副主任醫(yī)師醫(yī)師批準(zhǔn);Ⅲ-Ⅳ類手術(shù)、新開展手術(shù)、有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)、修改重要常規(guī)的手術(shù)以及老人小孩疑難病例、有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，必須由科主任組織全科人員共同討論(手術(shù)者、經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長必須參加，必要時(shí)相關(guān)醫(yī)技科室人員參加)，重點(diǎn)討論診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方案、手術(shù)參加人員，最后擬定手術(shù)方案，提出術(shù)中注意事項(xiàng)和應(yīng)急處理方案、術(shù)后注意觀察事項(xiàng)，并在病歷及病例討論登記本上作好詳細(xì)記錄。

　　五、 手術(shù)前應(yīng)由手術(shù)主刀醫(yī)師向病人或家屬詳細(xì)說明疾病的性質(zhì)、診斷、手術(shù)日期、手術(shù)方案及手術(shù)中和手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥。手術(shù)的預(yù)后以及可能的替代療法，必須用通俗的語言，務(wù)必使病人及家屬完全理解。主刀醫(yī)師與患者(或授權(quán)委托人)談話內(nèi)容詳細(xì)記錄在手術(shù)(知情同意書)申請(qǐng)單上，讓患者(或授權(quán)委托人)仔細(xì)閱讀后，簽署姓名、日期與病人關(guān)系等。急診手術(shù)如無家屬、單位領(lǐng)導(dǎo)，可由醫(yī)務(wù)科、分管院長或總值班簽字。

　　六、 麻醉科施術(shù)者應(yīng)在術(shù)前檢視病人，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，將麻醉方法、風(fēng)險(xiǎn)及可能的變更方案向病人及家屬交代清楚，并簽署同意書。對(duì)未作好充分準(zhǔn)備的病人，有權(quán)拒絕麻醉。

　　七、 擇期手術(shù)在完成術(shù)前檢查與評(píng)估后，下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑，并在術(shù)前一天上午12點(diǎn)前將手術(shù)通知單(電子通知單)送達(dá)手術(shù)室。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師術(shù)前共同進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通知單應(yīng)注明手術(shù)時(shí)間、病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)方式、主刀及助手(如系指導(dǎo)手術(shù)應(yīng)注明指導(dǎo)者)以及有無傳染性疾病(如乙肝、愛滋病等)或感染等。如需特殊體位或特殊器械、設(shè)備也應(yīng)注明。急診手術(shù)應(yīng)在30分鐘前通知手術(shù)室，麻醉科及手術(shù)室必須在30分鐘內(nèi)作好手術(shù)準(zhǔn)備，接收病人。特殊情況，手術(shù)室可先接收病人，手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察，搶救病人，以盡可能縮短等待時(shí)間。

　　八、 手術(shù)安排應(yīng)優(yōu)先保證急診手術(shù)。手術(shù)病人由病房護(hù)士或急診護(hù)士護(hù)送，手術(shù)室負(fù)責(zé)接收。手術(shù)室護(hù)士接收前，應(yīng)做好交接，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況。對(duì)未做好術(shù)前準(zhǔn)備者，應(yīng)協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)確實(shí)無法在手術(shù)室補(bǔ)充完成術(shù)前準(zhǔn)備者，可拒絕接收。手術(shù)前，手術(shù)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病員姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式等，然后再施行手術(shù)。

　　九、 手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)制度執(zhí)行。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)進(jìn)行任何手術(shù)，包括門診小手術(shù)及急診清創(chuàng)手術(shù)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)權(quán)限必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。主刀醫(yī)師為手術(shù)小組負(fù)責(zé)人，在手術(shù)過程中對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，助手、麻醉師、護(hù)士應(yīng)按主刀醫(yī)師要求，協(xié)助手術(shù)，并聽從主刀醫(yī)師的指揮，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時(shí)，應(yīng)提醒術(shù)者注意，但不能隨意評(píng)論，以免增加病人心理負(fù)擔(dān)或造成不必要的醫(yī)療糾紛。當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師任手術(shù)者，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。

　　十、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符或需改變?cè)ㄊ中g(shù)方案，或者術(shù)中出現(xiàn)意外情況和需修改重要常規(guī)手術(shù)方案，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任或醫(yī)務(wù)科、分管院長匯報(bào)，作術(shù)中急會(huì)診，并完善補(bǔ)充家屬談話和簽字手續(xù)。

　　十一、 術(shù)后病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成，應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)方案、術(shù)中情況、術(shù)后診斷、術(shù)后情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。手術(shù)記錄應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)具體、詳細(xì)記錄切口、探查情況及手術(shù)過程。手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫，由第一助手書寫的手術(shù)記錄必須經(jīng)手術(shù)者簽名認(rèn)可。上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的手術(shù)記錄，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名認(rèn)可 。( 邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)者，由本院第一助手書寫，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師必須簽字。)

　　十二、 手術(shù)醫(yī)師及經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師及下級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)情況要及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師或科主任匯報(bào)，對(duì)并發(fā)癥的解釋應(yīng)征得手術(shù)醫(yī)師或科主任的同意，不得自以為是，獨(dú)斷行事。麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，處理相關(guān)問題。

　　十三、 手術(shù)病人應(yīng)重視圍手術(shù)期用藥。術(shù)后要嚴(yán)格控制抗生素的應(yīng)用，尤其是抗生素的長期應(yīng)用及二聯(lián)、三聯(lián)應(yīng)用。

　　術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)記、手術(shù)安全核查制度

　　1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)部位用黑色記號(hào)筆劃一直線。眼科、耳鼻喉科手術(shù)在術(shù)側(cè)粘貼彩色貼紙，標(biāo)記時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

　　2.術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

　　3.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

　　4.本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

　　5.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

　　6.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

　　7.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

　　(一)麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　　(二)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

　　(三)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

　　(四)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　　8.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　9.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

　　10.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

　　11.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

　　12.醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

　　非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，制定我院非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度。

　　一、 非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間或同一疾病，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。原因分為：1醫(yī)源性因素：手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥，必須實(shí)行再次手術(shù)。2非醫(yī)源性因素：由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，而需要進(jìn)行再次手術(shù)。

　　二、 手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)管理制度，手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前應(yīng)做好手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。

　　三、 患者因各種原因需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，再次手術(shù)后科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析。

　　四、 及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。

　　五、 科室必須填寫非計(jì)劃再次手術(shù)登記表送醫(yī)務(wù)科存檔。

　　六、 醫(yī)務(wù)科每季度將非計(jì)劃手術(shù)情況上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全委員會(huì)進(jìn)行討論，每年年底對(duì)該年度出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析匯總，分析結(jié)果將列為對(duì)科室考核的考核指標(biāo)之一，并將此指標(biāo)作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

　　抗生素使用管理制度

　　一、一般使用原則

　　1.病毒疾病和非感染性疾病者不使用抗生素。

　　2.發(fā)熱原因不明者，必須在初步診斷及細(xì)菌培養(yǎng)完成后再使用抗生素，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用。

　　3.盡量避免皮膚粘膜等局部使用抗生素。

　　4.能用窄譜抗生素控制的感染盡量不用廣譜抗生素和抑制厭氧菌的抗生素，以減少耐藥菌和二重感染的發(fā)生。

　　5.選用抗生素時(shí)注意藥物在組織中的濃度及過敏反應(yīng)，盡量選用—線抗生素，必要時(shí)用二線藥、三線藥物最好在副主任醫(yī)師指導(dǎo)下使用并在病程錄上注明，治療中抗生素的使用及更改前盡量完成有樣必采，并在病程記錄上要有詳細(xì)記載。

　　6.注意抗菌藥物的使用療程。

　　(1)一般急性感染：體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后續(xù)用2-3天。

　　(2)體質(zhì)好、急性感染病程不易遷延者(如急性腸炎)：病情基本控制后1-3天即可停藥。

　　(3)敗血癥：病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7-10天后再停藥，嚴(yán)重感染(如心內(nèi)膜炎、急性骨髓炎)，療程可達(dá)4-8周。

　　(4)急性感染，應(yīng)用抗菌藥物后臨床療效不顯著，在48-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮用其他抗菌藥物。

　　7.聯(lián)合用藥原則：

　　(1)可單—用抗生素時(shí)，不要聯(lián)合用藥。

　　(2)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：診斷不明的感染;單—藥物不能控制的嚴(yán)重、混合或難治性感染;免疫功能不全者需要長期用藥的感染;為避免藥物的毒副作用或細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生可采用聯(lián)合用藥。

　　(3)聯(lián)合用藥，以二聯(lián)為宜，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房決定。

　　(4)聯(lián)合用藥應(yīng)以能達(dá)到協(xié)同或相加作用，減少藥量，降低毒性，防止和延 緩耐藥的菌株產(chǎn)生。

　　二、預(yù)防用藥：

　　1.禁止盲目地以廣譜抗菌素作為預(yù)防感染的手段。

　　2.符合圍手術(shù)期抗菌素使用適應(yīng)癥的病人，使用率達(dá)100%。

　　3.用藥時(shí)限的規(guī)定：強(qiáng)調(diào)在麻醉誘導(dǎo)期靜脈推注一次劑量，如手術(shù)超過4小時(shí)，在術(shù)中再追加一次，術(shù)后使用一般不超過48小時(shí)。

　　4.適應(yīng)癥：預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)癥是：(1)患者有感染高危因素，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下等;(2)清潔大手術(shù)、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、門靜脈高壓癥的門體靜脈分流術(shù)、含脾切除的門奇靜脈斷流術(shù)、巨脾切除術(shù); (3)使用人工材料的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工心臟瓣膜置換術(shù)和人工血管移植術(shù)等; (4)手術(shù)中污染不可避免的胃腸道、呼吸道、女性生殖道的中、大型手術(shù);(5)術(shù)前已發(fā)生污染的手術(shù)，如消化道創(chuàng)傷及其他部位的開放性創(chuàng)傷。

　　5.抗菌素選擇的規(guī)定：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)原則上選用抗菌素分級(jí)管理中的一、二線藥物，若只用一次的可選用三線藥物。Ⅳ類手術(shù)除一、二線藥物外，也可選用三線藥物。術(shù)前有藥敏依據(jù)者按藥敏結(jié)果選擇。

　　中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

　　一 基本要求

　　第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　　第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　　第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

　　進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。

　　中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則

　　第十一條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

　　因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

　　第十二條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁[門(急)診手冊(cè)封面]、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　第十三條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　第十四條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　第十五條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　三 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

　　第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

　　第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

　　(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

　　(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

　　1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

　　2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

　　3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

　　4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

　　5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

　　與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

　　(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

　　(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

　　1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

　　2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

　　(六)中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。

　　(七)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

　　(八)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

　　(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

　　(十)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

　　(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

　　第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

　　第二十一條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

　　第二十二條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

　　第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

　　中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　病程記錄的要求及內(nèi)容：

　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

　　1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

　　2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

　　3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。

　　(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。

　　(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

　　主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

　　主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

　　科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。

　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

　　(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

　　(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

　　(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

　　交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

　　(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

　　(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

　　(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

　　(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

　　(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

　　(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

　　(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

　　(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

　　(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

　　(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

　　(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。

　　(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

　　(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

　　第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

　　第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　第二十八條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

　　長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

　　醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

　　一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

　　第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

　　四 打印病歷內(nèi)容及要求

　　第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

　　第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

　　第三十四條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　五 其他

　　第三十五條 中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào))的規(guī)定書寫。

　　第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十七條 中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。

　　第三十八條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

　　第三十九條 本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2002〕36號(hào))同時(shí)廢止。

　　第三節(jié) 重點(diǎn)科室、部門管理

　　手術(shù)室管理制度

　　(一)手術(shù)室一般管理制度

　　1.凡進(jìn)出手術(shù)室應(yīng)有專人管理，未經(jīng)允許不準(zhǔn)擅自進(jìn)手術(shù)室，并嚴(yán)禁高聲談笑及吸煙。

　　2.進(jìn)手術(shù)室需更換衣褲、鞋、帽、帶好口罩，不得將白大衣帶致更衣室內(nèi)。注意內(nèi)衣、頭發(fā)、鼻孔勿外露，頸部無掛件;嚴(yán)重上呼吸道感染者不宜參加手術(shù)。

　　3.手術(shù)室限止區(qū)、半限止區(qū)、非限止區(qū)應(yīng)有明顯的標(biāo)記或標(biāo)牌;手術(shù)間分為無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間。隔離手術(shù)間有醒目標(biāo)志，應(yīng)靠近手術(shù)室的入口處。三路通道布局合理(病人、工作人員、污物)。

　　4.準(zhǔn)時(shí)手術(shù)、擇期手術(shù)必須預(yù)約：術(shù)前一天上午十時(shí)前將通知單送至手術(shù)室;急診可先行電話聯(lián)系，再補(bǔ)通知單。通知單必須認(rèn)真填寫，字跡清楚，如病人有特殊情況，需注明，如：乙肝三系陽性，綠膿桿菌感染等。

　　5.手術(shù)室工作人員或手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。

　　6.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，一經(jīng)上臺(tái)手術(shù)或司械，不換人不司坐，保證手術(shù)安全有序。特殊情況需換人必須做好交接班。

　　7.手術(shù)室器械、物品、布類等，應(yīng)定期清點(diǎn)、報(bào)損、補(bǔ)足、保證手術(shù)供應(yīng)。

　　8.由手術(shù)室按各病區(qū)收住病種按排手術(shù)，并嚴(yán)格把關(guān)，特殊情況必須由大科主任同意并在手術(shù)通知單上簽字后方生效。

　　(二)手術(shù)室安全管理制度

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，接收病人時(shí)認(rèn)真執(zhí)行十二項(xiàng)查對(duì)制度：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、備皮禁食、皮試血型、肝功能、PT、APTT、用物。

　　2.對(duì)小兒、老年、神志不清的患者應(yīng)有專人看管，并約束帶保護(hù)，防止墜床。

　　3.加強(qiáng)無菌技術(shù)管理與監(jiān)測管理，防止交叉感染及降低術(shù)后感染率。各項(xiàng)監(jiān)測每月1次，有據(jù)可查。

　　4.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，如正確放置電極板、舒適的體位、手術(shù)部位的正確暴露，定時(shí)觀察受壓部位，并及時(shí)采取必要的措施。

　　5.手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，術(shù)中加物應(yīng)及時(shí)登記，保證清點(diǎn)數(shù)字正確。手術(shù)器械的清點(diǎn)單必須有兩人簽名，無洗手護(hù)士則由主刀醫(yī)生簽字，術(shù)后存入病歷，作為備查依據(jù)。術(shù)中發(fā)生意外及時(shí)匯報(bào)處理。

　　6.一經(jīng)手術(shù)原則上不交接班，特殊情況下，必須清點(diǎn)器械、敷料、縫針等數(shù)字正確后，方可交接班。

　　7.備足急診手術(shù)器械及搶救物品，專人管理并定期檢查搶救物品的完好率達(dá)100%，增加急診、搶救手術(shù)的安全性。

　　8.術(shù)中執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)誦一遍，經(jīng)核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，用過的安瓿待術(shù)畢方可棄去。

　　9.妥善保管手術(shù)標(biāo)本，專人核對(duì)后定人定時(shí)送檢，并再由病理科核對(duì)后簽收。

　　10.術(shù)中急診輸血及時(shí)通知血庫，輸血時(shí)需二人檢查核對(duì)、簽字后方可輸入。

　　11.特類手術(shù)、開胸危重病人硬、腰麻者，術(shù)畢護(hù)送至復(fù)蘇室或病房，做好交接班工作。危重病人、特殊病人交接后必須簽字。

　　12.嚴(yán)禁在手術(shù)間內(nèi)使用手機(jī)，以防意外發(fā)生。

　　13.加強(qiáng)白天、夜間手術(shù)室大門的管理。建立水源、電源、吸引器、空調(diào)、冰箱、烘箱等的定期檢修制度，保證手術(shù)室各項(xiàng)工作的正常進(jìn)行。

　　(三)手術(shù)室清潔隔離消毒制度

　　1. 手術(shù)室清潔制度：

　　(1)手術(shù)室保持環(huán)境潔凈、無塵、無蠅蟲。

　　(2)每晨用濕抹布擦拭手術(shù)間內(nèi)全部物體表面，并用消毒液拖地面，每日紫外線照射2次，有據(jù)可查。

　　(3)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)地面血跡隨時(shí)清潔，手術(shù)結(jié)束后開窗通風(fēng)，用消毒液擦抹室內(nèi)物品，地面清掃后用消毒液拖地，行紫外線照射。

　　(4)洗滌室應(yīng)保持清潔，下水道通暢，洗手間洗手后及時(shí)處理，保持洗手池清潔。

　　(5)拖把分區(qū)專用，標(biāo)志明顯，分區(qū)沖洗，3次/天，拖地后用消毒液浸泡晾干備用。

　　(6)男女更衣室、值班室保持整潔無味。

　　(7)手術(shù)拖鞋每日消毒清潔晾干備用。

　　(8)每周衛(wèi)生日各手術(shù)間徹底清掃一次，并作空氣消毒。每日空氣培養(yǎng)1次，有據(jù)可查。

　　2. 消毒隔離制度：

　　(1)認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手消毒方法與步驟進(jìn)行。

　　(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，術(shù)中手套破損及時(shí)更換。

　　(3)巡回護(hù)士應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間盡量少開啟，更不能敞開。

　　(4)接臺(tái)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要重新刷手，手術(shù)后應(yīng)用高效消毒液擦拭物體表面及地面。

　　(5)因診斷不明或其他原因，在無菌手術(shù)間施行手術(shù)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格清潔和消毒。

　　(6)HbsAg陽性、結(jié)核、膿腫、性病等，手術(shù)間門口掛牌，手術(shù)結(jié)束后(包括空氣、器械、物體表面等)按消毒隔離要求嚴(yán)格處理。

　　(7)特殊感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽芽胞樣菌手術(shù)基本在病人所在房間或有菌手術(shù)間進(jìn)行。具體要求;

　?、偈中g(shù)期間巡回護(hù)士一人專在房間，需用物品由他人遞傳。

　　②盡可能用一次性物品，術(shù)后敷料應(yīng)焚燒處理。

　?、劢佑|傷口器械用高效消毒液浸泡30分鐘后再清潔，連同未用器械，連續(xù)高壓滅菌三次。

　?、苁中g(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格處理物品表面、地面、手術(shù)間空氣等，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測符合標(biāo)準(zhǔn)，方可啟用。

　　(四)手術(shù)器械物品消毒滅菌管理

　　1. 手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸氣滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

　　2.各種手術(shù)備用物品均應(yīng)保持清潔，手術(shù)用過器械物品均應(yīng)徹底清潔后，整理包裝送至滅菌。

　　3.無菌物品必須在無菌區(qū)專柜內(nèi)貯存，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、清潔無塵、無雜物。

　　4.無菌物品必須定點(diǎn)、定位，按消毒滅菌日期先后順序排列，標(biāo)記清楚。有效期為7天，霉季為5天，細(xì)菌檢測每月一次。

　　5.無菌包一經(jīng)打開或無菌鹽水開瓶后超過12小時(shí)不能使用。無菌臺(tái)準(zhǔn)備后不得超過4小時(shí)，否則重新滅菌。

　　6.無菌包不應(yīng)超過30cm×30cm×40cm，包布大小適宜，無破損，內(nèi)外包布均有消毒化學(xué)指示劑，以鑒定滅菌效果。

　　7.盡量不采用消毒液浸泡，如必須選用高效消毒液，應(yīng)保證消毒液質(zhì)量，消毒液濃度和時(shí)間，浸泡時(shí)打開關(guān)節(jié)，每日監(jiān)測其濃度，每周更換消毒容器及溶液，標(biāo)記清楚，細(xì)菌檢測每月1次，有據(jù)可查。

　　8.洗手刷、小毛巾等打開24小時(shí)須重新消毒。醫(yī)護(hù)人員手指每月作細(xì)菌檢測每月1次，有據(jù)可查。

　　9.福爾馬林熏箱每月細(xì)菌培養(yǎng)1次，有據(jù)可查。

　　(五)手術(shù)室參觀規(guī)則

　　1.院外參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

　　2.非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

　　3.參觀人員只限病室本組病人，不得隨意走動(dòng)，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度。

　　4.參觀人數(shù)每臺(tái)不超過2人，與手術(shù)醫(yī)生保持30公分的距離。

　　5.實(shí)習(xí)生必須由帶教老師帶領(lǐng)入內(nèi)。

　　6.參觀人員無權(quán)與家屬談手術(shù)有關(guān)情況。

　　7.病人家屬一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室或參觀手術(shù)。

　　第二章 門診管理

　　門診工作制度

　　1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。

　　2.各科室參加門診的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診辦公室的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

　　3.門診部的醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技、收費(fèi)等各類人員由各科室派出并相對(duì)固定。各科室應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)、服務(wù)態(tài)度好、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員出診，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的科室必須安排好人力，以保證門診工作的醫(yī)療質(zhì)量。

　　4.對(duì)疑難病癥不能確診和兩次復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診?？浦魅?、主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例，對(duì)某些慢性疾病和專科疾病，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。

　　5.門診醫(yī)師應(yīng)遵照療效好、經(jīng)濟(jì)便宜的治療原則，做到合理檢查、準(zhǔn)確診斷、合理用藥，盡可能減輕病人的負(fù)擔(dān)。

　　6.門診各科室與住院部和病區(qū)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用情況和病人情況及時(shí)調(diào)整，確保病人及時(shí)入院治療。

　　7.門診檢驗(yàn)，影像等各項(xiàng)檢查，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)報(bào)告結(jié)果。

　　8.門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件控制范圍，對(duì)病情不適宜于在門診處置的病人要收治入院。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室，治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)要親自操作。

　　9.門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，禮貌、耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。

　　10.門診各科室應(yīng)按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)開診，并提前做好開診的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

　　11.對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，認(rèn)真書寫門診病歷、處方及各種檢查申請(qǐng)單。

　　12.加強(qiáng)檢查做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。建立傳染病診室做好疫情報(bào)告。

　　13.診療區(qū)禁止吸煙和吃零食，保持環(huán)境清潔，安靜，次序良好，加強(qiáng)候診教育，做好衛(wèi)生防病，計(jì)劃生育等知識(shí)宣傳工作。

　　14.門診大廳要提供便民服務(wù)，要便利病人選擇醫(yī)生就醫(yī)，設(shè)立病人意見箱及投訴電話，接受群眾監(jiān)督。

　　15.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。

　　門診會(huì)診制度

　　一、各科門診醫(yī)師按首診負(fù)責(zé)制要求，對(duì)于已經(jīng)掛了本科號(hào)的病人，不論預(yù)檢分診正確與否，都必須接診。

　　二、接診醫(yī)師經(jīng)向就診病人問診，認(rèn)為完全不屬于本科診療范圍的，則向患者解釋并指導(dǎo)應(yīng)去相應(yīng)的科室就診。醫(yī)師可讓病人到掛號(hào)室退換掛號(hào)。

　　三、病情復(fù)雜需請(qǐng)他科會(huì)診，主診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)填寫門診病歷，并電話聯(lián)系會(huì)診科室，交待門診護(hù)士引導(dǎo)至?xí)\門診科室。會(huì)診科室醫(yī)生接到會(huì)診病人盡快安排會(huì)診，若遇本科病人較多，可聯(lián)系科主任指派主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師接診或前往會(huì)診。普通會(huì)診原則上不超過1小時(shí)內(nèi)到位。

　　四、病情復(fù)雜涉及多科共同會(huì)診時(shí)，由主診醫(yī)師向門診辦公室提出，由門診辦公室及時(shí)組織有關(guān)科室會(huì)診。

　　五、會(huì)診醫(yī)師在進(jìn)行會(huì)診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，全面了解全部病案記錄，補(bǔ)充詢問有關(guān)病史，親自檢查病人，提出診斷及處理意見。在會(huì)診單上書寫會(huì)診并簽名，如需轉(zhuǎn)院應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人，按有關(guān)規(guī)定辦理。

　　門診醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　門診醫(yī)療質(zhì)量是門診質(zhì)量的主體，質(zhì)量的好壞直接影響著患者健康的恢復(fù)、服務(wù)滿意的程度和醫(yī)院的聲譽(yù)。明確門診醫(yī)療質(zhì)量管理工作的范圍，是落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量措施、保證門診醫(yī)療質(zhì)量的第一抓手，門診醫(yī)療質(zhì)量的范圍一般包括:診斷疾病是否及時(shí)、正確;治療是否合理、有效:診療過程中有無不當(dāng)和差錯(cuò);患者對(duì)診療的滿意程度等等。

　　1.診斷質(zhì)量 包括門診確診率、待查率、誤診率、漏診率、復(fù)診率，門診初診與復(fù)診符合率，門診診斷與出院診斷符合率，各種檢查報(bào)告陽性率等。

　　2.治療質(zhì)量 包括門診治愈率，疾病好轉(zhuǎn)率，搶救成功率，疑難病人轉(zhuǎn)診率等。

　　3.安全質(zhì)量 包括門診差錯(cuò)發(fā)生率，事故發(fā)生率，院內(nèi)感染率，無菌手術(shù)感染率等;

　　4.書寫質(zhì)量 包括門診病歷書寫合格率，處方書寫合格率，各種檢查、申請(qǐng)單書寫齊全率，疫情報(bào)告正確率，性病報(bào)告及時(shí)率等。

　　5.服務(wù)質(zhì)量 包括首診負(fù)責(zé)制，患者知情權(quán)，病人滿意度，推委病人數(shù)，病人投訴率等。

　　門診醫(yī)師出診制度

　　一、出診時(shí)間

　　周一 ~ 周日： 上午8：00~11：30 下午14：30—17：50

　　二、出診醫(yī)生要嚴(yán)格遵守出診時(shí)間，按時(shí)出診，不能遲到、早退及漏崗。

　　三、如有特殊情況(如：公出、開會(huì)等)不能出診，需提前通知門診部，并通知替代出診醫(yī)生的姓名及職稱。出診日不參加科室早會(huì)及科室院務(wù)會(huì)的傳達(dá)(另行傳達(dá))，出診日不得安排科室手術(shù)。

　　四、各科室不得安排研究生、進(jìn)修員、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)生獨(dú)立出診。

　　五、醫(yī)生在書寫門診病例時(shí)，要認(rèn)真按項(xiàng)目詳細(xì)地記錄，寫明詳細(xì)醫(yī)囑。

　　七、醫(yī)生出診時(shí)，服務(wù)態(tài)度好，耐心解答病人的問題;本著科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度，認(rèn)真為患者診治.

　　對(duì)違反“出診制度”的各級(jí)醫(yī)生按“門診醫(yī)師出診管理措施”進(jìn)行處罰。

　　預(yù)約診療制度

　　1.為了方便病人就醫(yī)，簡化就診手續(xù)，便于專家門診醫(yī)師繼續(xù)或連續(xù)觀察病情，可通過現(xiàn)場、網(wǎng)絡(luò)、電話預(yù)約的方式進(jìn)行實(shí)名制預(yù)約掛號(hào)。

　　2.凡門診專家醫(yī)師因故不能到位時(shí)應(yīng)指定專人接替或另行通知。

　　3.出院病人需隨訪觀察者由專科門診醫(yī)師或病區(qū)醫(yī)師預(yù)約門診。

　　4.病人為了合理安排時(shí)間，不論是初診還是復(fù)診都可到醫(yī)院或電話或網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系指定?？漆t(yī)師，事先確定門診時(shí)間。

　　雙向轉(zhuǎn)診制度

　　建立雙向轉(zhuǎn)診制度，目的是為基層醫(yī)院提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，有利于加強(qiáng)臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院與基層醫(yī)院醫(yī)生之間的聯(lián)系，逐步形成一個(gè)有序的雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。

　　1. 臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院職責(zé)：

　　1.1負(fù)責(zé)向基層醫(yī)院推薦醫(yī)院專家，承擔(dān)基層醫(yī)院醫(yī)療顧問。

　　1.2負(fù)責(zé)接診基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、有效的診治。

　　1.3基層醫(yī)院如遇急重癥患者，根據(jù)病情，將病人轉(zhuǎn)臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診，以保證及時(shí)、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推委病人。

　　1.4根據(jù)病情，臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)定確能轉(zhuǎn)回基層的病人，轉(zhuǎn)出者要把關(guān)，科室應(yīng)安排主治醫(yī)師以上的負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　1.5定期總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診工作中的問題和經(jīng)驗(yàn)，隨時(shí)完善基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診工作。

　　2. 基層醫(yī)院職責(zé)：

　　2.1負(fù)責(zé)向轉(zhuǎn)診病人針對(duì)性推薦專家。

　　2.2基層醫(yī)生要認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)診單。

　　2.3接診臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院的病人，并及時(shí)與臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系，建立良好的合作關(guān)系。

　　2.4有責(zé)任隨時(shí)反饋臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院專家的服務(wù)情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療水平。

　　醫(yī)療證明管理制度

　　一.每個(gè)醫(yī)生要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書。每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的、客觀的診斷依據(jù)。

　　二.診斷證明書必須由經(jīng)治醫(yī)師有診斷證明權(quán)的醫(yī)師簽字，再由醫(yī)務(wù)科審核蓋章后有效。出具診斷證明書的醫(yī)生對(duì)所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。

　　三.醫(yī)生不得開具非本?？撇∪说脑\斷證明書。

　　四.涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以法醫(yī)部門經(jīng)過組織鑒定的最后意見為最終診斷。

　　五.醫(yī)師開具的診斷證明書、休假證明，日期應(yīng)填寫就診當(dāng)日，當(dāng)日蓋章有效，非當(dāng)日開具不予蓋章(特殊情況除外)。

　　六.休假證明，急診一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特殊情況不超過1個(gè)月。

　　七.診斷證明、休假證明可對(duì)病人做出判斷或疑似診斷，只證明病人需要病休及病休時(shí)間或診斷建議，不應(yīng)提及對(duì)病人的其他處理意見。

　　八.醫(yī)生開具的診斷證明書應(yīng)與病歷病情相符，病歷應(yīng)有記載。

　　九.負(fù)責(zé)加蓋公章的部門應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)診斷證明審核、把關(guān)、登記、保存。

　　十.病人持診斷證明書蓋章時(shí)，必須出據(jù)相關(guān)單位介紹信，方給予蓋章。非門診醫(yī)師開寫的病休證明和病情診斷，不予蓋章。

　　第三章 急診管理

　　急診室工作制度

　　1. 各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診室工作，各醫(yī)院應(yīng)建立一支專門從事急診醫(yī)學(xué)的急診醫(yī)師、護(hù)士隊(duì)伍，同時(shí)，各臨床科室應(yīng)選派有一定經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師去急診室作為期半年到一年的輪轉(zhuǎn)，輪換不應(yīng)過勤.實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。急診值班醫(yī)師具備三年以上住院醫(yī)師資格，并通過醫(yī)院的急診準(zhǔn)入考試。

　　2. 努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的經(jīng)驗(yàn)，開展辨證論治，根據(jù)先中后西、能中不西的原則，積極采用行之有效的中藥新劑型，不斷提高中醫(yī)治療急重病癥的水平。

　　3.對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治.嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。接受疑難、危重病員時(shí)，應(yīng)即刻請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診.對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房.對(duì)立即需行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

　　4.急診室各類中西搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

　　5. 急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位.做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。

　　6. 急診室應(yīng)設(shè)立若干觀察病床，病員由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診室護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。要寫好急診病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。觀察時(shí)間一般不超過72小時(shí)。

　　7.遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

　　8.急診病人不受劃區(qū)分級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

　　9.實(shí)施急診特殊、疑難病例討論制度。

　　10. 開通急診綠色通道，對(duì)于生命危急需搶救而暫無經(jīng)濟(jì)支付能力者，應(yīng)先搶救后付費(fèi)。

　　急診值班制度

　　1.急診醫(yī)師受急診科主任直接領(lǐng)導(dǎo)。

　　2.參加急診工作的醫(yī)師應(yīng)具備責(zé)任心強(qiáng)，有臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師(進(jìn)修生必須來院三個(gè)月以上)能獨(dú)立處理本科常見病、多發(fā)病，并經(jīng)本科主任審查合格者。

　　3.堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守。值班期間不得參加集會(huì)、聽課;不得看電影、電視;不得會(huì)客，因急事需暫離開時(shí)，應(yīng)向值班護(hù)士告知去向和時(shí)間。

　　4.值班期間不得自行換班或請(qǐng)人代班，有特殊情況需換班或請(qǐng)人代班時(shí)，必須經(jīng)科主任或住院總醫(yī)師批準(zhǔn)，在落實(shí)好代班人后才可離開。

　　5.8小時(shí)值班制醫(yī)師夜間不得睡覺，12小時(shí)值班制醫(yī)師在處理完病人后可到指定地點(diǎn)休息。有急診病人時(shí)，必須隨叫隨到。

　　6.病房值班兼急診值班醫(yī)師，上班時(shí)必須到急診室簽到，并把值班地點(diǎn)寫在去向牌上，凡未按時(shí)到者.急診值班護(hù)士應(yīng)督促其來急診室簽到，無故不簽到或簽到后不在指定地點(diǎn)者，值班護(hù)士有權(quán)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

　　7.放射科、檢驗(yàn)科、藥劑科等醫(yī)技科室應(yīng)指派急診值班人員.認(rèn)真工作、堅(jiān)守崗位，如需其他科室配合者，應(yīng)召科室在接到急診室通知后，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，參加搶救或檢查;醫(yī)技科室在接到急診送檢單時(shí)，應(yīng)優(yōu)先予以檢查，迅速報(bào)告檢查結(jié)果。

　　急診查房制度

　　1.科(副)主任每日重點(diǎn)檢查觀察病房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

　　2.值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房兩次，對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理。

　　3.查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并提出需要解決的問題.查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上.

　　4.上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。

　　5.急診科護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。

　　6.主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好地治療與護(hù)理。

　　搶救室工作制度

　　1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。

　　2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

　　3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

　　4.每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

　　5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。

　　6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

　　7.搶救危重病員時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行搶救。

　　8.每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評(píng)論和初步總結(jié)。

　　9.搶救室醫(yī)師護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗。

　　急診觀察室制度

　　1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。

　　2.各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療.凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)填寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。

　　3.急診值班醫(yī)師早晚各查床一次，重病隨時(shí)搶救.主治醫(yī)師每日查床一次，及時(shí)修改診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

　　4.急診室值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄、反映情況。

　　5.值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

　　6.急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況應(yīng)書面記錄。

　　第四章 醫(yī)技管理

　　第一節(jié) 藥劑科管理

　　藥劑科工作制度

　　第一條 醫(yī)院藥劑科在醫(yī)院院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，依據(jù)對(duì)全院藥品的監(jiān)督管理職能和開展醫(yī)院藥學(xué)業(yè)務(wù)的總要求，制訂本制度。

　　第二條 執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理制度》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》及醫(yī)院有關(guān)藥品管理的各項(xiàng)規(guī)章制度》

　　第三條 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作范圍，做好醫(yī)院藥學(xué)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，注重醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展研究。

　　第四條 承擔(dān)醫(yī)藥學(xué)院學(xué)生教學(xué)、實(shí)習(xí)及藥學(xué)人員進(jìn)修任務(wù)。

　　第五條 積極參與學(xué)術(shù)、技術(shù)交流，注意引進(jìn)技術(shù)、新方法、新理論，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展。

　　第六條 加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，建立、健全藥品監(jiān)督和檢驗(yàn)制度，開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及上報(bào)工作。

　　第七條 積極開展藥學(xué)服務(wù)工作，做好用藥咨詢，指導(dǎo)臨床和患者合理用藥。

　　第八條 鼓勵(lì)學(xué)術(shù)技術(shù)研究，開展科研工作，注重臨床藥學(xué)(藥理)研究和實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，注重人才培養(yǎng)。

　　第九條 根據(jù)臨床需求確定合理的藥品結(jié)構(gòu)，最大限度地提高用藥經(jīng)濟(jì)性，開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

　　第十條 根據(jù)臨床需要，積極研究中、西藥的新制劑，運(yùn)用新技術(shù)、創(chuàng)制新劑型。

　　第十一條 做好醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的日常工作。

　　藥品管理若干規(guī)定

　　為了加強(qiáng)本院藥品采購、保存、使用等方面的管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，杜絕違紀(jì)行為，根據(jù)上級(jí)文件精神，參照醫(yī)院歷年來的有關(guān)規(guī)定，特制訂本規(guī)定：

　　(一)處方管理：

　　1.本院藥劑科只接受本院具有處方權(quán)醫(yī)務(wù)人員的處方，進(jìn)修人員需到藥劑科、醫(yī)教科備案后方有處方權(quán)，外單位具有處方權(quán)的人員所開處方需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可在本院藥房配藥。

　　2.處方必須符合處方規(guī)范要求，門診處方必須有處方金額，否則姓名相同的發(fā)票，藥房不得配方。

　　3.所有處方，都應(yīng)蓋有開方者的專門印章或開方者簽名方可配藥，處方開具當(dāng)日，但有效期最長不得超過3天。

　　4.門診處方每次藥量一般不超過7日，某些慢性病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由;急診處方不超過3日。

　　5.不準(zhǔn)開大處方、人情方。嚴(yán)禁開搭車藥，違者按處方金額10倍罰款。

　　6.貴重藥品、控制藥品必須按醫(yī)院規(guī)定審批。

　　7.住院病人用藥必須在醫(yī)囑上記錄，并注明病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)，醫(yī)生不得跨病區(qū)開藥。

　　8.藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯(cuò)，應(yīng)通知醫(yī)生更改后配發(fā)。藥劑科有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品，藥劑人員應(yīng)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)處理。

　　9.處方印鑒應(yīng)妥善保管，如有遺失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，否則發(fā)生后果，由醫(yī)生自負(fù)。

　　(二)藥品管理：

　　1.藥劑人員配方前必須審查處方者是否有處方權(quán)，所開處方是否符合規(guī)范和藥量規(guī)定要求，對(duì)不符合者藥劑人員有權(quán)提醒醫(yī)生改正，對(duì)不經(jīng)記帳或付款的藥方，藥劑人員必須拒絕配給。違反上述規(guī)定追究配方藥劑人員責(zé)任。

　　2.藥房藥品應(yīng)定位存放，任何人對(duì)緊俏藥品不得私自放置、截留。

　　3.自費(fèi)藥品、滋補(bǔ)藥品及貴重藥品藥劑科應(yīng)做日?qǐng)?bào)表，每天盤點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)。

　　4.除搶救病人急需的藥品外，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)藥房不得同意任何人在藥房借藥。借藥應(yīng)出具領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的借條，并由經(jīng)手人負(fù)責(zé)追討。

　　5.任何人不得到藥劑科私自調(diào)換藥品，公家調(diào)換藥品需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

　　6.非藥房人員不得進(jìn)入藥房，藥房內(nèi)禁止會(huì)客或帶小孩。

　　7.藥劑人員應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任性，嚴(yán)格遵守藥房規(guī)章制度，防止劃錯(cuò)價(jià)，配錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，迅速彌補(bǔ)糾正。

　　8.藥房處方必須按規(guī)定統(tǒng)一專人保管，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不得私自處理、不得遺失或燒毀。

　　9.藥劑科應(yīng)定期盤點(diǎn)。并將盤點(diǎn)情況及時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

　　(三)藥庫管理：

　　1.藥品入庫必須嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收制度，堅(jiān)決杜絕“四無”藥品入庫和質(zhì)量不合格藥品入庫，做好入庫藥品的各種記錄，并負(fù)責(zé)驗(yàn)收簽字，接受藥事委員會(huì)和院領(lǐng)導(dǎo)的檢查監(jiān)督。

　　2.對(duì)長期積壓藥品或質(zhì)量可疑藥品應(yīng)及時(shí)上報(bào)藥事委員會(huì)及時(shí)作出處理。

　　3.臨床驗(yàn)證藥品必須事先交醫(yī)院藥事委員批準(zhǔn)同意，并報(bào)省廳審批，驗(yàn)證藥品一律統(tǒng)一入庫，由藥劑科憑處方配發(fā)使用，驗(yàn)證費(fèi)納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，任何人任何科室不得私分、 截留，違者按貪污論處。

　　4.藥庫工作人員必須加強(qiáng)責(zé)任性，妥善保管藥品，防止失竊霉變，減少不必要的損耗和積壓。

　　(四)采購管理：

　　1.藥品采購員應(yīng)按醫(yī)院藥品采購計(jì)劃，以本院基本藥物目錄為依據(jù)，向醫(yī)院或衛(wèi)生局指定的醫(yī)藥部門進(jìn)行藥品采購，未經(jīng)藥劑科主任、藥事委員會(huì)或主管院長批準(zhǔn)，不得擅自增加采購品種或改變進(jìn)貨渠道。

　　2.藥品采購實(shí)行“計(jì)劃采購、擇優(yōu)定點(diǎn)、院長審批、庫房把關(guān)、財(cái)務(wù)結(jié)算、回扣歸公的管理原則，由藥劑科統(tǒng)一采購和配制。其它科室和任何個(gè)人不得以任何借口或名義進(jìn)行采購、供應(yīng)和配制。(同位素放射性診斷的藥品除外)。

　　3.嚴(yán)禁“四無”藥品及營養(yǎng)滋補(bǔ)品、“健”字保健品等非治療性藥物入庫，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。

　　4.藥品采購原則上必須以簽訂合同形式進(jìn)行，須經(jīng)分管院長或院長簽字，不可避免的合同性(電話購藥)購藥，應(yīng)作好詳細(xì)匯報(bào)記錄，科主任經(jīng)常檢查。

　　5.藥品采購人員必須廉潔自律，奉公守法，抵制不正之風(fēng)，不準(zhǔn)以任何形式索取或收受賄賂，對(duì)政策允許范圍內(nèi)“讓利”和各種名目的“回扣”(包括廣告費(fèi)、宣傳費(fèi)、包裝費(fèi)、促銷費(fèi)、驗(yàn)證費(fèi)等應(yīng)一律上交醫(yī)院財(cái)務(wù)科納入醫(yī)院收入，個(gè)人不得私吞，科室不得截留，違反按貪污處理。

　　6.藥劑科主任不兼任藥品采購員。#p#副標(biāo)題#e#

　　(五)醫(yī)院原有規(guī)定與上述有抵觸時(shí)，以本規(guī)定為準(zhǔn)。其他規(guī)定仍繼續(xù)生效。以上規(guī)定如有違反，必須扣發(fā)當(dāng)事人獎(jiǎng)金，情節(jié)嚴(yán)重的，再給予行政處罰。

　　藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警及公示制度(藥品使用雙曝光制度)

　　為了更好地提高臨床合理用藥水平，控制藥品收入比例，更有效地降低病人費(fèi)用，根據(jù)我院實(shí)際，對(duì)藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警公示制度修訂如下：

　　1. 藥劑科每月對(duì)抗菌藥物的使用量進(jìn)行分析匯總，內(nèi)容包括：金額排名前五位的抗菌藥物的數(shù)量和金額;抗菌藥物使用量最高的病區(qū)或科室;抗菌藥物的分線情況，抗菌藥物使用比例。

　　2. 藥劑科每月對(duì)全院藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對(duì)使用數(shù)量明顯增加的藥品包括抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)分析，臨床藥學(xué)定期檢查病歷，將檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，發(fā)現(xiàn)有濫用及其它不合理用藥現(xiàn)象，及時(shí)提醒臨床注意藥物的合理使用。

　　3. 藥劑科每月對(duì)全院藥物的使用情況按照金額及數(shù)量進(jìn)行排序，并將金額排名前十位的藥品以及數(shù)量明顯增加的藥品相關(guān)信息統(tǒng)計(jì)制表進(jìn)行重點(diǎn)分析，對(duì)藥品使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　4. 藥劑科將藥物用量信息報(bào)表及病區(qū)抗菌藥物使用分析報(bào)告上報(bào)分管院長及醫(yī)務(wù)科。

　　醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每季根據(jù)藥劑科提供的材料,對(duì)藥品的使用情況進(jìn)行討論，對(duì)使用量超常的抗菌藥物以及輔助治療類藥物原則上作出停止使用的處理，如確為臨床需要，則更換產(chǎn)地，并將停用或更換通知予以院內(nèi)公示。對(duì)停止使用或更換產(chǎn)地的藥品需由使用量前三位的醫(yī)生在醫(yī)院周會(huì)上作出解釋。

　　抗菌藥物管理實(shí)施方案

　　1. 成立抗生素管理小組。

　　2. 根據(jù)衛(wèi)生局文件對(duì)抗菌藥物實(shí)行分線、分級(jí)管理，對(duì)四線抗菌藥物根據(jù)藥敏結(jié)果實(shí)行審批制度，由院長、分管副院長、醫(yī)教科審批。

　　3. 抗菌藥物使用率根據(jù)目標(biāo)責(zé)任制所定的百分比嚴(yán)格執(zhí)行，每超1%扣獎(jiǎng)200元。院內(nèi)感染率控制在5～10%(ICU除外)、漏報(bào)率<10%，每超過1%扣獎(jiǎng)200元;感染病人做到有樣必采(除上呼吸道感染、急性單純闌尾炎、單純膽囊炎、膽石癥外)標(biāo)本送檢率>80%，力爭將藥品收入中抗菌藥物所占藥品比例不超過20%。

　　4. 藥劑科委派主管藥師以上人員進(jìn)行臨床抗菌藥物查房，藥劑科對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)有異常波動(dòng)進(jìn)行調(diào)查分析，查出原因。

　　5. 感染科與藥劑科每季度對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行臨床分析，定期公布、指導(dǎo)臨床用藥。

　　6. 每半年舉行全院抗菌藥物業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年進(jìn)行考核一次。

　　7. 細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)有異常耐藥菌株及時(shí)通報(bào)分管副院長、醫(yī)教科、感染科，并提出建議。

　　8. 醫(yī)務(wù)科組織感染科、藥劑科定期對(duì)臨床抗菌藥物進(jìn)行檢查。

　　9. 外科圍手術(shù)期使用抗菌藥物規(guī)定：凡Ⅰ類無菌手術(shù)手術(shù)時(shí)間不超過1小時(shí)，不得使用抗菌物。

　　抗菌藥物分級(jí)原則

　　1) 第一線藥物：抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。

　　2) 第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物。例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。

　　3) 第三線藥物：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一 旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

　　抗菌藥物分級(jí)使用管理

　　1) 根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，有藥敏結(jié)果證實(shí);若無，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名，無高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄。

　　2) 根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報(bào)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。

　　3) 下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。

　　青霉素、頭孢菌素類藥物皮試規(guī)定

　　為確保臨床使用青霉素類、頭孢類藥物的安全，避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)，根據(jù)上級(jí)有關(guān)部門批示精神，經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門討論，特做以下規(guī)定，希望各科室執(zhí)行。

　　1. 凡使用青霉素類(包括口服藥)或頭孢類針劑藥物前必須一律先用原液做皮試確認(rèn)陰性后方可使用。

　　2. 臨床醫(yī)師在處方應(yīng)該注明皮試或續(xù)注字樣，否則，作為不合格處方論處，收費(fèi)處應(yīng)退方，藥房不應(yīng)配方，護(hù)士不得予以注射。

　　3. 皮試后其結(jié)果不論陰性、陽性，皮試者均應(yīng)蓋章確認(rèn)，并且應(yīng)在門診病歷首頁上注明何藥陽性。

　　4. 門診一般情況下，只能使用1、2代頭孢類藥物(除性病外)如確因病情需要使用3、4代頭孢類品種者，必須要有微生物檢測依據(jù)和門診部主任審批手續(xù)。

　　5. 凡有藥物過敏史或高敏體質(zhì)者，應(yīng)盡量不用頭孢菌素及青霉素類(包括口服)如確需使用應(yīng)嚴(yán)密觀察。

　　6. 頭孢類皮試藥液配制方法為300ug/ml。每次皮試注射量0.1ml(30mg)。

　　7. 以往青霉素皮試過敏者或皮試陰性但試用過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)者，一律禁用頭孢菌素類(包括口服)。

　　退藥制度

　　1. 為保證患者用藥安全和防止交叉感染，藥品一經(jīng)發(fā)出，原則上不得退換。

　　2. 因藥品質(zhì)量有問題，經(jīng)藥劑人員確認(rèn)后應(yīng)負(fù)責(zé)調(diào)換，并做好處理工作。

　　3. 經(jīng)確認(rèn)患者對(duì)該藥有不良反應(yīng)，應(yīng)有處方醫(yī)師填寫退藥單，藥房簽好后，予以調(diào)換或退款。

　　4. 因特殊原因退回的藥品，要認(rèn)真鑒別是否可繼續(xù)使用，對(duì)有疑慮或已啟封的藥品，應(yīng)堅(jiān)持報(bào)損，以對(duì)安全用藥負(fù)責(zé)。

　　做好解釋和前期醫(yī)師工作，把好開藥關(guān)，避免人為的退藥。

　　新藥管理的若干規(guī)定

　　為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)形勢的需要，改變醫(yī)院用藥滯后的狀況，經(jīng)研究，對(duì)新藥的審批管理作如下規(guī)定：

　　1.藥劑科應(yīng)及時(shí)將藥品管理辦公室的新藥資料介紹給臨床科室，積極向臨床醫(yī)生推薦新藥。

　　2.新藥的范圍：為我院尚未應(yīng)用的藥品，藥品管理辦公室已辦理新藥登記的。

　　3.新藥的申請(qǐng)必須由臨床醫(yī)生填寫新藥申請(qǐng)單，所在科的科主任同意，由藥事管理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。(藥事管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)新藥申請(qǐng)情況及時(shí)組織開會(huì)。一般1～2月一次)

　　4.新藥的討論審批：原則上以藥品生產(chǎn)企業(yè)通過GMP的，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的甲類、乙類品種優(yōu)先;?？朴盟巸?yōu)先;

　　5.討論同意的新藥，由藥劑科按申請(qǐng)醫(yī)生需要量進(jìn)貨，并及時(shí)通知臨床醫(yī)生。申請(qǐng)醫(yī)生第一次申請(qǐng)量用完后，應(yīng)及時(shí)將使用情況反饋藥劑科，以決定繼續(xù)使用或停用。(在要求停用前必須把原有庫存用完。)

　　6.?？铺匦?、臨時(shí)搶救病人、外院專家會(huì)診病人等臨時(shí)用藥、由需要科的主任通知藥庫，藥庫應(yīng)采取“特需藥品采購的管理辦法”及時(shí)解決。

　　7.凡因盲目進(jìn)藥，造成積壓報(bào)廢的，由申請(qǐng)科負(fù)責(zé)，其金額打入科室成本，其中10%從個(gè)人獎(jiǎng)金中扣除。

　　8.藥劑科應(yīng)將庫存藥物的效期和存貨量根據(jù)使用速度及時(shí)告知申請(qǐng)?jiān)撍幍尼t(yī)生和科主任，未及時(shí)告知造成積壓報(bào)廢的，由藥劑科負(fù)責(zé)。

　　9.藥劑科應(yīng)將使用中出現(xiàn)的不正之風(fēng)苗頭及時(shí)告知分管院長，以便及時(shí)作出糾正不正之風(fēng)的措施。緊急停用，及時(shí)更換進(jìn)貨渠道。

　　10.臨床各科使用藥品中涉及違規(guī)違紀(jì)的，追究個(gè)人及科主任責(zé)任。

　　差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

　　1. 發(fā)生差錯(cuò)事故一律按規(guī)定條款執(zhí)行。藥品的配發(fā)直接關(guān)系到病員的治療效果和生命安全，必須嚴(yán)肅認(rèn)真，謹(jǐn)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

　　2. 各業(yè)務(wù)組均應(yīng)設(shè)立差錯(cuò)事故登記本，凡發(fā)生差錯(cuò)事故當(dāng)事人均應(yīng)自覺及時(shí)登記。

　　3. 對(duì)病人造成一定影響的差錯(cuò)事故當(dāng)事人必須寫出書面報(bào)告交藥劑科，并報(bào)分管院長。

　　4. 發(fā)生差錯(cuò)事故隱而不報(bào)者，一經(jīng)查出，通報(bào)全科，按院獎(jiǎng)懲條例扣獎(jiǎng)。

　　5. 藥劑科對(duì)發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)事故及時(shí)吸取教訓(xùn)改進(jìn)工作。

　　6. 在調(diào)劑工作中發(fā)生配錯(cuò)藥，搞錯(cuò)劑量，貼錯(cuò)標(biāo)簽，寫錯(cuò)用法，產(chǎn)生配伍禁忌，醫(yī)生處方有明顯錯(cuò)誤未及時(shí)搞清改正但仍發(fā)藥等情況，在制劑生產(chǎn)過程中由于違反操作規(guī)程導(dǎo)致制劑質(zhì)量不符合規(guī)定藥品標(biāo)準(zhǔn)或未經(jīng)檢驗(yàn)就發(fā)放使用或經(jīng)檢驗(yàn)不合格仍發(fā)放使用者，均屬差錯(cuò)事故范圍。未造成病人痛苦為差錯(cuò)，以病人造成嚴(yán)重不良反應(yīng)后果者為事故，由于責(zé)任性不強(qiáng)而造成的事故為技術(shù)事故。為減少差錯(cuò)事故發(fā)生，門診配方與補(bǔ)充、分裝藥品實(shí)行雙檢核對(duì)制度，配完處方經(jīng)核對(duì)方可發(fā)出，實(shí)習(xí)同學(xué)不得單獨(dú)上崗。病區(qū)藥房排藥實(shí)行“四查十對(duì)”制度，制劑配制實(shí)行核對(duì)制度，配制全過程均有核對(duì)者簽字。

　　藥品有效期管理制度

　　1.為保證藥品的安全有效，必須對(duì)藥品的有效期進(jìn)行嚴(yán)格管理。

　　2.凡進(jìn)貨、領(lǐng)用藥品時(shí)都要檢查藥品有效期，所有藥品在有效期不到六個(gè)月時(shí)，藥庫不得驗(yàn)收入庫，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

　　3.電腦管理員應(yīng)對(duì)每批入庫的藥品的有效期輸入電腦，并設(shè)定報(bào)警期，定期檢查庫存藥品效期。

　　4. 各部門應(yīng)對(duì)有效期藥品登記入冊(cè)或輸入電腦，并設(shè)專人負(fù)責(zé)效期藥品的管理，每季盤點(diǎn)時(shí)對(duì)效期藥品進(jìn)行清理，并按實(shí)際情況更改庫存。

　　5. 凡發(fā)現(xiàn)效期不到半年，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，加緊使用，同時(shí)及時(shí)通知藥庫，由藥庫負(fù)責(zé)向其他醫(yī)院調(diào)劑或退回原經(jīng)營公司。

　　6. 自制藥品有效期不得超過藥監(jiān)部門規(guī)定期限。

　　7. 對(duì)過期藥品，應(yīng)填寫報(bào)損表，內(nèi)容包括報(bào)損藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額，經(jīng)科主任審核，院長批準(zhǔn)后作報(bào)損處理。

　　藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理制度

　　1. 凡在本院門診、急診及住院病人應(yīng)用之治療、預(yù)防、診斷等藥物，在使用規(guī)定的安全劑量中所發(fā)生的有害或嚴(yán)重不適的反應(yīng)，均須予以登記記錄并及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

　　2. 醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、護(hù)理中發(fā)現(xiàn)病員出現(xiàn)因用藥所引起的不適反應(yīng)，應(yīng)即時(shí)進(jìn)行處理，并報(bào)告“院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測小組”，認(rèn)真填寫“可疑性藥物不良反應(yīng)”草表。

　　3. “院藥物不良反應(yīng)報(bào)告中心”受院藥事委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，由藥劑科臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室人員具體負(fù)責(zé)。

　　4. 藥劑科向臨床各科室送交“藥物不良反應(yīng)報(bào)告”草表，接報(bào)告后，監(jiān)測人員應(yīng)深入臨床，重新復(fù)核，了解不良反應(yīng)發(fā)生情況及條件，必要時(shí)填寫正表(一式三份)上報(bào)，一份上報(bào)“衛(wèi)生部不良反應(yīng)監(jiān)測中心”，一份本院存檔，并積極進(jìn)行研究分析原因，反饋回臨床。

　　5. 醫(yī)務(wù)人員對(duì)引起不良反應(yīng)的藥品，應(yīng)即留存并標(biāo)明日期、廠家、批號(hào)、使用數(shù)量等情況，待監(jiān)測人員分析后決定取舍。

　　6. 由于藥物本身質(zhì)量問題(如輸液熱原反應(yīng)、藥物霉變、細(xì)菌污染、雜物混入等情況)，所引起病員之不適反應(yīng)，原則上由藥劑科藥品檢驗(yàn)室為主會(huì)同臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室及藥庫人員，共同處理。

　　(1) 立即封存該同批號(hào)所有藥品。

　　(2) 送有關(guān)檢驗(yàn)單位檢測定性。

　　(3)向進(jìn)貨單位及生產(chǎn)廠發(fā)出通知。

　　(4)向院部及上級(jí)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)報(bào)告。

　　7. “可疑性藥物不良反應(yīng)報(bào)告”除向“衛(wèi)生部檢測中心”及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)報(bào)告外，對(duì)報(bào)告人、病員及單位均不予公開披露。

　　醫(yī)院麻醉藥品、一類精神藥品管理制度

　　1. 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定(暫行)》，加強(qiáng)麻醉藥品管理，做到“五專”。禁止非法使用、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品。

　　2. 凡備有麻醉藥品的科室，要實(shí)行每天、每班交接制度，清點(diǎn)麻醉藥品與空安瓿數(shù)量，保證帳物相符。

　　3. 各病區(qū)、麻醉科要認(rèn)真執(zhí)行空安瓿交回，處方領(lǐng)藥制度。麻醉藥品使用后，當(dāng)班護(hù)士要憑空安瓿和醫(yī)師處方去門診藥房取藥補(bǔ)充，保證基數(shù)的正確。

　　4. 各科室要做好殘留麻醉藥品的處理工作，處理結(jié)果應(yīng)登記、簽名、備查。

　　5. 門診藥房配發(fā)麻醉藥品時(shí)，要求患者交回空安瓿，憑麻醉藥品處方調(diào)配，并嚴(yán)格執(zhí)行處方限量，實(shí)行雙簽名核對(duì)制度。

　　6. 嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品專用病歷》制度，“專用病歷”到期末應(yīng)及時(shí)換卡，并注明“作廢”字樣。藥庫、藥房、各病區(qū)要加強(qiáng)防盜措施，嚴(yán)防麻醉藥品丟失，如有失竊，應(yīng)立即查找，并報(bào)告上級(jí)主管部門。

　　7. 麻醉藥品入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn),至少雙人開箱驗(yàn)收,清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝,驗(yàn)收記錄雙人簽字。

　　8. 開具麻醉藥品應(yīng)使用專用處方(淡紅紙質(zhì))。開具處方應(yīng)書寫完整、字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)、疾病名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名。

　　9. 麻醉藥品注射劑每張?zhí)幏絻H限一次常用量，麻醉藥品控(緩)釋制劑處方一次不超過7日常用量，其它劑型的麻醉藥品處方一次不超過3日用量。第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏絻H限一次常用量，其它劑型的第一類精神藥品處方一次不超過3日用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量;控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量;其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

　　10. 專用帳冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。

　　11 .供藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)憑《麻醉藥品專用病歷》使用麻醉藥品注射劑的患者建立隨診制度，并建立隨診記錄。發(fā)藥部門在《麻醉藥品專用病歷》上按要求填寫發(fā)藥記錄。

　　12. 門診不宜為持有《麻醉藥品專用病歷》的患者開具鹽酸哌替啶注射劑處方。

　　13. 憑《麻醉藥品專用卡》開具的處方不得在急診藥房配藥。

　　14. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)麻醉藥品按日做消耗統(tǒng)計(jì)，處方單獨(dú)存放，按月匯總，至少保存2年。

　　15. 鹽酸哌替啶注射劑不宜長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛治療。

　　16. 鹽酸二氫埃托啡片只限于二級(jí)(縣級(jí))以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，只能用于住院患者，不得發(fā)給門診患者使用;禁止憑《麻醉藥品專用卡》調(diào)配鹽酸二氫埃托啡片;在使用過程中要嚴(yán)格遵守《鹽酸二氫埃托啡片說明書》中適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)等規(guī)定。

　　17. 患者使用麻醉藥品注射劑或貼劑的，再次調(diào)配時(shí)須將原批號(hào)的空安瓿或用過的貼劑收回，并記錄收回的空安瓿或廢貼劑數(shù)量。

　　18. 收回的麻醉藥品注射劑空安瓿、廢貼應(yīng)由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。

　　危險(xiǎn)品管理制度

　　1. 危險(xiǎn)品必須放在專用儲(chǔ)存室內(nèi)，由專人(倉庫保管員)負(fù)責(zé)保管。

　　2. 專用儲(chǔ)存室必須通風(fēng)、防爆、防火、防曬，應(yīng)配備消防滅火設(shè)施。

　　3. 危險(xiǎn)品應(yīng)分類，分項(xiàng)存放，不得超量儲(chǔ)存。

　　4. 遇火、受潮、受光照射容易燃燒、爆炸或產(chǎn)生有毒氣體的危險(xiǎn)品必須防火、防潮存放在陰涼通風(fēng)處。

　　5. 危險(xiǎn)品放庫前必須進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)容器漏滲應(yīng)及時(shí)更換并報(bào)告負(fù)責(zé)人。

　　6. 危險(xiǎn)品倉庫內(nèi)嚴(yán)禁吸煙和使用明火，倉庫外有明顯防火標(biāo)記。

　　貴重藥品管理制度

　　為了加強(qiáng)藥品的管理工作，造成不必要的浪費(fèi)，做到經(jīng)濟(jì)、合理用藥，現(xiàn)就本院的實(shí)際情況，制訂如下貴重藥品管理制度：

　　1. 門、急診、病區(qū)藥房設(shè)立專柜貯放，認(rèn)真做好逐日消耗統(tǒng)計(jì)、做帳、核對(duì)，應(yīng)做到帳物相符，如有出入，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理。

　　2. 貴重藥品處方經(jīng)每日做帳后，隨各類處方分別裝訂。

　　3. 貴重藥品配方時(shí)應(yīng)配多少取多少，杜絕散失，以提高盤存準(zhǔn)確率。

　　4. 引進(jìn)新藥后，應(yīng)按要求調(diào)整統(tǒng)計(jì)藥品品種。

　　5. 貴重藥品應(yīng)經(jīng)分管院長或醫(yī)務(wù)科審批后使用;貴重藥品應(yīng)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

　　安全醫(yī)療制度

　　1. 建立有科主任負(fù)責(zé)的全科安全醫(yī)療個(gè)人負(fù)責(zé)制度，責(zé)任到人。

　　2. 設(shè)安全醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)員一人，負(fù)責(zé)科室和醫(yī)院間的安全醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)工作。

　　3. 反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全醫(yī)療重要性，做到逢會(huì)必講，杜絕差錯(cuò)。

　　4. 保證藥品質(zhì)量，劃分包干區(qū)，每月自查一次，有科主任、網(wǎng)絡(luò)員定期檢查。

　　5. 調(diào)配處方時(shí)，嚴(yán)格查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。配后簽字，經(jīng)校對(duì)簽字后才能發(fā)藥，并有高年資主管藥師把關(guān)。

　　6. 調(diào)配中藥時(shí)，做到“五查”，查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量、查先煎、后下、包煎、沖服等。

　　7. 發(fā)中藥時(shí)，檢查領(lǐng)藥證副聯(lián)上的姓名、貼數(shù)、上下號(hào)碼，并交待用法及注意事項(xiàng)。

　　藥品采購管理制度

　　1. 藥品采購必須嚴(yán)格執(zhí)行《嘉興市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品聯(lián)合招標(biāo)采購辦法》，除中藥飲片、麻醉藥品外，全部實(shí)行招標(biāo)采購。

　　2. 藥品采購以醫(yī)院基本用藥為依據(jù)，滿足臨床需要。

　　3. 采購藥品本著質(zhì)量第一的原則，盡量選擇已通過國家GMP認(rèn)證企業(yè)生產(chǎn)的藥品。

　　4. 按需采購，本著既不積壓又不脫銷的原則，庫存資金占用率應(yīng)小于3%。

　　5. 新的采購按醫(yī)院新藥引進(jìn)管理制度執(zhí)行，并及時(shí)向臨床反饋新藥用藥情況。

　　6. 特需藥品的采購，應(yīng)有需要科室填寫特需藥品申請(qǐng)單，批準(zhǔn)后再采購。

　　中藥飲片的采購必須向具有《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》的中藥飲片廠或醫(yī)藥公司進(jìn)貨。

　　第二節(jié) 檢驗(yàn)科管理

　　檢驗(yàn)科工作制度

　　1. 檢驗(yàn)申請(qǐng)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫(或電腦申請(qǐng))，要求字跡清楚，目的明確，醫(yī)生簽寫全名，急診檢驗(yàn)單有明顯的急診標(biāo)志。

　　2. 送檢標(biāo)本必須按檢驗(yàn)項(xiàng)目要求準(zhǔn)確采集、包括采集時(shí)間、方式、數(shù)量、容器、抗凝劑選擇、送檢部門、送檢和保存方式等，要求任何標(biāo)本采集后的標(biāo)識(shí)(標(biāo)簽或條碼)必須清晰可查，力爭做到標(biāo)本唯一性標(biāo)志。

　　3. 接收標(biāo)本嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)制度，包括姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)等，所送標(biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符。不合要求者退回重送。

　　4. 技術(shù)質(zhì)量管理制度

　　(1)建立、健全科、室(組)二級(jí)技術(shù)質(zhì)量管理組織，配有兼職人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。

　　(2)各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室要制定室內(nèi)質(zhì)量控制文件，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，糾正后再重做，合格后報(bào)告。

　　(3)制訂各項(xiàng)檢驗(yàn)的操作手冊(cè)，各崗位工作人員嚴(yán)格按操作手冊(cè)規(guī)范操作。

　　(4)參加全國、全省的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高室間質(zhì)評(píng)水平。

　　5. 檢驗(yàn)儀器管理制度

　　(1)大型(10萬元以上)儀器有專人負(fù)責(zé)，建立儀器檔案，記錄儀器從引進(jìn)安裝、使用、維護(hù)、直至儀器報(bào)損的全過程資料。

　　(2)各型號(hào)儀器均需建立操作規(guī)程，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作、維護(hù)儀器。

　　(3)儀器操作人員上機(jī)前先進(jìn)行操作培訓(xùn)，考核合格后再上機(jī)操作。

　　(4)新儀器引進(jìn)或儀器維修后必須先行校正，合格后才可用于檢測標(biāo)本。

　　(5)儀器的維護(hù)、維修須由專業(yè)人員進(jìn)行。

　　6.檢驗(yàn)試劑采購與管理制度。檢驗(yàn)試劑采購申請(qǐng)由專業(yè)檢驗(yàn)組(室)負(fù)責(zé);各專業(yè)組(室)長對(duì)采購的試劑質(zhì)量負(fù)責(zé)，使用前要對(duì)試劑作質(zhì)量驗(yàn)證，質(zhì)量合格方可應(yīng)用。

　　7.檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出前須經(jīng)專業(yè)組(室)負(fù)責(zé)人審核、確認(rèn)并登記存檔。檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間應(yīng)明確告知申請(qǐng)醫(yī)生或病人。檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)顯著異常結(jié)果，應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)生;并要及時(shí)向科主任及有關(guān)疾病控制中心報(bào)告。畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生不能簽發(fā)報(bào)告。進(jìn)修人員須經(jīng)指導(dǎo)老師許可后才能簽發(fā)報(bào)告。檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出后發(fā)現(xiàn)有差錯(cuò)時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)追回報(bào)告，然后重發(fā)正確的檢驗(yàn)報(bào)告。

　　8.各種標(biāo)本的采集及檢驗(yàn)后標(biāo)本的保存和污物處理要符合預(yù)防院內(nèi)感染及環(huán)境保護(hù)要求，危險(xiǎn)品、易燃品、易爆品、劇毒品等的采購，使用、保存要符合防保要求，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有技術(shù)資料的保密措施和防火防盜安全措施。

　　9.應(yīng)設(shè)急診值班，保證24小時(shí)急診病人、危重?fù)尵炔∪说募痹\檢驗(yàn)，隨到隨做，快速報(bào)告，值班者除做好急診檢驗(yàn)工作外，還對(duì)值班期間內(nèi)安全負(fù)責(zé)。

　　10.虛心聽取臨床醫(yī)生的意見和病人的投訴，作好返遺意見及病人投訴的記錄，及時(shí)處理投訴意見，避免醫(yī)患糾紛。

　　11.對(duì)工作中出現(xiàn)的差錯(cuò)事故，分別作出處理，重大差錯(cuò)要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并將處理情況于以登記。對(duì)工作中做出成績(果)，應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　12.有計(jì)劃地安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，支持職工在職繼續(xù)教育。鼓勵(lì)職工在工作之余開展科研、撰寫論文工作，同時(shí)帶教進(jìn)修醫(yī)生及畢業(yè)實(shí)習(xí)生工作。

　　13.保持工作室整潔，物品放置有序。

　　輸血科工作制度

　　1.接收標(biāo)本時(shí)要認(rèn)真核查、簽字。核查申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容是否填寫完整明確，聯(lián)號(hào)是否一致。對(duì)不符合要求的標(biāo)本應(yīng)重新留取及填寫，必須保證標(biāo)本準(zhǔn)確可靠。

　　2.收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)處理，按約定時(shí)間及時(shí)給予配血報(bào)告發(fā)血或報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，受檢標(biāo)本應(yīng)保存一周備查。

　　3.對(duì)危急、危重病人用血應(yīng)優(yōu)先處理，優(yōu)先供給。

　　4.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，堅(jiān)持質(zhì)量管理，對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢查，并及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)及與相關(guān)臨床科室聯(lián)系。

　　5.配血時(shí)，必須同時(shí)檢查ABO、Rh血型及抗體篩選檢查。交叉配血時(shí)，除鹽水方法外應(yīng)加做酶法、聚凝胺法、抗人球法配血。

　　6.及時(shí)、準(zhǔn)確登記檢驗(yàn)結(jié)果，按排用血時(shí)，應(yīng)執(zhí)行先儲(chǔ)先用，成分優(yōu)先，避免血液超過保存有效期。

　　7.發(fā)放血液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查三對(duì)制度，同時(shí)嚴(yán)格檢查血液質(zhì)量包括外觀及內(nèi)在質(zhì)量。如有任何異常情況一律不得出庫。

　　8.血液出庫原則上不得退還，如出庫時(shí)間甚短(半小時(shí)內(nèi))，血液未經(jīng)開放或做其他處理(加溫、震搖等)，經(jīng)輸血科簽定同意，方可考慮重新儲(chǔ)存。

　　9.血液進(jìn)庫應(yīng)及時(shí)放入冰箱內(nèi)儲(chǔ)存，按血型、種類有序存放，并有明顯標(biāo)記，按時(shí)檢查觀察儲(chǔ)存血液的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)。

　　10.血液的來源必須按照國家的規(guī)定，按衛(wèi)生廳規(guī)定的途徑，由指定的血液中心提供合格的血液，其他途徑的血液一律不得接收使用。

　　11.定時(shí)檢查科內(nèi)各種儀器設(shè)備完好正常，特別要注意觀察儲(chǔ)血冰箱的溫度是否正常，并做好溫度記錄，如遇異常情況應(yīng)及時(shí)處理，并及時(shí)報(bào)告。

　　檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度

　　1.必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識(shí)，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。同時(shí)，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗(yàn)中心的要求，依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理 (ISO17025)》的要求，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。

　　2.建立和健全科、室(組)二級(jí)技術(shù)質(zhì)量管理組織，配有兼職人員負(fù)責(zé)工作。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及反饋信息，定期向上級(jí)報(bào)告。

　　3.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室要制定質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，糾正后再重檢、報(bào)告。

　　4.加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進(jìn)或維修后儀器須經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標(biāo)本。

　　5.及時(shí)掌握業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序，保證檢驗(yàn)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　6.建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

　　7.做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。

　　8.積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)水平。

　　9.制訂技術(shù)發(fā)展計(jì)劃與工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查。

　　急診檢驗(yàn)制度與范圍

　　一、急診檢驗(yàn)制度

　　1.全科人員要十分重視急診檢驗(yàn)，經(jīng)常檢查急診檢驗(yàn)的儀器、試劑，認(rèn)真做好每件急診檢驗(yàn)。

　　2.急診檢驗(yàn)單由醫(yī)生填寫。腦脊髓液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)生采集;血液及分泌物或排泄物由護(hù)士或檢驗(yàn)人員采集。急診檢驗(yàn)單連同標(biāo)本應(yīng)及早送檢驗(yàn)科。

　　3.檢驗(yàn)人員接到急診標(biāo)本后，應(yīng)迅速進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確、及時(shí)地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。

　　4.認(rèn)真做好急診檢驗(yàn)登記、查對(duì)工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、病人的意見，不斷改進(jìn)急診檢驗(yàn)工作，提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。

　　二、急診檢驗(yàn)范圍

　　1.急診病人。

　　2.門診重病人。

　　3.急診室觀察病人病情突然變化者。

　　4.住院重癥病人或病情突變者。

　　三、急診檢驗(yàn)的基本項(xiàng)目

　　1.血液常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計(jì)數(shù)、 DIC診斷項(xiàng)目、瘧原蟲等以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　2.尿液常規(guī)檢驗(yàn)：尿蛋白、尿糖、尿隱血、尿膽原試驗(yàn)等以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　3.大便常規(guī)檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　4.腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢驗(yàn)等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　5.生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、鈣、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、膽堿脂酶測定，血?dú)夥治?，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌損害標(biāo)志物測定，肝功能試驗(yàn)，以及其他臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　6.胃液的毒物分析：如巴比妥類、有機(jī)磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　7.急診血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)。

　　檢驗(yàn)儀器管理制度

　　1.檢驗(yàn)儀器實(shí)行專人負(fù)責(zé)，制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。

　　2.檢驗(yàn)人員必須具有高度責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。

　　3.每天檢測前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收?，應(yīng)及時(shí)報(bào)告設(shè)備科檢修，不能擅自亂動(dòng)、亂修。使用后須檢查儀器并關(guān)復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺(tái)，寫好使用、維修記錄。

　　4.按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長儀器的使用壽命。

　　5.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。

　　6.做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后才可接待。

　　7.選購儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及專業(yè)人員多方考察后，按正常渠道進(jìn)貨，組織驗(yàn)收，培訓(xùn)人員，建立儀器檔案，登記入帳。

　　8.帶有微機(jī)配置的儀器，不得運(yùn)行與本機(jī)工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。

　　9.科主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。

　　檢驗(yàn)試劑管理制度

　　1.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人要根據(jù)實(shí)際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，有計(jì)劃地申購試劑。請(qǐng)購所需試劑應(yīng)經(jīng)科主任及有關(guān)部門審批。

　　2.確定專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的請(qǐng)購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)盤存、報(bào)廢等工作，做到帳冊(cè)、實(shí)物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)購。

　　3.試劑進(jìn)貨應(yīng)做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效，有批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)日期及供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。試劑進(jìn)貨時(shí)要有驗(yàn)收人簽字。發(fā)票須經(jīng)科主任簽字后方可報(bào)銷。

　　4.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人要做好試劑的請(qǐng)購、使用、保存、檢查工作，防止變質(zhì)、過期和浪費(fèi)，如有發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。

　　5.所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度;劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險(xiǎn)箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名;易燃、易爆品要遠(yuǎn)離水源、火源，存放于安全的沙堆內(nèi);強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨(dú)妥善保存。

　　6.確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時(shí)間、配制量及配制人。

　　檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度

　　1.全科人員要十分重視檢驗(yàn)標(biāo)本，正確采集、驗(yàn)收、保存、檢測，避免錯(cuò)采、錯(cuò)收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。

　　2.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采取時(shí)間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。

　　3.接收標(biāo)本嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)制度，包括姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)?zāi)康牡?，所送?biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符。不合要求者退回重送。在核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)查對(duì)臨床醫(yī)生填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者;應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。

　　4.向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)有專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。

　　5.急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、檢驗(yàn)、報(bào)告。

　　6.檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標(biāo)本，檢驗(yàn)后應(yīng)保存一周，以備查對(duì)。

　　檢驗(yàn)科信息反饋制度

　　1.檢驗(yàn)科要定期向臨床各科室發(fā)送檢驗(yàn)信息反饋單，同時(shí)，備有反饋登記本。

　　2.科主任指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱，登記處理。對(duì)重要問題的處理要及時(shí)與臨床科室聯(lián)系、商議。

　　3.要耐心聽取病人的意見，并做好病人意見的登記、處理。

　　4.全科人員要重視信息反饋工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、病人的意見與要求，重要意見及時(shí)登記，認(rèn)真改進(jìn)。

　　5.對(duì)臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗(yàn)要求，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，盡力配合。

　　6.建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。

　　第三節(jié) 放射科管理

　　X光(DR)室工作制度

　　1.各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。

　　2.重要攝片由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后病人方可離開。

　　3.重危或做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。

　　4.X線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

　　5.X線是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)，院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還。

　　6.每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

　　7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。并要妥善安排休假。

　　8.注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。X線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。

　　CT室工作制度

　　1.CT室是放射科的一個(gè)組成部門，應(yīng)在放射科的統(tǒng)一管理下實(shí)施工作，其工作由醫(yī)生、技術(shù)員與護(hù)士三部分組成。

　　2.CT室實(shí)行二十四小時(shí)對(duì)院內(nèi)外病人的檢查制度，急診病人優(yōu)先檢查，常規(guī)平掃檢查不預(yù)約，隨到隨檢。需增強(qiáng)掃描的病人應(yīng)事先預(yù)約，但預(yù)約不超過2天。

　　3.嚴(yán)格掌握CT檢查適應(yīng)癥，需作CT檢查的病人由臨床醫(yī)師填寫完整的申請(qǐng)單。

　　4.增強(qiáng)掃描，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。做好碘過敏試驗(yàn)，檢查前向病人及家屬交待有關(guān)注意事項(xiàng)。

　　5.工作人員必須嚴(yán)格按崗位職責(zé)和操作規(guī)范辦事。遵守開機(jī)和關(guān)機(jī)步驟，不得擅自更改操作程序，并且切實(shí)做好病人及工作人員自身的防護(hù)工作。

　　6.切實(shí)執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真辦理交接手續(xù)，并在記錄簿上簽名。

　　7.醫(yī)、技、護(hù)人員各司其職，密切配合，根據(jù)臨床醫(yī)生的需要，做好每一例病人的CT檢查工作。

　　8.值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，值班期間負(fù)責(zé)科室和設(shè)備安全，以及急診非急診病人的檢查工作。除非臨床醫(yī)生需要，不得將其他人員帶入機(jī)房內(nèi)。

　　9.切實(shí)定期做好CT設(shè)備的保養(yǎng)和有關(guān)參數(shù)的監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)故障，應(yīng)立即停止使用，及時(shí)進(jìn)行檢查、修理，并做好相應(yīng)的記錄。

　　10.強(qiáng)化工作責(zé)任性，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生，一旦出現(xiàn)，及時(shí)登記上報(bào)，并作相應(yīng)處理。

　　11.工作人員要履行財(cái)務(wù)制度，嚴(yán)格遵照有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　12.做好CT機(jī)資料的歸檔，CT片的保管整理工作，CT室原始資料一律不外借。

　　13.工作室及機(jī)房要保持安靜、清潔、換鞋入內(nèi)，嚴(yán)禁吸煙。

　　放射科綜合讀片制度

　　1.設(shè)立專門的讀片室。

　　2.每天科主任或高年資醫(yī)師組織全科醫(yī)生、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生讀片。

　　3.值班醫(yī)師準(zhǔn)備讀片內(nèi)容，挑選一天中一些疑難的、典型的或具有教學(xué)意義的病例，收集這些病例的病史及各種影象檢查的信息。

　　4.讀片時(shí)值班醫(yī)師匯報(bào)病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決或存在的疑問，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像，互相印證，做出最終結(jié)論。

　　5.記錄讀片討論結(jié)果。

　　放射科疑難讀片討論制度

　　1.定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時(shí)選取疑難病例，展開科室內(nèi)討論。

　　2.定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。明確分工，專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)的讀片，準(zhǔn)備讀片的醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。

　　3.疑難介入手術(shù)病例也要求讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

　　4.記錄疑難病例結(jié)果。

　　第四節(jié) 功能科管理

　　超聲室工作制度

　　1.超聲科包括腹部B超，心臟、小器官、血管彩超、介入超聲、TCD等檢查項(xiàng)目。

　　2.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，告知病人檢查前的準(zhǔn)備工作。檢 查時(shí)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解檢查目的。危重病員檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。檢查傳染病患者，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。

　　3.及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

　　4.嚴(yán)格遵守儀器操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療儀器管理制度，實(shí)行專人管理。

　　5.實(shí)行值班醫(yī)師交接班制度，每天記錄急診病人及儀器使用情況。

　　6.保管好各種檢查記錄，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。

　　功能檢查科工作制度

　　1.檢查包括心電圖、腦電圖、肌電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)腦電圖、肺功能、骨密度檢查等。

　　2.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)有關(guān)醫(yī)師檢查同意。檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員是否按要求做好檢查前的準(zhǔn)備，告知病人檢查時(shí)的注意點(diǎn)。危重病員檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。

　　3.及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。建立危機(jī)值報(bào)告制度。

　　4.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測。

　　5.各種檢查記錄應(yīng)按要求保管。

　　第五章 感染管理

　　醫(yī)院感染管理制度

　　一、門診、急診的醫(yī)院感染管理

　　1.門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到如下要求：醫(yī)院急診科、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離室診治，并及時(shí)消毒。

　　2.傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定;掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

　　3.建立健全日常清潔、消毒制度。

　　4.各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

　　5.急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

　　6.急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

　　二、病房的醫(yī)院感染管理：

　　1.遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度;

　　2.在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病的情況，對(duì)監(jiān)測到的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

　　3.患者的安置原則應(yīng)為：感染病人應(yīng)與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

　　4.病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒;地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。

　　5.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換;禁止在病房、走廊亂放更換下來衣物。

　　6.病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。

　　7.體溫計(jì)用后應(yīng)立即消毒處理。

　　8.加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

　　9.對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

　　10.傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

　　11.治療室、走廊、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　12.垃圾置塑料袋內(nèi)，封裝運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開袋裝，感染性垃圾置黃包袋，必須進(jìn)行無害化處理。

　　三、醫(yī)院污物的管理：

　　1.棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密封包裝后運(yùn)送、無害化處理。

　　2.銳器(針頭、穿刺針等)用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，無害化處理。

　　3.醫(yī)院的手術(shù)切除肢體按規(guī)定送殯儀館焚燒。

　　4.醫(yī)院污水排放執(zhí)行國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。

　　有關(guān)醫(yī)院感染管理的若干實(shí)施細(xì)則的規(guī)定

　　為了更有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生，確保醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合本院當(dāng)前在醫(yī)院感染管理上存在的一些薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論決定，特制訂以下實(shí)施細(xì)則，請(qǐng)各科認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　一、嚴(yán)格控制醫(yī)院感染的發(fā)生，確保醫(yī)院感染發(fā)生率控制在7%以下。

　　1.強(qiáng)化無菌操作觀念：

　　(1)換藥和各種侵入性操作必須洗手和戴口罩、帽子。

　　(2)各種污染物必須按規(guī)定處置，防止對(duì)床、臺(tái)桌、地面和其它已消毒物品的污染;

　　2.各種侵入性操作置管時(shí)間超過三天者，其引流物必須定期作細(xì)菌學(xué)檢查。

　　3.所有科室凡可以高壓滅菌消毒的物品及器械一律不允許以消毒藥液浸泡來替代。

　　4.對(duì)醫(yī)院感染的病例，必須實(shí)施及時(shí)有效的床邊或病房隔離治療;

　　5.一次性營養(yǎng)袋一律由靜脈配制中心配制，任何個(gè)人和科室不得隨意配制使用。

　　6.嚴(yán)格控制一次性醫(yī)療物品的重復(fù)使用。凡確需重復(fù)使用者，必須報(bào)請(qǐng)感染科同意，并制訂相應(yīng)的消毒清洗無菌辦法和重復(fù)使用期限，確保醫(yī)療安全。

　　7.凡需醫(yī)院自行配制的消毒藥液，由制劑室統(tǒng)一配制并在容器上標(biāo)明藥液名稱、濃度、配制日期和使用期限及配制者。

　　二、嚴(yán)格控制醫(yī)院感染病例的漏報(bào)，確保漏報(bào)率<10%。

　　1.各臨床科室按季度計(jì)算，漏報(bào)率應(yīng)<10%。

　　2.凡發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，一律按漏報(bào)論處：

　　(1)對(duì)疑擬和確診為醫(yī)院感染的病例，可獲取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢測而未及時(shí)采樣送檢者。

　　(2)一經(jīng)確診或高度疑似的住院患者不在三日內(nèi)上報(bào)，直到出院時(shí)或出院后再報(bào)告者。

　　(2)病程記錄中對(duì)該醫(yī)院院感染病例，無診斷依據(jù)、治療方案分析記錄者。

　　三、嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物的合理使用，要求全院年抗菌藥物使用率下降到70%以下。

　　1.各科主任應(yīng)認(rèn)真組織本科人員學(xué)習(xí)醫(yī)院抗菌藥物管理?xiàng)l例并結(jié)合本科室特點(diǎn)，制訂出抗菌藥物使用的具體實(shí)施方案。

　　2.藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)臨床抗菌藥物使用的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。年內(nèi)組織全院性2次以上的合理使用抗菌藥物學(xué)術(shù)活動(dòng)。

　　3.藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室一季度一次的抗菌藥物使用的合理性情況檢查，將檢查結(jié)果上報(bào)院感管理科、醫(yī)務(wù)科和分管院長。

　　四、加強(qiáng)一次性醫(yī)療物品管理：

　　1.設(shè)備科是唯一具有采購一次性醫(yī)療物品權(quán)力的科室，并承擔(dān)一次性醫(yī)療物品的采購質(zhì)量責(zé)任。

　　2.凡使用一次性醫(yī)療物品的科室，應(yīng)確保使用后100%的回收率，作好相應(yīng)的消毒和毀形工作。

　　3.供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療物品的發(fā)放，并作好登記，按期向院感管理科匯報(bào)各科室使用量。

　　4.后勤部門將回收物品集中再次進(jìn)行無害化處理，最后集中由定點(diǎn)單位回收處置。

　　5.免疫放射物質(zhì)放在鉛桶內(nèi)半年后，然后再袋裝處理。臨床科室使用后的污染性物品一律用黃色塑料袋分裝后交后勤科及時(shí)處理。

　　6.后勤部門應(yīng)確保每日排放的污水達(dá)到環(huán)保局規(guī)定要求。

　　五、醫(yī)院院感管理科會(huì)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤部負(fù)責(zé)上述規(guī)定的實(shí)施監(jiān)督責(zé)任，每月將檢查結(jié)果，按時(shí)上報(bào)分管院長。

　　六、任何科室和個(gè)人違約上述規(guī)定或超越上述控制指標(biāo)，均作為醫(yī)療質(zhì)量缺陷與獎(jiǎng)金掛鉤。

　　醫(yī)院感染的監(jiān)測診斷和報(bào)告制度

　　一、臨床醫(yī)師填報(bào)院內(nèi)感染表，上報(bào)到院感科，由院感科專職人員檢查填報(bào)情況，每周2～3次下病房調(diào)查。

　　二、遇特殊病例，難以確診，應(yīng)及時(shí)電話通知院感科，即查現(xiàn)病例的感染情況，并協(xié)助做好采樣工作。

　　三、發(fā)生醫(yī)院感染病例(確診)，應(yīng)在當(dāng)天上報(bào)感染科，對(duì)疑似感染病例應(yīng)及時(shí)報(bào)信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的當(dāng)天或下一天到病房進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

　　四、對(duì)院內(nèi)感染病例應(yīng)在醫(yī)院出院病歷首頁上詳細(xì)填寫，并輸入電腦。

　　五、對(duì)醫(yī)院感染病例及疑似病例，應(yīng)及時(shí)采樣做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，要求送檢率大于80%(上呼吸道感染除外)。

　　六、各科室院內(nèi)感染漏報(bào)率小于10%，凡大于10%與科室獎(jiǎng)金掛鉤。確定漏報(bào)責(zé)任成立，漏報(bào)一例扣科室目標(biāo)責(zé)任制1分，并處罰當(dāng)事人50元。

　　七、感染科負(fù)責(zé)填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并進(jìn)行匯總、分析及時(shí)向臨床反饋信息。

　　手術(shù)室感染管理制度

　　一、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

　　1.布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求;分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確。

　　2.天花板、墻壁、地面無裂隙。表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

　　3.手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間、隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

　　4.手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。進(jìn)入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腹腔鏡、腦室鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。

　　5.麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

　　6.洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

　　7.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

　　8.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

　　9.嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

　　10.隔離病人應(yīng)在手術(shù)通知單上注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格終末消毒。

　　11.接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

　　12.手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。

　　洗衣房感染管理制度

　　洗衣房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

　　1.布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好;分為洗滌區(qū)、壓燙、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)、物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆流。

　　2.指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)。

　　3.認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘;消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，蒸汽消毒為20-30分鐘。洗滌劑的洗滌時(shí)間為1小時(shí)。傳染病污染的衣物，封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

　　4.清潔被服專區(qū)存放。

　　5.工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

　　6.工作人員做好個(gè)人防護(hù)，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

　　檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室感染管理

　　檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

　　1.工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

　　2.使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。

　　3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采行之有效應(yīng)做到一人一針一管一片。對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

　　4.無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。

　　5.各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗;各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理(焚燒、入污水池、消毒或滅菌)。

　　6.報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

　　7.檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，擦手毛巾需專用，定期消毒。

　　8.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染;在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)管理部門報(bào)告。

　　9.菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

　　輸血科(血庫)感染管理

　　輸血科(血庫)的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

　　1.布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)，半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存處、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

　　2.管理要求：

　　(1)進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

　　(2)必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的規(guī)定程序進(jìn)行管理和操作。

　　(3)各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

　　(4)保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。

　　(5)儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及成份血液，定期清潔和消毒，防止污染，每月對(duì)冰箱內(nèi)的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

　　(6)感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

　　(7)工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。

　　(8)廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。

　　內(nèi)窺鏡室感染管理制度

　　1.設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

　　2.保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

　　3.內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個(gè)人防護(hù)措施等。

　　4.消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒，活檢鉗等應(yīng)滅菌處理，一人一把。

　　5.進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原(HBsAg)等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行抗-HCV等過篩檢查。

　　6.HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。

　　7.用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。

　　8.內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2%戊二醛消毒浸泡30-45分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時(shí)，具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

　　9.HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

　　10.腫瘤病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　11.消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。

　　12.操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

　　13.每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

　　口腔科感染管理制度

　　口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

　　1. 設(shè)器械清洗室和消毒室。

　　2. 保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

　　3.對(duì)每位病人操作前后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。

　　4.器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

　　5.凡接觸病人傷口和血液器械(如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、擴(kuò)牙器、敷料等)每人用后均應(yīng)滅菌;常用口腔科檢查器、充填器、托盆等每人用后均應(yīng)消毒。

　　6.器械盡量采用物理滅菌法滅菌，如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測定。

　　7.麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

　　8.修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。

　　9.X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。

　　10.用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理遵照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《消毒管理辦法》執(zhí)行。

　　消毒供應(yīng)室感染管理制度

　　消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部(88)衛(wèi)醫(yī)字第6號(hào)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》(見附錄四)。

　　2.周圍環(huán)境無污染源。

　　3.內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

　　4.有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。

　　5.壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測要求達(dá)標(biāo)。

　　滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

　　6.一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

　　7.有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：

　　對(duì)購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。

　　對(duì)消毒劑的濃度、日常用水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測：對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施：對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。

　　治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

　　治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

　　1. 布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;設(shè)有流動(dòng)水設(shè)施。

　　2. 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)人治療室內(nèi)，必須衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

　　3. 無菌物品必須一人一用一消毒。

　　4. 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用;啟封抽吸得各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。

　　5. 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。滅菌紗布、棉球使用小包裝，24小時(shí)后不得使用。

　　6. 治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū);進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

　　7. 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格 隔離處置后進(jìn)行終末消毒，不得進(jìn)入換藥室;感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

　　8. 堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

　　醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度

　　醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告：

　　一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。

　　二、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門;全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時(shí)報(bào)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

　　三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門;省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

　　四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

　　出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：

　　一、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

　　二、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

　　1. 證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

　　2. 查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

　　3. 查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

　　4. 制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

　　5. 分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述;分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

　　6. 寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

　　三、主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

　　四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)做好下述工作：

　　1. 組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。

　　2. 組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施;

　　3. 根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對(duì)感染病人的診治。

　　五、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

　　六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

　　一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度

　　一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

　　二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品;進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

　　三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

　　四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

　　五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM;不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

　　六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

　　七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

　　八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　九、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

　　十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。#p#副標(biāo)題#e#

　　醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度

　　第一條 及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。

　　醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明。

　　醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定，由國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護(hù)行政主管部門共同制定。

　　第二條 建立醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物;醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2天。

　　醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)以及生活垃圾存放場所，并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。

　　醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。

　　第三條 使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)送工具，按照本單位確定的內(nèi)部醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。

　　運(yùn)送工具使用后應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院內(nèi)指定的地點(diǎn)及時(shí)消毒和清潔。

　　第四條 根據(jù)就近集中處置的原則，及時(shí)將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置。

　　醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位處置前應(yīng)當(dāng)就地消毒。

　　第五條 產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒;達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

　　醫(yī)院廢物交接、登記制度

　　一、工作人員必須用專用的醫(yī)療廢物袋放置醫(yī)療廢物，運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，裝箱清點(diǎn)，并進(jìn)行登記。

　　二、工作人員在裝箱前后要對(duì)容器進(jìn)行檢查，保證在不滲漏情況下進(jìn)行裝箱。

　　三、工作人員進(jìn)行交接時(shí)要認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)量，做到無差錯(cuò)，無漏交。

　　四、交接完成后，確保醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)已消毒、清潔的情況下才能離開。

　　消毒藥械的管理制度

　　1. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理 。

　　2. 感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

　　3. 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

　　4. 醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。

　　5. 使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng);掌握消毒滅菌藥劑的使用范圍，配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。

　　消毒隔離制度

　　1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒隔離滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。

　　2.用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或處理。

　　3.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

　　4.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。

　　5.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后、接觸有破損的皮膚、黏膜和侵入性操作前后、接觸血液、體液和被污染的物品后、脫手套后都要進(jìn)行手部皮膚的清潔或消毒，詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

　　6.地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

　　職業(yè)暴露預(yù)防處理程序

　　一、職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員以及有關(guān)工作人員，在從事醫(yī)療活動(dòng)及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病、乙肝等病毒感染者或者艾滋病、乙肝等患者的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病、乙肝等病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病、乙肝等病毒感染的情況。執(zhí)行嚴(yán)格的安全操作及防護(hù)措施，醫(yī)護(hù)及檢驗(yàn)等人員的暴露事件是可以避免的。

　　二、職業(yè)暴露的預(yù)防

　　1.醫(yī)務(wù)人員對(duì)所有病人的血液、體液(包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質(zhì)，)及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，在接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。

　　2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

　　3.在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生病人血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲性能的隔離衣或者圍裙。

　　4.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

　　5.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的陽光，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

　　6.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。

　　7、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

　　三、艾滋病病毒暴露后的預(yù)防處理

　　(一)緊急局部處理：

　　1.用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

　　2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用再肥皂液和流動(dòng)清水沖洗;禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

　　3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如70%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口;被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

　　(二)暴露后的報(bào)告及處理程序

　　1.醫(yī)護(hù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，要立即上報(bào)防保院感科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)(具體由醫(yī)院確定院內(nèi)程序，注意給暴露者保密)。應(yīng)按“艾滋病病毒職業(yè)暴露情況登記表”對(duì)事故情況進(jìn)行登記和保存。登記的內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過;暴露方式;暴露的具體部位及損傷程度;暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況;處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性狀況;定期檢測及隨訪情況。

　　2.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，疾控中心應(yīng)當(dāng)會(huì)同相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位對(duì)其進(jìn)行隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后第4周、第8周、第12周及6個(gè)月時(shí)對(duì)艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。不進(jìn)行暴露后預(yù)防用藥者，也要定期檢測艾滋病病毒抗體，檢測時(shí)間同上。

　　3.在對(duì)艾滋病病毒職業(yè)暴露事件的整個(gè)處理過程中，必須始終做好保密工作。凡涉及暴露者個(gè)人的相關(guān)資料，不得向無關(guān)單位和人員泄露。

　　四、暴露后預(yù)防性用藥

　　1.對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)暴露源病毒載量水平實(shí)施預(yù)防性用藥方案。預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí);即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

　　2.暴露后預(yù)防性用藥的推薦方案：

　　①基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。如雙汰芝(AZT與3TC聯(lián)合制劑) 300 mg/次，每日2次，用藥時(shí)間為連續(xù)服用28天?；騾⒖伎共《局委熤笇?dǎo)方案。本程序適用于輕度低危暴露。

　?、趶?qiáng)化用藥程序：基本用藥程序加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患或利托那韋。均使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。本程序適用于嚴(yán)重暴露。

　?、坭b于醫(yī)務(wù)人員暴露后的感染率很低而用藥的毒、副作用很大，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征。

　　五、乙肝病毒職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理：(1)局部處理：同HIV，另外局部可用0.2-0.5%的過氧乙酸浸泡或消毒(2)注射乙肝免疫球蛋白。(3)乙肝疫苗先注射乙肝免疫球蛋白，2周后按0、1、2月注射三針乙肝疫苗，或 乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同時(shí)注射(乙肝疫苗按0、1、2月注射)。

　　多重耐藥菌感染控制制度

　　近年來，多重耐藥菌(MDRO)已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

　　一、建立對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測、報(bào)告

　　報(bào)告范圍 MRSA VRE 全耐藥菌或泛耐藥菌

　　臨床科室 各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及早診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)者則于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。外院感染后轉(zhuǎn)入的病人，及時(shí)電話報(bào)告院感管理科。

　　檢驗(yàn)科 微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，立即電話通知所在科室，并及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，同時(shí)電話通知醫(yī)院感染管理科。

　　醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染管理科接到微生物實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告后，及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，督促指導(dǎo)臨床科室及時(shí)采取預(yù)防控制措施。

　　二、控制措施

　　臨床科室根據(jù)檢驗(yàn)科報(bào)告單結(jié)果，由科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實(shí)情況，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極配合。

　　1.多重耐藥菌感染者和定植患者，按“接觸傳播”隔離預(yù)防。

　　2.應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，但不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

　　3.對(duì)MRSA、VRE、泛耐藥或全耐藥感染的患者實(shí)施嚴(yán)格單間隔離。

　　4.設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無關(guān)人員進(jìn)入。

　　5.進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。

　　6.當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

　　7.限制病人的活動(dòng)范圍。

　　8.減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)其它病人和環(huán)境物表的污染。

　　9.防護(hù)隔離：

　　(1)進(jìn)入隔離病房，接觸病人包括接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套。

　　(2)嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”，離開隔離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。

　　(3)進(jìn)入病房，從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣，離開病室前脫下隔離衣，按要求懸掛;或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物處理。

　　(4)應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

　　10.加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理：隔離病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。一般的醫(yī)療器械如聽診器、體溫表、血壓計(jì)等專人專用;不能專人專用的器械，每次用后，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。保持病室清潔，患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備、設(shè)施表面(如家具、門把手、欄桿等)，每天清潔，擦拭消毒。使用過的抹布、拖把必須消毒處理。

　　11.如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行高水平消毒處理。

　　12.注意抗感染藥物的合理應(yīng)用。認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。必要時(shí)由科主任提出申請(qǐng)，組織會(huì)診、討論，以確定治療方案。

　　13.感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本(每次間隔>24小時(shí))培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。

　　三、監(jiān)督、處罰

　　1.院感管理科定期到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)。對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤直至解除隔離。

　　2.科室不執(zhí)行MDRO控制措施的或不認(rèn)真落實(shí)MDRO控制措施，根據(jù)《防保院感管理考核辦法》扣獎(jiǎng)，如造成醫(yī)院感染暴發(fā)，提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)議討論做出處分決定。

　　附2 名詞解釋

　　1.MDRO(多重耐藥)— 對(duì)頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、喹諾酮類和氨基糖苷類5類中2類及以上耐藥者

　　2.MRSA— 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

　　3.VRE — 耐萬古霉素腸球菌

　　4.全耐藥— 全部耐藥的菌株

　　5.PDR(泛耐藥)— 除多粘菌素B/粘菌素敏感外其他抗菌藥全耐藥的菌株

　　手衛(wèi)生管理制度

　　1.手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

　　2.全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。

　　3.重點(diǎn)部門如?手術(shù)室、急診室、 口腔科、內(nèi)鏡室、必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

　　4.洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

　　5.手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品(毛巾)或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。

　　6.每季度應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)， 及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

　　7.所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。

　　8.醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手指征。

　　9.醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

　　10.醫(yī)務(wù)人員正確掌握手消毒指征。

　　11.醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

　　12.本制度適用于全院各臨床醫(yī)技科室。

　　附：不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：

　　Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域≤5cfu/cm2;

　?、箢悈^(qū)域≤10cfu/cm2;

　　Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/cm2;

　　且未檢出致病微生物。

　　手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范

　　一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手(洗手指征)

　　1.直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后;

　　2.接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;

　　3.穿脫隔離衣前后，摘手套后;

　　4.進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;

　　5.手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　　6.進(jìn)入或離開病房前;

　　二、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法

　　1.采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕;

　　2.取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫;

　　3.認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

　　(1)掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓;

　　(2)手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行;

　　(3)掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓;

　　(4)右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行;

　　(5)彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行;

　　(6)將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行;

　　(7)必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

　　4.在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

　　2.洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

　　3.手洗凈后應(yīng)用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應(yīng)一用一消毒。

　　4.手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

　　三、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒(手消毒指征)

　　1.檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前;

　　2.出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后;

　　3.接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后;

　　4.雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后;

　　5.需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

　　四、醫(yī)務(wù)人員手消毒的方法

　　1.取適量的速干手消毒劑于掌心;

　　2.嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓;

　　3.揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

　　2.進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

　　五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

　　不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：

　　1.Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm?。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等。

　　2.Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm?。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。

　　3.Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm?。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

　　4.各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。

　　六、手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備

　　1.處置室、換藥室、病房等應(yīng)設(shè)有流動(dòng)洗手設(shè)施，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。

　　2.用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

　　3.洗手后的干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。可使用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應(yīng)一用一消毒。

　　第六章 預(yù)防保健管理

　　預(yù)防保健科管理制度

　　一、協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，完成全院預(yù)防保健的各項(xiàng)目標(biāo)及任務(wù)。

　　二、積極發(fā)展、督促、檢查、指導(dǎo)本院的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，宣傳衛(wèi)生知識(shí)，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅菌工作。

　　三、指導(dǎo)擔(dān)任本院的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作，做好法定傳染病和慢性非傳染性疾病的報(bào)告、統(tǒng)計(jì)工作。

　　四、積極發(fā)展形式多樣的健康教育，針對(duì)危害社會(huì)人群健康的因素，普及衛(wèi)生防病知識(shí)，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

　　五、對(duì)門、急診各科日志每天進(jìn)行質(zhì)控，若發(fā)現(xiàn)漏報(bào)立即通知補(bǔ)報(bào)。甲類傳染病超過2小時(shí)、乙類傳染病超過24小時(shí)、丙類傳染病超過24小時(shí)者，按考核規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　六、對(duì)新招進(jìn)人員必須經(jīng)過傳染病防治法等有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)后方可上崗。

　　預(yù)防保健科工作制度

　　一、堅(jiān)持“預(yù)防為主”方針，貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》和浙江省醫(yī)療單位法定傳染病疫情報(bào)告管理制度，按規(guī)定及時(shí)做好甲類、乙類、丙類傳染病疫情報(bào)告，進(jìn)一步提高疫情報(bào)告質(zhì)量。

　　二、接受疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所的執(zhí)行檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　三、全面落實(shí)醫(yī)療單位衛(wèi)生防病目標(biāo)任務(wù)和政府指令性工作。

　　四、加強(qiáng)組織管理，健全衛(wèi)生防病管理小組，有明確的崗位職責(zé)和工作制度，定期召開專題會(huì)議，完整檔案資料，年度有計(jì)劃總結(jié)并付諸實(shí)施。

　　五、規(guī)范腸道門診制度，消毒管理制度，按時(shí)上報(bào)腸道門診旬報(bào)表和傳染病月報(bào)表。

　　六、搞好慢性病監(jiān)測，對(duì)腫瘤、死亡、心腦血管病、糖尿病、職業(yè)病填表報(bào)卡和各類中毒報(bào)告，認(rèn)真執(zhí)行肺結(jié)核病歸口管理。

　　七、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院健康教育規(guī)范》各項(xiàng)規(guī)定，積極參與衛(wèi)生宣傳日活動(dòng)，搞好醫(yī)院控?zé)煿ぷ鳌?/p>

　　八、加強(qiáng)醫(yī)院污水消毒處理，確保設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)院污水達(dá)標(biāo)排放。

　　九、加強(qiáng)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械的管理，搞好醫(yī)院感染監(jiān)控，配合市衛(wèi)生監(jiān)督所做好放射防護(hù)管理。

　　十、加強(qiáng)醫(yī)院食堂衛(wèi)生管理，嚴(yán)防食物中毒發(fā)生。

　　傳染病管理制度

　　一、傳染病預(yù)檢分診制度

　　1.設(shè)立傳染病預(yù)檢分診點(diǎn)，具備消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品，嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行消毒和處理醫(yī)療廢物。

　　2. 從事預(yù)檢、分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。

　　3. 各科室的醫(yī)護(hù)人員在接診過程中，應(yīng)當(dāng)按要求對(duì)病人進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染性疾病科或分診點(diǎn)就診，同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。

　　4. 根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和上級(jí)部門的要求，做好特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。

　　5. 對(duì)呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對(duì)病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察及其他必要的預(yù)防措施。

　　二、傳染病診斷及轉(zhuǎn)診制度

　　1. 醫(yī)院實(shí)行傳染病預(yù)檢分診制度;

　　2. 對(duì)疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診;

　　3. 按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要求，采取相應(yīng)措施;對(duì)不能確診的疑似傳染病病人應(yīng)組織醫(yī)院專家組會(huì)診確認(rèn)，同時(shí)上報(bào)防保院感管理科，按照規(guī)定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔椤?/p>

　　4. 醫(yī)院原則上不收治傳染病病人，對(duì)住院期間確診或疑似的傳染患者按以下原則處理：

　　4.1 主管醫(yī)生懷疑患者為傳染病者，立即采取相應(yīng)隔離措施。報(bào)告院感管理科。

　　三、傳染病登記報(bào)告管理制度

　　1. 疫情管理、直報(bào)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》和其他相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)范性技術(shù)指導(dǎo)文件，嚴(yán)格按要求進(jìn)行本院的疫情報(bào)告管理工作。

　　2. 報(bào)告的方式：本單位的傳染病疫情信息按要求進(jìn)行電話報(bào)告。

　　3. 報(bào)告的程序?yàn)椋簜魅静〔±膱?bào)告由首診醫(yī)生或其它執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡(按要求電話報(bào)告)—>疫情管理人員審核—>網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　　4. 報(bào)告病種和報(bào)告時(shí)限

　　(1)責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快方式向?qū)俚丶部刂行膱?bào)告。發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)也應(yīng)及時(shí)報(bào)告。同時(shí)，通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告;

　　(2)對(duì)其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾等的病原攜帶者在診斷后24小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告;

　　(3)對(duì)其它符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求進(jìn)行報(bào)告。

　　5. 個(gè)別病種的確認(rèn)須由相關(guān)單位認(rèn)可后方能上報(bào)

　　(1)脊髓灰質(zhì)炎，要由國家確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行審核確認(rèn);

　　(2)甲類傳染病及按甲類管理的傳染病(如傳染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等)，須由省級(jí)有確認(rèn)權(quán)限的單位或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行審核確認(rèn);

　　(3)艾滋病，應(yīng)由省級(jí)有確認(rèn)權(quán)限的單位或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行審核確認(rèn)。

　　6. 每月29日前檢查追蹤上月和本月已報(bào)告病例卡片的診斷變化和轉(zhuǎn)歸情況，如疑似病例改為確診病例或排除、未分型改為已分型、死亡等，要對(duì)原報(bào)告卡進(jìn)行訂正報(bào)告。

　　7. 在傳染病漏報(bào)自查、檢查和暴發(fā)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的未報(bào)告病例，要及時(shí)補(bǔ)充錄入。

　　四、檢驗(yàn)科、放射科傳染病疫情登記反饋制度

　　1. 檢驗(yàn)科、放射科所有工作人員均為法定傳染病責(zé)任報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類傳染病病例，都有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行報(bào)告。

　　2. 檢驗(yàn)科、放射科等必須建立傳染病登記本，記錄項(xiàng)目和內(nèi)容與門診日志及出入院登記本相一致，且在一定時(shí)間段內(nèi)，二者人數(shù)相符合。

　　3. 檢驗(yàn)標(biāo)本的檢測結(jié)果為陽性或超過國家標(biāo)準(zhǔn)或超過正常值范圍等，能夠確定為傳染病者，檢測結(jié)果必須有專人保管。由檢驗(yàn)科指派專人每日將檢測結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感管理科。

　　4. 責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原攜帶者時(shí)，應(yīng)立即電話通知開具化驗(yàn)單的醫(yī)生和醫(yī)院感管理科。

　　5. 防保院感管理科每天對(duì)上報(bào)的傳染病進(jìn)行審核，保證及時(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。

　　6. 對(duì)傳染病陽性檢測結(jié)果要用傳染病登記本專門登記。

　　7. 不具備傳染病診療條件的科室，在發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病例時(shí)，要認(rèn)真、詳細(xì)地做好登記，及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡并轉(zhuǎn)到傳染病定點(diǎn)醫(yī)院。

　　8. 任何個(gè)人對(duì)傳染病病例陽性檢驗(yàn)結(jié)果及其病人相關(guān)資料有保密的義務(wù)。

　　9. 檢查發(fā)現(xiàn)漏報(bào)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　五、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度

　　1. 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理維護(hù)及人員配置

　　(1)配備專用計(jì)算機(jī)1臺(tái)進(jìn)行疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作;

　　(2)配備專職工作人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告卡的收集、錄入、初審及相關(guān)傳染病管理工作;

　　(3)有人負(fù)責(zé)本單位網(wǎng)絡(luò)直報(bào);

　　2. 責(zé)任報(bào)告人填卡要求

　　責(zé)任報(bào)告人在首次診斷傳染病病人后，應(yīng)立即填寫完整的合格的傳染病紙質(zhì)報(bào)告卡。包括初次報(bào)告、訂正報(bào)告(含死亡訂正)。醫(yī)生填卡時(shí)，盡力詢問病人的詳細(xì)現(xiàn)住地址，得到病人的準(zhǔn)確可靠地址，具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街名和門牌號(hào)。

　　直報(bào)人員職責(zé)及網(wǎng)絡(luò)填報(bào)要求

　　(1)直報(bào)人員之一必須為疫情管理人員。負(fù)責(zé)傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、以及性病、慢病、居民病死亡原因、癥狀監(jiān)測等項(xiàng)工作的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及電話報(bào)告工作;

　　(2)直報(bào)人員負(fù)責(zé)每日的收卡、錄入、初審工作。

　　(3)若病人為學(xué)生，必須在患者單位欄內(nèi)填寫學(xué)校正式全稱及班級(jí)名稱，勿用簡稱;

　　(4)艾滋病(HIV)要填寫傳染病報(bào)告卡副卡;

　　(5)妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報(bào)系統(tǒng)處于正常、安 全的運(yùn)行狀態(tài);

　　(6)紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，要保留三年備查。

　　傳染病報(bào)告培訓(xùn)制度

　　1. 培訓(xùn)對(duì)象為所有醫(yī)務(wù)人員、總值班人員、實(shí)習(xí)生。

　　2. 培訓(xùn)計(jì)劃：每年對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員至少培訓(xùn)兩次，新來人員在崗前培訓(xùn)時(shí)必須進(jìn)行《傳染病防治法》及傳染病報(bào)告相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

　　3. 培訓(xùn)時(shí)間：每年上半年、下半年各培訓(xùn)一次。

　　4. 培訓(xùn)內(nèi)容：根據(jù)需要選擇性的培訓(xùn)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》、《食物中毒事故處理辦法》、《傳染病信息報(bào)告與管理(修訂版)》、部分《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》等。

　　5. 考核：根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)參訓(xùn)人員進(jìn)行考核(答卷)，不合格者需補(bǔ)考至合格為止。

　　傳染病疫情自查和獎(jiǎng)懲制度

　　1. 傳染病疫情報(bào)告工作的督查由“傳染病疫情管理自查小組”負(fù)責(zé)。

　　2. 責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，在搶救處置患者的同時(shí)應(yīng)及時(shí)、規(guī)范填寫“傳染病報(bào)告卡”。

　　3. 責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和按甲類傳染病管理的傳染病時(shí)，要立即電話報(bào)告院感控科。

　　4. 院感控科疫情管理人員每日對(duì)傳染病報(bào)告卡進(jìn)行審核，檢查信息的準(zhǔn)確性、完整性。并上報(bào)國家CDC網(wǎng)，并做好登記。每日對(duì)門診日志、出入院登記進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)情況。

　　5. 院自查小組除組織院內(nèi)自查傳染病漏報(bào)外，還需配合區(qū)防疫站進(jìn)行漏報(bào)抽查。并將檢查結(jié)果報(bào)主管院長，必要時(shí)通報(bào)全院。

　　6. 院自查小組應(yīng)每季對(duì)醫(yī)院傳染病報(bào)告情況進(jìn)行通報(bào)，提出整改措施。

　　7. 院自查小組根據(jù)各科的漏報(bào)和傳染病報(bào)告卡，以及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問題，按傳染病疫情管理獎(jiǎng)懲制度和責(zé)任追究制度進(jìn)行處置。

　　法定傳染病管理規(guī)定

　　為了預(yù)防、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行，保障人群健康，特制定以下規(guī)定：

　　1.對(duì)來院病人要詳細(xì)登記(包括姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、就診時(shí)間、戶籍地、現(xiàn)住址、兒科加填家長姓名)，不得漏登、漏項(xiàng)。

　　2.對(duì)可疑病人要及時(shí)送檢標(biāo)本，陽性標(biāo)本要保存，并做好登記工作。

　　3.發(fā)現(xiàn)確認(rèn)或可疑病人要立即填寫傳報(bào)卡送院感控科。

　　4.發(fā)現(xiàn)確認(rèn)或可疑病人原則上立即收住，收住病人不得外出，并做好消毒隔離工作。

　　5.院感控科對(duì)門、急診各科日志每天進(jìn)行質(zhì)控，若發(fā)現(xiàn)漏報(bào)立即通知補(bǔ)報(bào)。甲類傳染病超過 6小時(shí)、乙類傳染病超過12小時(shí)、丙類傳染病超過24小時(shí)者，同時(shí)做好補(bǔ)報(bào)工作。相關(guān)科室按目標(biāo)考核細(xì)則進(jìn)行處罰。

　　6.對(duì)新招進(jìn)人員必須經(jīng)過傳染病防治法等有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)后方可上崗。

　　病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范

　　醫(yī)院健康教育貫穿于三級(jí)預(yù)防，是開展醫(yī)療保健和健康促進(jìn)活動(dòng)主要方式，也是改善醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。

　　1.要求各病區(qū)、科室開設(shè)一個(gè)固定宣傳陣地，每月刊出一期，內(nèi)容可根據(jù)季節(jié)和科室特點(diǎn)，以防病、治病及自我保健等衛(wèi)生知識(shí)為主。黑板報(bào)須寫明科室、刊出日期及第幾期。

　　2.病區(qū)要結(jié)合整體護(hù)理對(duì)病人開展全程健康教育。入院教育內(nèi)容：醫(yī)院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，如探視制度、衛(wèi)生制度、生活制度等。住院教育內(nèi)容：針對(duì)不同病人開展面對(duì)面教育，如心理咨詢，配合治療，病情告知等。出院教育內(nèi)容：教育對(duì)象是病人及其親屬，內(nèi)容主要包括飲食、起居、給藥方法、運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量、隨診要求等，并開出健康教育處方。

　　3.門診健康教育：設(shè)服務(wù)臺(tái)和客戶服務(wù)中心，指導(dǎo)病人分診掛號(hào)、就診，安定病人情緒，安排危重病人優(yōu)先就醫(yī)。候診大廳電視定時(shí)播放有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)、專家?？铺厣?、先進(jìn)診療設(shè)備及技術(shù)、就診時(shí)間等。設(shè)健康教育處方專欄，發(fā)放健康教育處方。

　　4.?？平】到逃磕觊_展四次，主要針對(duì)常見病、多發(fā)病開展專題講座。

　　醫(yī)院各類報(bào)告卡工作規(guī)定

　　為加強(qiáng)各類報(bào)卡工作的規(guī)范化管理，特制定本規(guī)定。

　　(一)報(bào)卡種類：

　　1.傳染病報(bào)告卡：包括甲、乙、丙類傳染病報(bào)告卡和性病報(bào)告卡(丙類傳染病包括：血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流感及流感樣疾病、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎及感染性腹瀉)。

　　2.職業(yè)病報(bào)告卡。

　　3.《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》;含嬰兒《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

　　(二)報(bào)卡方法和要求：

　　1.工作人員，發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，以最快的通訊方式在6小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院感控科或區(qū)疾控中心報(bào)告;并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡，絕對(duì)不能遲報(bào)、漏報(bào)。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人(包括疑似病人)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡并送醫(yī)院感控科。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。所有報(bào)卡由院感控科專職人員報(bào)告區(qū)疾控中心，不得遲報(bào)、漏報(bào)。

　　2.經(jīng)發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、新生兒破傷風(fēng)、甲肝、食物中毒、生產(chǎn)性有機(jī)磷中毒，應(yīng)立即電話報(bào)告院感控科并報(bào)出病例報(bào)告卡，以確保及時(shí)規(guī)范采樣和個(gè)案調(diào)查。

　　3.《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》：應(yīng)在3天內(nèi)填寫并送院感控科。

　　4.各類報(bào)告卡均應(yīng)按要求及時(shí)認(rèn)真詳細(xì)填寫，字跡清楚，不得缺項(xiàng)或杜撰。各科室必須進(jìn)行報(bào)卡登記，以供備查。

　　5.各類報(bào)卡由各科室主任進(jìn)行質(zhì)控，院感控科每月進(jìn)行抽查。凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，相關(guān)科室按目標(biāo)考核細(xì)則進(jìn)行處罰，缺項(xiàng)或填報(bào)不全通知后3天內(nèi)補(bǔ)全。

　　突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度

　　為加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理工作，提供及時(shí)、科學(xué)的防治決策信息，有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，現(xiàn)根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，制定本制度。

　　1.突發(fā)事件應(yīng)急處理各部門要遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針。貫徹分級(jí)負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷的應(yīng)急工作原則，建立應(yīng)急管理網(wǎng)絡(luò)，并行使相應(yīng)的權(quán)力和職責(zé)，各級(jí)有關(guān)科室和相關(guān)人員應(yīng)通力合作，保證各項(xiàng)應(yīng)急工作的順利執(zhí)行。加強(qiáng)法制觀念，依法應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。一旦突發(fā)事件發(fā)生，立即啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)。

　　2.各有關(guān)部門應(yīng)首先保證突發(fā)事件應(yīng)急處理所需的、合格的通訊設(shè)備、醫(yī)療救護(hù)設(shè)備、救治藥品、醫(yī)療器械、防護(hù)物品等物資的調(diào)配和儲(chǔ)備，做好后勤保障工作。服從衛(wèi)生主管部門突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部的統(tǒng)一指揮。

　　3.醫(yī)務(wù)處在院長的領(lǐng)導(dǎo)下要組織相關(guān)科室，建立流行病學(xué)調(diào)查隊(duì)伍，負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查與處理，搜索密切接觸者、追蹤傳染源，必要時(shí)進(jìn)行隔離觀察;進(jìn)行疫點(diǎn)消毒及其技術(shù)指導(dǎo)。

　　4.按照法律要求實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)疑似的突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情時(shí)，應(yīng)立即用電話通知疫情管理人員，疫情管理人員要立即報(bào)告院長，同時(shí)向轄區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。任何單位和個(gè)人不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。

　　5.醫(yī)院對(duì)因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援，對(duì)就診病人進(jìn)行接診治療，并書寫詳細(xì)、完整的病歷記錄;對(duì)需要轉(zhuǎn)送的病人，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復(fù)印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有權(quán)要求在突發(fā)事件中需要接受隔離治療、醫(yī)學(xué)觀察的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在采取醫(yī)學(xué)措施時(shí)予以配合。拒絕配合的，報(bào)公安機(jī)關(guān)依法協(xié)助強(qiáng)制執(zhí)行，并配合衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)入突發(fā)事件現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查、采樣、技術(shù)分析和檢驗(yàn)，不得以任何理由予以拒絕。

　　6.對(duì)傳染病要按《傳染病防治法》等相關(guān)的法律法律要求，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴(kuò)散。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離、醫(yī)院感染控制等各項(xiàng)制度和措施，做好人員防護(hù)，防止交叉感染和院內(nèi)感染的發(fā)生，做好污物、污水的無害化處理。

　　7.醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告任務(wù)，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情信息監(jiān)測報(bào)告制度并定期對(duì)醫(yī)生和實(shí)習(xí)生進(jìn)行有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)。

　　8.發(fā)現(xiàn)人畜共患傳染病時(shí)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和農(nóng)、林部門應(yīng)當(dāng)互相通報(bào)疫情。

　　9.發(fā)現(xiàn)瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)或授意他人不報(bào)告突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情的，拒絕接診病人的，拒不服從突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部調(diào)度的對(duì)其主要領(lǐng)導(dǎo)、主管人員和直接責(zé)任人給予行政處分，造成疫情播散或事態(tài)惡化等嚴(yán)重后果的，由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　艾滋病疫情監(jiān)測管理制度

　　根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生部和云南省有關(guān)艾滋病防治法規(guī)文件，切實(shí)加強(qiáng)我院艾滋病疫情管理工作，決定建立長效監(jiān)測管理機(jī)制，以保證準(zhǔn)確、及時(shí)、系統(tǒng)、全面地了解和掌握艾滋病的診治數(shù)據(jù)及疫情上報(bào)管理，制定本制度。

　　1.全院職工要提高建立艾滋病長效監(jiān)測管理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，各科室要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立高效的疫情監(jiān)測系統(tǒng)，及時(shí)準(zhǔn)確收集和報(bào)告疫情數(shù)據(jù)。

　　2.艾滋病疫情報(bào)告實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，門診患者和轉(zhuǎn)入住院患者，各科室要詳細(xì)登記。住院部應(yīng)填寫“艾滋病出入院登記本”和“艾滋病患者登記本”，上報(bào)醫(yī)院感控科。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室HIV初篩試驗(yàn)陽性者，HIV初篩陽性送檢單同時(shí)上報(bào)臨滄市臨翔區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)。

　　3.各科室必須將HIV感染者、艾滋病病人及艾滋病病人死亡者的詳細(xì)資料報(bào)送(醫(yī)院感控科)科錄入數(shù)據(jù)庫，并及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)上級(jí)有關(guān)部門。

　　4.門診和住院病人的管理按照“HIV病人管理規(guī)定”執(zhí)行。重點(diǎn)要求：(1)各種表格、病歷須按要求詳細(xì)填寫，不得空項(xiàng)。(2)住址要詳細(xì)填寫到“村民組(門牌號(hào))”或“某小區(qū)(某單位)某樓號(hào)某單元門牌號(hào)”。(3)聯(lián)系方式等。

　　5.疑似AIDS住院患者必須做HIV初篩試驗(yàn)，初篩試驗(yàn)陽性者由檢驗(yàn)科專人登記，然后送市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行確證。采送標(biāo)本要嚴(yán)格按照要求做好防護(hù)，避免污染環(huán)境及交叉感染。

　　6.我院接觸HIV感染者、AIDS患者、死亡者的各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)按要求防護(hù)、消毒，避免交叉感染。

　　7.我院接觸HIV感染者、AIDS患者、死亡者資料的各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)做好保密工作。

　　醫(yī)院健康教育規(guī)章制度

　　一、醫(yī)院健康教育資料檔案整理和收存制度

　　健康教育各種資料、檔案的收存是醫(yī)院健康教育管理的重要組成部分，其作用一為考核、考證依據(jù);二為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升為管理辦法、制度所需。

　　1.各科負(fù)責(zé)本科開展健教工作文字記錄，如工會(huì)座談會(huì)，健康教育科普講座，各種健康教育資料領(lǐng)取發(fā)放，電視播放等。需照?qǐng)D片請(qǐng)與防?？?、宣傳科聯(lián)系。

　　2.醫(yī)務(wù)科、院辦、宣傳科組織的街頭、下鄉(xiāng)咨詢，需留圖片、宣傳品留樣。

　　3.醫(yī)務(wù)科組織的衛(wèi)生大課堂需留圖片和講稿。

　　4.辦公室負(fù)責(zé)衛(wèi)生科普欄，各種會(huì)議圖片，負(fù)責(zé)全院健康教育檔案收存指導(dǎo)，并統(tǒng)一管理。

　　二、病區(qū)健康教育工作制度

　　1.根據(jù)我院情況，病區(qū)衛(wèi)生宣教工作，以個(gè)別指導(dǎo)與集體講解相結(jié)合的 方式進(jìn)行，宣傳對(duì)象主要是病員和家屬。

　　2.醫(yī)護(hù)人員在接待病人入院時(shí)，病員診療過程中，以及病員出院時(shí)均應(yīng)根據(jù)病情和心理進(jìn)行衛(wèi)生宣傳、指導(dǎo)用藥及健康咨詢。

　　3.護(hù)士長(或指派護(hù)理人員)定期召開病員座談會(huì)或?qū)W習(xí)會(huì)，宣傳常見病、多發(fā)病的防、治、護(hù)知識(shí)。

　　4.病區(qū)內(nèi)定點(diǎn)設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄或黑板報(bào)，由病區(qū)根據(jù)發(fā)病規(guī)律和疾病特點(diǎn)定期更換，每月一期，宣傳科負(fù)責(zé)攝影，防?？屏舻妆４妗?/p>

　　5.督促病員搞好個(gè)人衛(wèi)生，注意病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生。

　　6.根據(jù)醫(yī)院健康教育規(guī)范，對(duì)病人或家屬開展多種形式的健康教育，包括入院教育、住院教育、出院教育三部分，按每個(gè)部分的不同側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育。

　　7.開展：“吸煙有害健康”宣傳資料，有禁煙標(biāo)志和控?zé)煷胧?。醫(yī)院工作人員在診療疾病的過程中須向病人或家屬宣傳吸煙對(duì)人體的危害，對(duì)病人及家屬吸煙要進(jìn)行勸阻和健康宣教。

　　三、醫(yī)院門急診健康教育規(guī)章制度

　　1.各科要根據(jù)患者及家屬的不同需要，在診療過程中有針對(duì)性的開展健康教育工作。

　　2.各科候診護(hù)士在接待病人時(shí)，需開展候診知識(shí)及本科常見病，多發(fā)病宣傳，可采用口頭講解，宣傳欄，發(fā)放衛(wèi)生宣傳品。

　　3.醫(yī)師在接待中應(yīng)針對(duì)病情開展口頭教育，發(fā)放健康教育處方。

　　4.大廳應(yīng)設(shè)健康教育處方，資料免費(fèi)取閱處，門診部工作人員要保證隨時(shí)各種資料的齊全。

　　5.電視要定期播放健康教育知識(shí)。

　　6.開展：“吸煙有害健康”宣傳資料，有禁煙標(biāo)志和控?zé)煷胧?。醫(yī)院工作人員在診療疾病的過程中須向病人或家屬宣傳吸煙對(duì)人體的危害，對(duì)病人及家屬吸煙要進(jìn)行勸阻和健康宣教。

　　死亡病人報(bào)告管理制度

　　為了加強(qiáng)死亡病人報(bào)告卡的規(guī)范化管理,特制定本制度。

　　1.死亡病人報(bào)告卡，要求及時(shí)認(rèn)真詳細(xì)填寫，字跡清楚，不得缺項(xiàng)。

　　2.一定要填寫常住戶口地址和現(xiàn)住戶口地址，包括病人身份證號(hào)。

　　3.對(duì)死亡病人，要求臨床醫(yī)生，在填居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的同時(shí)，填寫死亡病人報(bào)告卡，以便及時(shí)上網(wǎng)。

　　4.對(duì)本院已死和在醫(yī)院死亡的病人，應(yīng)在2天之內(nèi)填寫并送防保科。

　　放射裝置安全防護(hù)管理規(guī)章制度

　　一、安全防護(hù)管理工作制度。

　　1.從事放射工作單位的負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)采取有效措施使本單位的放射工作符合國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.使用放射裝置時(shí)，應(yīng)在操作室外設(shè)置危險(xiǎn)標(biāo)志，門上設(shè)置鎖及示警裝置并定期檢查維修，確保正常工作。

　　3.對(duì)受檢者和患者使用放射線進(jìn)行診斷、檢查時(shí)，必須嚴(yán)格控制受照劑量，避免一切不必要的照射。

　　二、安全防護(hù)管理操作規(guī)程。

　　1.應(yīng)熟悉所操作的放射裝置的特性和資料。

　　2.操作者應(yīng)明確操作方法、目的、做好檢查前的準(zhǔn)備工作。

　　3.應(yīng)在操作室外設(shè)置鎖及示警裝置。

　　4.用放射裝置進(jìn)行診斷工作時(shí)，應(yīng)裝好防護(hù)用品。

　　5.應(yīng)定期對(duì)放射裝置進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)。

　　三、放射工作人員的培訓(xùn)、體檢及保健。

　　1.對(duì)放射工作人員進(jìn)行防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的目的是為了使放射工作人員正確認(rèn)識(shí)電離輻射的危害和可防性，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)和法制觀念，防止放射事故的發(fā)生，保障放射工作人員和廣大職工的健康和安全。

　　2.所有放射工作人員均經(jīng)過考核，持有“放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格證”。

　　3.為保障放射工作人員的健康與安全，凡涉及放射工作的單位和個(gè)人都必須按照《放射工作人員健康管理規(guī)定》，對(duì)其進(jìn)行必要的體檢。

　　4.體檢內(nèi)容以《放射工作人員健康管理規(guī)定》中規(guī)定的為準(zhǔn)。

　　5.放射工作人員的保健待遇，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　四、醫(yī)療單位對(duì)受檢者及患者的防護(hù)制度

　　1.受檢者必須在指定地點(diǎn)排隊(duì)候診，不得隨意走動(dòng)，更不可在X線射線機(jī)房門口逗留張望。

　　2.X射線檢查時(shí)只能有一名受檢者入機(jī)房，其他受檢者及陪同者不得在機(jī)房內(nèi)停留，以免接受不必要的照射。

　　3.如受檢查者必須有人扶持，經(jīng)醫(yī)師同意可一名扶持人員陪檢，但扶持人員應(yīng)采取必要防護(hù)措施。

　　4.一般不建議孕婦接受X線檢查。

　　五、變更用注銷制度

　　醫(yī)院放射工作需要改變或撤消時(shí)，需持許可證原件到原審批部門辦理變更手續(xù)或注銷手續(xù)。

　　六、放射事故，必須立即向上級(jí)衛(wèi)生部門報(bào)告。

　　七、自查制度

　　醫(yī)院放射負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)放射裝置進(jìn)行檢查和檢測，一旦出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，立即停止使用。

　　第七章 醫(yī)保、合保管理

　　基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

　　一 總則

　　為了配合國家、本省及市 、區(qū)基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善，促進(jìn)持續(xù)、穩(wěn)定醫(yī)院發(fā)展，根據(jù)市、區(qū)人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的有關(guān)實(shí)施方案、政策等文件的規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本規(guī)定。

　　二 本規(guī)定適用：

　　1.參加城鎮(zhèn)(職工、居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員;

　　2.參加工傷保險(xiǎn);

　　3.參加生育保險(xiǎn)的人員;

　　4.享受離休待遇人員;

　　5.參加職工子女統(tǒng)籌人員;

　　6.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　　三 管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)：

　　1 設(shè)立基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：

　　1.1 組長：院級(jí)領(lǐng)導(dǎo);成員：各有關(guān)科室負(fù)責(zé)人

　　1.2 基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)：

　　a 負(fù)責(zé)編制、組織實(shí)施基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作總體方案;

　　b 貫徹執(zhí)行各級(jí)基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。及時(shí)掌握國家、省及市、區(qū)基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的調(diào)整，制訂和培訓(xùn)本院的醫(yī)保、合保具體操作程序和規(guī)定;制定或會(huì)同有關(guān)科室制定本院基本(城新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理配套政策;

　　c 會(huì)同基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室對(duì)各科室的基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，并依法對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理;

　　d 會(huì)同各級(jí)基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)部門協(xié)調(diào)處理基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的相關(guān)事宜。

　　2 設(shè)立基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(簡稱醫(yī)保(農(nóng)保)辦)：

　　2.1 負(fù)責(zé)基本(新農(nóng)合)醫(yī)療保險(xiǎn)工作日常管理和協(xié)調(diào)。

　　2.2 負(fù)責(zé)審核按醫(yī)保、農(nóng)保政策規(guī)定必須審批的檢查、治療、藥品、材料項(xiàng)目。

　　2.3 協(xié)助醫(yī)保、農(nóng)保醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)支付費(fèi)用審核，費(fèi)用落實(shí)、問題處理、解決。

　　2.4 負(fù)責(zé)審核醫(yī)保、農(nóng)保患者轉(zhuǎn)院審批。

　　2.5 負(fù)責(zé)與各地醫(yī)保、農(nóng)保管理部門聯(lián)系有關(guān)工作，掌握各級(jí)醫(yī)保、農(nóng)保管理部門關(guān)于對(duì)醫(yī)保、農(nóng)?；颊吖芾淼膭?dòng)態(tài)。

　　2.6 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保、農(nóng)保政策的宣傳、咨詢、查詢。

　　四 各有關(guān)科室在執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保管理制度的同時(shí)對(duì)醫(yī)保、農(nóng)?；颊甙匆韵戮唧w操作規(guī)定執(zhí)行：

　　各有關(guān)科室工作人員發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證(卡)、農(nóng)合作冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證(卡)、農(nóng)保證轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保、農(nóng)保有關(guān)規(guī)定行為的，立即報(bào)告醫(yī)保(農(nóng)保)辦，上報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

　　1 掛號(hào)收費(fèi)處：

　　1.1 門診收費(fèi)處人員掛號(hào)時(shí)：

　　主動(dòng)詢問，核對(duì)患者身份及醫(yī)保IC卡、農(nóng)合證、身份證或戶口冊(cè)等信息，根據(jù)需要給予掛普通、專家門診、特需門診號(hào)。

　　1.2 門診收費(fèi)處人員收費(fèi)時(shí)：

　　a 再次核對(duì)患者身份及醫(yī)保IC卡、農(nóng)合證、身份證相符，按明細(xì)項(xiàng)目收費(fèi)。

　　b 醫(yī)保規(guī)定病種門診收費(fèi)詢問具體病種，醫(yī)保支付費(fèi)用僅限規(guī)定疾病的檢查、治療、用藥，其他疾病的診治按普通門診處理。

　　c 按收費(fèi)收據(jù)收取現(xiàn)金。

　　將列入醫(yī)保、農(nóng)保的費(fèi)用通過電腦與患者的信息聯(lián)網(wǎng)后結(jié)算記帳，根據(jù)電腦結(jié)算收取自費(fèi)、自負(fù)等部分的現(xiàn)金。

　　d 醫(yī)保、農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)結(jié)算注意：

　　1) 不列入醫(yī)保、農(nóng)合支付范圍的檢查、治療、醫(yī)用材料及藥品需患者自費(fèi)，并提醒患者需自費(fèi)的項(xiàng)目。

　　2) 中途電腦停機(jī)等，無法打印收據(jù)的，再次聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需注意是否存在重復(fù)結(jié)算，可查看患者自付現(xiàn)金和先前是否一致。

　　e 醫(yī)保、農(nóng)合患者因計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)保卡等原因，不能結(jié)算，先由患者現(xiàn)金墊付，發(fā)票注明原因，收費(fèi)員蓋章，回到市醫(yī)保中心或農(nóng)合辦報(bào)銷。

　　f 搶救醫(yī)?；颊呶磶пt(yī)保卡、農(nóng)合證，用現(xiàn)金支付，病歷醫(yī)院急診蓋章后，患者持病歷和收費(fèi)收據(jù)到醫(yī)保中心或農(nóng)合辦報(bào)銷，也可以在出院前補(bǔ)齊以上證件。

　　g 住院患者門診付費(fèi)，均為自費(fèi)全額現(xiàn)金結(jié)算。

　　2 入出院處：

　　2.1 住院部人員辦理患者入院時(shí)：

　　a核對(duì)患者身份及醫(yī)保IC卡、農(nóng)合證、身份證相符，準(zhǔn)確確定患者類別：

　　主動(dòng)詢問，核對(duì)醫(yī)?？?、農(nóng)合證信息收取預(yù)交款。

　　必要時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保(農(nóng)合)辦聯(lián)系：

　　1) 因違法犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他責(zé)任事故、非功能性整容、矯形手術(shù)等、健康體檢，不列入醫(yī)保、農(nóng)合支付(以當(dāng)年度醫(yī)保、農(nóng)合規(guī)定為準(zhǔn));

　　2) 屬工傷、生育保險(xiǎn)支付范圍和工傷舊病復(fù)發(fā)以及女工生育、計(jì)劃生育手術(shù)，按相關(guān)社保規(guī)定操作。

　　3) 以不列入《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　b 聯(lián)網(wǎng)失敗:因電腦故障，入院刷卡聯(lián)網(wǎng)未成功，要告知患者，故障排除后重新辦理入院刷卡手續(xù)。

　　2.2 住院部人員辦理醫(yī)保、農(nóng)合患者出院時(shí)：

　　a 檢查患者費(fèi)用是否輸入完整，核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，審批單，查看患者有無漏費(fèi)情況或多收、重復(fù)收費(fèi)情況。

　　b 核對(duì)醫(yī)用材料自費(fèi)部分：醫(yī)保、農(nóng)合患者使用的醫(yī)用材料，按醫(yī)保政策規(guī)定讓患者自費(fèi)。

　　c 為醫(yī)保、農(nóng)合患者提供住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

　　d 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算注意：

　　1) 如取不到患者信息而無法結(jié)算，請(qǐng)與醫(yī)保、農(nóng)合辦進(jìn)行查詢。

　　2) 中途電腦停機(jī)或故障導(dǎo)致無法打印收據(jù)，再次聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需注意是否存在重復(fù)結(jié)算。

　　3 門(急)診醫(yī)生：

　　核對(duì)患者身份及醫(yī)保IC卡、農(nóng)合證、身份證相符，根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥。并詳細(xì)記載病歷本。

　　3.1 掌握醫(yī)保藥品的用藥量：甲類、乙類。

　　a 限制藥品注意掌握用藥適應(yīng)癥。

　　b 自費(fèi)用藥請(qǐng)先告知患者。

　　4.1正確掌握醫(yī)保、農(nóng)合藥品的用藥：

　　a 限制藥品注意掌握用藥適應(yīng)癥。在限制條件內(nèi)必須選擇相符的適應(yīng)癥，遇有與醫(yī)保、合保限制適應(yīng)癥不相符的且病情必需的藥品，征得患者或家屬同意后開門診處方。

　　4.2 住院病歷：病程錄詳細(xì)記載患者情況。

　　4.3 患者出院時(shí)：

　　5 各檢查科室：核對(duì)檢查申請(qǐng)單內(nèi)容，并告知檢查注意事項(xiàng)。

　　6 護(hù)士：

　　6.1 護(hù)士預(yù)檢時(shí)，核對(duì)患者身份及醫(yī)保IC卡、農(nóng)合證、身份證相符：

　　a 詢問患者的病情是否屬于醫(yī)保支付范圍，因違法犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、大面積食物中毒及其他責(zé)任應(yīng)予支付的醫(yī)療費(fèi)用、非功能性整容、矯形手術(shù)等、健康體檢，均告知其醫(yī)療費(fèi)用需自費(fèi)，并通知收費(fèi)處。

　　b 工傷、生育等有關(guān)計(jì)劃生育患者不列入醫(yī)保、農(nóng)合，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　6.2 根據(jù)醫(yī)囑，在計(jì)算機(jī)中輸入相應(yīng)的治療項(xiàng)目次數(shù)及使用相應(yīng)的醫(yī)用材料。

　　6.3 如醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)入住院未帶醫(yī)?？ā⑥r(nóng)合證、身份證，則通知患者或家屬第二天交到住院處更改類別。如農(nóng)合患者轉(zhuǎn)入住院未帶農(nóng)合證，可在出院前出示。

　　6.4 如醫(yī)?；颊呒本葋碓簳r(shí)未帶醫(yī)?？?、身份證，而病情確屬醫(yī)保范圍，患者持病歷和收費(fèi)收據(jù)到醫(yī)保中心報(bào)銷。

　　7 醫(yī)生：核對(duì)患者身份及醫(yī)保IC卡、農(nóng)合證、身份證相符。

　　7.1 根據(jù)患者病情，合理檢查，合理治療，合理用藥。詳細(xì)記載病歷本。

　　7.2 配藥量：急診不超過3天量。自費(fèi)用藥請(qǐng)先告知患者。

　　7.3 根據(jù)病情確定，需住院治療的，開住院通知單。

　　8 藥劑科：

　　8.1 負(fù)責(zé)醫(yī)保用藥目錄的匹配，根據(jù)云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄設(shè)定甲、乙、丙三類。

　　8.2 門診配藥：

　　審核醫(yī)保、合新農(nóng)患者處方是否超量，若發(fā)現(xiàn)超量立即通知醫(yī)生調(diào)整。

　　核對(duì)無誤，發(fā)藥，向患者交代和解釋如何正確服藥。

　　8.3 住院配藥：

　　監(jiān)督醫(yī)生對(duì)醫(yī)保、農(nóng)保限制用藥是否正確使用，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生。

　　8.4 出院帶藥：審核醫(yī)保、農(nóng)合患者出院帶藥是否超量。

　　9 財(cái)務(wù)科：

　　9.1 認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保IC卡、農(nóng)合證，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按醫(yī)保中心、農(nóng)合辦醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

　　9.2 配備專人負(fù)責(zé)與醫(yī)保中心、農(nóng)合辦醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按規(guī)定提供相關(guān)資料。

　　9.3 新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)網(wǎng)上向醫(yī)保中心、農(nóng)合辦申報(bào)。

　　9.4 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　9.5 對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時(shí)處理，并登記相關(guān)處理記錄。

　　9.6 參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)部門做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。

　　五 違規(guī)處罰：

　　由醫(yī)保、農(nóng)合辦采取多種形式進(jìn)行政策宣傳，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)規(guī)定、政策，使醫(yī)務(wù)人員在第一時(shí)間了解、掌握各項(xiàng)醫(yī)保、農(nóng)合政策規(guī)定，并要求窗口部門特別是掛號(hào)、收費(fèi)、藥房對(duì)醫(yī)保、農(nóng)合知識(shí)做到有問必答，確保醫(yī)保、農(nóng)合病人有序就醫(yī)。對(duì)每月一次醫(yī)保、農(nóng)合參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在稽查過程中需要書面形式予以說明，需各科或有關(guān)人員認(rèn)真解釋，如造成拒付的，由科室全額承擔(dān)。

　　六 其他：

　　在執(zhí)行中遇有不明之處，及時(shí)與醫(yī)保(農(nóng)合)管理辦公室聯(lián)系。

　　第二篇 護(hù)理管理篇

　　第一章 核心制度

　　交接班制度

　　(一)目的

　　保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。

　　(二)適用范圍

　　臨床科室需要交接班的各護(hù)理單元。

　　(三)交接班程序

　　病員人數(shù)交接：入院、出院、轉(zhuǎn)科、死亡、危重病人、手術(shù)(分娩)人數(shù)。

　　新病人交接;危重病人交接;一般病人交接;其它問題交接#p#副標(biāo)題#e#

　　(四)要求

　　1.交接班要求

　　(1)交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。

　　(2)交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。

　　(3)交接班必須按時(shí)。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)、交接并簽名，閱讀重點(diǎn)病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。

　　(4)交班時(shí)注意站位合理，安排交班者、護(hù)士長、高年資護(hù)士、低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)生進(jìn)行排序。

　　(5)交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

　　(6)交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。

　　(7)對(duì)特殊情況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出的病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。

　　(8)交班者與接班者在評(píng)估病人情況后及時(shí)、認(rèn)真填寫危重病人交接記錄。

　　2.交班方式

　　(1)書面交班

　　(2)口頭交班

　　(3)床邊交班

　　3.交班內(nèi)容

　　(1)病人動(dòng)態(tài)：包括病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級(jí)護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

　　(2)病人病情：包括病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量;輸液的內(nèi)容及滴速;注射部位有無紅腫、滲漏)病人的心理變化，病人對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。

　　(3)物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。

　　查對(duì)制度

　　(一)目的

　　保證病人安全，防止事故發(fā)生。

　　(二)適用范圍

　　處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

　　(三)要求

　　1.醫(yī)囑查對(duì)制度

　　(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

　　(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均須簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。

　　(3)對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。

　　(4)按醫(yī)囑執(zhí)行流程處理醫(yī)囑。

　　2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度

　　(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)一注意。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng)。

　　(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

　　(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥應(yīng)注意配伍禁忌。

　　(4)凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

　　(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無誤后執(zhí)行。

　　3.輸血查對(duì)制度

　　(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。

　　(2)查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

　　(3)查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。

　　(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。

　　(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

　　(6)輸血時(shí)，兩人一起到病人床邊，與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。

　　4.飲食查對(duì)

　　(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

　　(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

　　(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。

　　護(hù)理查房制度

　　(一)目的

　　(1)通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平。

　　(2)通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？瓢l(fā)展新動(dòng)態(tài)。

　　(3)通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。

　　(4)通過夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

　　(二)適用范圍

　　各護(hù)理單元。

　　(三)內(nèi)容和要求

　　1.行政查房：內(nèi)容：查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量;查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況;查崗位職責(zé)落實(shí)情況;查護(hù)理記錄;查護(hù)理操作;查基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理;查護(hù)理安全隱患;查搶救物品、應(yīng)急能力;查消毒隔離等。要求：①護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。②病區(qū)護(hù)士長查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。③做好查房記錄。

　　2.業(yè)務(wù)查房：內(nèi)容：分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理;查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況;結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)處護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。 要求：：①護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。②科護(hù)士長根據(jù)臨床實(shí)際病例，不定期組織護(hù)理三級(jí)查房。③病區(qū)護(hù)士長組織業(yè)務(wù)查房，每年不少于10次。④科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月1—2次。⑤查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。

　　3.教學(xué)查房：內(nèi)容：分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序;檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況;指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。 要求：①負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理部主任應(yīng)參加護(hù)理教學(xué)查房。②帶教老師負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少1次。③護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房1次。

　　4.夜查房：內(nèi)容：掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題;認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制落實(shí)情況及科室的護(hù)理工作。要求：①由全院護(hù)士長輪流參加夜間值班，每周2次。②幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)急處理。③查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

　　業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　　1.護(hù)理部組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次。

　　2.各護(hù)理單元組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月2次(一中、一西)。

　　考核制度

　　1.護(hù)理部對(duì)護(hù)士長考核每半年1次。

　　2. 護(hù)士長對(duì)護(hù)士考核每季1次。

　　3. 業(yè)務(wù)考核：在崗護(hù)士技術(shù)操作考核，護(hù)師及以下每年1次，主管護(hù)師每3年1次，參與率≥95%。

　　4. 理論考核每年1—2次，參與率≥95%。

　　分級(jí)護(hù)理制度

　　(一)分級(jí)護(hù)理原則、目的

　　確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。

　　(二)適用范圍

　　特級(jí)護(hù)理：(具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理)

　　1. 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

　　2. 重癥監(jiān)護(hù)患者;

　　3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

　　4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

　　5. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;

　　6. 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;

　　7. 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

　　一級(jí)護(hù)理：(具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理)

　　1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

　　2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;

　　3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

　　4. 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

　　二級(jí)護(hù)理：(具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理)

　　1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

　　2. 生活部分自理的患者。

　　三級(jí)護(hù)理：(具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理)

　　1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

　　2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

　　(三)分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

　　護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

　　護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

　　1. 密切觀察患者的生命體征和病情變化;

　　2. 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);

　　3. 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

　　4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

　　1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

　　2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

　　3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量;

　　4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;

　　5. 保持患者的舒適和功能體位;

　　6. 實(shí)施床旁交接班。

　　一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

　　1. 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

　　2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征;

　　3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

　　4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;

　　5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

　　1. 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

　　2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征;

　　3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

　　4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;

　　5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

　　1. 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

　　2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征;

　　3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

　　4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　(四)日常生活能力(ADL)的評(píng)定和護(hù)理要求

　　護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。

　　1. 級(jí)別

　　(1)一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以處理，不需要借助幫助。

　　(2)二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

　　(3)三級(jí)：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

　　(4)四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。

　　2. 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。

　　(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

　　(3)口腔清潔，妥善處理口腔粘膜潰瘍、出血等。

　　(4)皮膚清潔、完整無破損，會(huì)陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

　　(5)滿足進(jìn)食的需求。

　　(6)滿足飲水、排泄的需求。

　　(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

　　搶救工作制度

　　(一)目的

　　及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?/p>

　　(二)適用范圍

　　急、重、危病人的搶救

　　(三)要求

　　(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

　　(2)單獨(dú)上班遇搶救病人時(shí)，必須及時(shí)呼叫科內(nèi)二線及科室護(hù)士長，夜間及時(shí)呼叫二線值班護(hù)士長到位。

　　(3)如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

　　(4)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

　　(5)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

　　(6)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

　　(7)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。未啟用的每周必須清查一次。

　　(8)各種應(yīng)急流程齊全，護(hù)理人員能熟練運(yùn)用。

　　(9)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

　　物品、藥品、器材、設(shè)備管理制度

　　目的

　　保證各類物品、藥品供應(yīng)及時(shí)、齊全，器械、設(shè)備性能良好，為治療、搶救病人提供物質(zhì)保證，減少資源浪費(fèi)，延長儀器、設(shè)備的壽命。

　　適用范圍

　　各級(jí)醫(yī)院的護(hù)理單元

　　要求

　　1.一般管理制度

　　(1)護(hù)士長全面負(fù)責(zé)物品、藥品、器材的領(lǐng)取、保管及報(bào)損等管理工作。建立賬目，定人分類保管，定期檢查，做到賬物相符。

　　(2)各類物品指定專人管理。貴重物品每天清查核對(duì)，一般物品根據(jù)具體情況定期清點(diǎn)，如有不符應(yīng)查明原因。

　　(3)凡因違反操作規(guī)程而損壞物品的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。

　　(4)管理人員應(yīng)掌握各類儀器的性能和使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。

　　(5)借出物品必須辦理登記手續(xù)，由經(jīng)手人簽名。重要物品經(jīng)護(hù)士長同意后方可借出，搶救器材一般不外借。

　　(6)護(hù)士長調(diào)動(dòng)時(shí)必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽名。

　　2.被服管理制度

　　(1)各病房根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)與機(jī)動(dòng)數(shù)，定期清點(diǎn)。

　　(2)臟被服放于指定地點(diǎn)，由洗衣房收洗。

　　3.器材管理制度

　　(1) 醫(yī)療器械由專人負(fù)責(zé)保管，督促和協(xié)助設(shè)備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。

　　(2)建立儀器操作程序卡。使用時(shí)，必須了解器械的性能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒、保管。

　　(3)精密儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，用畢由保管者檢查后簽名。

　　(4)儀器有故障時(shí)，必須及時(shí)報(bào)修，并在醒目位置懸掛“儀器故障、暫停使用”牌。

　　4.藥品保管制度

　　(1)各護(hù)理單元藥品必須經(jīng)醫(yī)院藥房檢查合格后方可使用。原則上不主張科內(nèi)備用過多的備用藥品，請(qǐng)根據(jù)科室性質(zhì)和收治病種適量備用并保持一定數(shù)量，并嚴(yán)格執(zhí)行備用藥品檢查管理制度。

　　(2)藥品應(yīng)根據(jù)種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類定位放置，并應(yīng)保證標(biāo)志明顯，每日檢查，由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，應(yīng)及時(shí)清理，不得再使用。相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑藥品不得混放。

　　(3)根據(jù)藥劑科定期檢查藥品質(zhì)量的結(jié)果，及時(shí)處理和改進(jìn)存在的問題。

　　(4)病人的貴重藥品，應(yīng)寫明床號(hào)、姓名，加鎖存放，不用時(shí)及退回藥房。

　　(5)配備麻醉藥品的科室，麻醉藥品應(yīng)設(shè)固定專柜，定量加鎖存放，專人保管;每班應(yīng)清點(diǎn)簽名，用后經(jīng)兩人核對(duì)并保留空安瓿，由醫(yī)生開專用處方后憑空安瓿向藥房領(lǐng)回，并作登記。麻醉藥品注射后的殘余量，須監(jiān)督銷毀，并有記錄。

　　消毒隔離制度

　　(一)目的

　　有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染。

　　(二)適用范圍

　　設(shè)有護(hù)理崗位的有關(guān)科室。

　　(三)要求

　　1.護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染管理科對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

　　2.各護(hù)理單元設(shè)立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控護(hù)士，檢查督促本部門消毒隔離工作。

　　3.護(hù)理人員上班時(shí)要衣帽整潔，不戴耳環(huán)、戒指，不著工作服進(jìn)食堂或離院外出。

　　4.護(hù)理人員必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，凡是高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌法滅菌;凡是中度危險(xiǎn)性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法;凡是低度危險(xiǎn)性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。

　　5.根據(jù)物品的性能選用適當(dāng)方法進(jìn)行滅菌。手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法;油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法。

　　6.護(hù)理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時(shí)，必須先對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

　　7.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶必須每天更換，由供應(yīng)室統(tǒng)一回收，清洗消毒處理;連續(xù)使用的呼吸機(jī)管道每周更換，浸泡消毒后予環(huán)氧乙烷滅菌;呼吸機(jī)每次使用結(jié)束后進(jìn)行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。

　　8.以下情況必須洗手：接觸病人前后;進(jìn)行無菌操作前后;進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí);戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應(yīng)戴手套，并洗手。

　　9.病房及各診療科室應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手用洗手液，洗手后用擦手紙擦干雙手。不便洗手時(shí)應(yīng)配備快速手消毒劑。

　　10.無菌容器及敷料鉗每天滅菌;體溫計(jì)用后要用高效消毒劑二步法消毒(最好一次一用或?qū)Ｈ藢Ｓ?;盛碘酒、酒精等消毒液的容器應(yīng)保持密閉，每天滅菌;注射做到一人一針一筒一帶一墊。

　　11.門診、病房各室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每周大掃除一次。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應(yīng)分區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。

　　12.病人出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人應(yīng)做好嚴(yán)格隔離措施，其用過的器械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料等物品應(yīng)放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，并貼上特殊感染標(biāo)記密閉運(yùn)送。

　　13.病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應(yīng)及時(shí)更換。臟被服不能在病室及走廊清點(diǎn)。

　　14.一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用、處理等各環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照《云南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行。

　　15.各具體部門、重點(diǎn)科室的消毒隔離管理參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科室管理?xiàng)l款執(zhí)行。

　　第二章 護(hù)理部管理

　　護(hù)理病例討論制度

　　為不斷提高各級(jí)護(hù)理人員的護(hù)理水平，確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，開展護(hù)理病例討論，要求護(hù)士長及時(shí)組織并按要求做好記錄。

　　1. 各病區(qū)每月組織一次護(hù)理病例討論。遇特殊病例時(shí)，隨時(shí)組織。

　　2. 病例選擇范圍：病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)、新開展的手術(shù)和診療技術(shù)以及死亡病例。

　　3. 討論形式：1)科內(nèi)討論：由護(hù)士長和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士參加，科護(hù)士長選擇性參加。2)全院討論：討論由護(hù)士長主持，病區(qū)護(hù)士、護(hù)理部或科護(hù)士長、相關(guān)病種科室護(hù)士長或業(yè)務(wù)骨干參加。必要時(shí)叫醫(yī)生參加。

　　4. 討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出討論目的。

　　5. 主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。

　　6. 外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

　　7. 對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

　　8. 主持人小結(jié)。

　　9. 討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

　　護(hù)理會(huì)診制度

　　為了解決臨床疑難護(hù)理病例，為病人落實(shí)更好的護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)加強(qiáng)科室之間的協(xié)作與交流，特制定護(hù)理會(huì)診制度。

　　1. 成立由科護(hù)士長、護(hù)士長組成的護(hù)理會(huì)診小組。

　　2. 對(duì)護(hù)理疑難病例由本科室護(hù)士長向相應(yīng)科護(hù)士長提出會(huì)診要求，科護(hù)士長根據(jù)情況組織會(huì)診或上報(bào)護(hù)理部組織內(nèi)、外科大會(huì)診。

　　3. 會(huì)診者提出會(huì)診意見、護(hù)理方法及措施，并填寫護(hù)理會(huì)診記錄單。

　　4. 科室按會(huì)診意見進(jìn)行選擇性的落實(shí)護(hù)理措施，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

　　護(hù)理質(zhì)量考核制度

　　護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心，護(hù)理部通過各級(jí)各層的檢查考核來保證護(hù)理質(zhì)量。具體辦法如下：

　　1. 各科設(shè)立護(hù)理質(zhì)量管理質(zhì)控員，分管各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控項(xiàng)目，并對(duì)分管的項(xiàng)目每周進(jìn)行質(zhì)控檢查，每月總結(jié)，并及時(shí)把存在的問題反饋給護(hù)士長。

　　2. 護(hù)士長每周進(jìn)行行政查房并有記錄重點(diǎn)，每月對(duì)科內(nèi)存在問題進(jìn)行分析、反饋、整改。

　　3. 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月組織專項(xiàng)質(zhì)控檢查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并將檢查結(jié)果匯總、分析后上報(bào)護(hù)理部，科室對(duì)存在問題提出整改措施并落實(shí)。

　　4. 科護(hù)士長不定期參加晨間交班查房，每月對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行抽查。護(hù)理部定期參加院長行政查房一次，每月組織護(hù)理部行政查房一次，每月組織夜查房1-2次。 對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室對(duì)存在問題提出整改措施并落實(shí)。

　　5. 質(zhì)量檢查結(jié)果與護(hù)士長每月考核進(jìn)行掛鉤。

　　護(hù)理人員考核制度

　　1. 新分配護(hù)士上崗前必須進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可上崗。

　　2. 堅(jiān)持護(hù)理技術(shù)操作訓(xùn)練，每項(xiàng)操作應(yīng)與臨床實(shí)踐結(jié)合，每月進(jìn)行考核。

　　3. 護(hù)士長每季度組織科內(nèi)人員理論考核一次。

　　4. 全院性理論考核每年1—2次，參與率≥95%。

　　5. 在崗護(hù)士技術(shù)操作考核，護(hù)師及以下每年1次，主管護(hù)師每3年1次，參與率≥95%。

　　6. 護(hù)士長對(duì)護(hù)士考核每季度1次。

　　7. 護(hù)理部對(duì)護(hù)士長考核每半年1次。

　　護(hù)理部會(huì)議制度

　　為了進(jìn)一步達(dá)到科學(xué)管理、規(guī)范管理的目的，提高工作效率，讓護(hù)士長將更多的時(shí)間用于護(hù)理質(zhì)量管理，對(duì)護(hù)理部有關(guān)會(huì)議制度作如下規(guī)范：

　　1. 科務(wù)會(huì)議：每月1~2次，由護(hù)理部主任主持。

　　2. 護(hù)士長會(huì)議：由護(hù)理部主持，各科護(hù)士長參加，每月1次。主要內(nèi)容各科護(hù)士長總結(jié)自己近期所做的工作和安全護(hù)理情況，互相交流學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短;反饋每月護(hù)理質(zhì)量檢查情況、獎(jiǎng)懲情況等，布置每月工作重點(diǎn)和具體工作安排。

　　3. 護(hù)理安全醫(yī)療會(huì)議：每月至少召開一次，對(duì)存在的護(hù)理安全隱患，及時(shí)提出整改措施，對(duì)發(fā)生的缺陷、差錯(cuò)進(jìn)行分析、整改。

　　4. 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)會(huì)議：每季度召開一次，對(duì)本季度護(hù)理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，提高護(hù)理質(zhì)量。

　　5. 護(hù)士會(huì)議：一般每月1次，由各科護(hù)士長組織召開，全科護(hù)理人員參加，參加人員不得少于80%，主要內(nèi)容總結(jié)每月護(hù)理工作情況，提出存在的問題和改進(jìn)措施，護(hù)理人員充分發(fā)表意見，提出合理化建議，參與科室管理。

　　6. 工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長或指定專人召開，病人或家屬代表參加?？剖乙话忝吭乱淮危犎〔⒄髑笞≡翰T及家屬的意見，開展健康教育，加強(qiáng)溝通和交流，不斷改進(jìn)工作。

　　7. 護(hù)士大會(huì)：每1~2年一次。

　　如有特殊情況，另行安排和通知。

　　工休座談會(huì)制度

　　1. 臨床科室每月召開一次。病區(qū)可行動(dòng)的病人或家屬代表參加。

　　2. 科室召開的工休座談會(huì)由科主任或護(hù)士長主持。

　　3. 座談會(huì)內(nèi)容：學(xué)習(xí)住院事項(xiàng)，宣傳保健知識(shí)，征求對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、飲食的意見。

　　每次工休座談會(huì)均應(yīng)做好記錄，對(duì)提出的意見及時(shí)做出處理。

　　第三章 護(hù)理單元管理

　　病房管理制度

　　1.病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治或總住院醫(yī)師協(xié)助，醫(yī)護(hù)人員共同管理。

　　2.保持病房整潔、安靜、安全、舒適、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

　　3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，墻上不張貼，不掛線，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動(dòng)。

　　4.保持病房清潔衛(wèi)生，定時(shí)開窗通風(fēng)(或裝通風(fēng)設(shè)備)。冷暖適宜，室內(nèi)陳設(shè)、地面、走廊、墻壁、門窗清潔，無異味。

　　5.醫(yī)護(hù)人員必須穿戴工作服、帽、鞋，服裝整潔，無菌操作戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

　　6.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理建立帳目，做到定人、定量、定位、定時(shí)四固定。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

　　7.每月召開病人座談會(huì)，征求意見，落實(shí)整改措施。

　　8.病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。不打私人電話，病人不得擅自離開病房。

　　9.使用氧氣做到四防(防熱、防火、防油、防震)，室內(nèi)內(nèi)禁止吸煙。

　　10. 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理及查對(duì)制度，預(yù)防事故的發(fā)生。

　　11. 做好兒童、昏迷、老年、殘疾病人的安全護(hù)理，病床應(yīng)加設(shè)護(hù)欄，防墜床、摔跤，危重病人轉(zhuǎn)科或檢查應(yīng)有人護(hù)送。

　　12. 治療、操作時(shí)間合理。藥、飯菜、水等送到床前。

　　13. 應(yīng)向入院病人做好入院介紹，并由病人或家屬簽字。

　　手術(shù)室工作制度

　　1.手術(shù)室入口處設(shè)專人管理，未經(jīng)許可不準(zhǔn)擅自進(jìn)入。凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須更換專用衣、褲、鞋、帽，戴好口罩。不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入無菌區(qū)。注意內(nèi)衣、頭發(fā)勿外露，不戴手飾。嚴(yán)重上呼吸道及皮膚感染者，不宜參加手術(shù)。

　　2.進(jìn)入手術(shù)室見習(xí)參觀者，應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室參觀規(guī)則，按指定手術(shù)間參觀，并接受工作人員的指導(dǎo)，不得隨意走動(dòng)。

　　3.手術(shù)室分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，各區(qū)應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)。

　　4.手術(shù)室工作人員和手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)和消毒隔離制度。有菌無菌手術(shù)分室進(jìn)行，先行無菌手術(shù)，后行有菌手術(shù)，特殊感染須經(jīng)相應(yīng)處理。

　　5.各科擇期手術(shù)應(yīng)于前一日12：00前提交通知單以便手術(shù)室安排，急診搶險(xiǎn)手術(shù)可先電話通知，再補(bǔ)通知單。

　　7.護(hù)士長按擇期手術(shù)情況合理按排手術(shù)及洗手和巡回人員。洗手護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備手術(shù)所用器械、物品、敷料等，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)接待核對(duì)病人信息、手術(shù)部位等，術(shù)中隨時(shí)了解患者情況，清醒患者做好心理護(hù)理。

　　8.嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)查對(duì)制度，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士在術(shù)前、關(guān)前、關(guān)后共同清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等物品并記錄。

　　9.負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)取下的標(biāo)本。

　　10. 室內(nèi)保持嚴(yán)肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)時(shí)必須集中注意力。每臺(tái)手術(shù)的洗手護(hù)士一般不調(diào)換，除非特殊需要，手術(shù)期間不就坐。

　　11. 手術(shù)結(jié)束后，與病房護(hù)士做好交接，以保證病人的安全和護(hù)理工作的連續(xù)性。

　　12.手術(shù)室應(yīng)常備各科急診手術(shù)包及搶險(xiǎn)器材、物品，對(duì)器械、物品等應(yīng)定期清點(diǎn)、維護(hù)、報(bào)損及補(bǔ)充。手術(shù)室儀器、器械一般不得外借，如需外借，須經(jīng)醫(yī)教科及手術(shù)室護(hù)士長同意。

　　13.手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種急診手術(shù)。

　　14.手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的患者應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

　　15.手術(shù)室應(yīng)按要求定期做好院感各指標(biāo)監(jiān)測，出現(xiàn)問題及時(shí)查找原因。。

　　16.四類及以上手術(shù)應(yīng)開展術(shù)前訪視、健康教育及術(shù)后回訪，并有記錄。

　　附1 手術(shù)室安全管理制度

　　1.接病人時(shí)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，確保手術(shù)病人安全。

　　2.對(duì)小兒、老年、神志不清的患者應(yīng)有專人看管，并用約束帶保護(hù)，防止墜床。

　　3.加強(qiáng)無菌技術(shù)管理與監(jiān)測管理，防止交叉感染及降低手術(shù)后感染率。

　　4.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，如正確放置電極板、舒適的體位、手術(shù)部位的正確暴露，定時(shí)觀察受壓部位，并及時(shí)采取必要的措施。

　　5.手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，術(shù)中加物品應(yīng)及時(shí)記錄，保證清點(diǎn)時(shí)數(shù)字正確。

　　6.拖班手術(shù)原則上不交接，特殊情況下，必須清點(diǎn)器械，敷料、縫針等數(shù)字正確后，方可交接。

　　7.備足急診手術(shù)器械及搶救物品，并定期檢查其性能，增加急診、搶救手術(shù)時(shí)的安全性。

　　8.術(shù)中執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，必須核對(duì)醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)誦一遍，經(jīng)核實(shí)無誤后方可執(zhí)行，用過的安瓿待術(shù)畢再次核對(duì)無誤方可棄去。

　　9.妥善保管手術(shù)標(biāo)本，定人定時(shí)送檢，并與病理科核對(duì)后簽字。

　　10.輸血時(shí)需二人核對(duì)簽字后方可輸入。

　　11.特類手術(shù)、開胸、危重病人術(shù)畢應(yīng)護(hù)送回病房，做好交接工作。

　　12.建立水源、電源、吸引器、空調(diào)、冰箱、烘箱等的定期檢修制度，保證手術(shù)室各項(xiàng)工作正常進(jìn)行。

　　附2 急診室護(hù)理工作制度

　　1.急診室護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)陣以待，在接診、搶救、觀察病情的過程中，分工合作，各守其職，緊密配合，嚴(yán)格交接班。

　　2.根據(jù)各科急診范圍，護(hù)士通過望、聞、問、切病史，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，進(jìn)行初步分診，急重癥患者到急診室后先搶救后掛號(hào)，在醫(yī)生未到之前，護(hù)士應(yīng)予以急救處理，如針刺、吸痰、吸氧、止血、胸外按壓、人工呼吸等，并準(zhǔn)確記錄危重患者到達(dá)時(shí)間，搶救時(shí)間及送患者住院時(shí)間或死亡時(shí)間。

　　3.急診室護(hù)士要熟練掌握急救的基本技術(shù)和常用儀器的操作，熟悉搶救程序和急救藥品的使用，配合搶救時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確，并嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

　　4.急救室備齊各類中西搶救藥品，器材和物品。做到專人管理，定位放置，定期檢查，定期消毒，定期保養(yǎng)、維修，定量基數(shù)，用后及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)、補(bǔ)充。各類急救藥品、器材不可任意挪動(dòng)或外借，保證搶救患者隨時(shí)可用。

　　5.不宜挪動(dòng)的危重患者，在急診室就地?fù)尵龋∏橄鄬?duì)穩(wěn)定后，護(hù)送病房;凡需急診手術(shù)者，根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室，做好護(hù)送工作，詳細(xì)交班。

　　6.遇有大批外傷、中毒患者，除組織積極搶救外，立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)，以便領(lǐng)導(dǎo)組織搶救隊(duì)伍。凡涉及法律、刑事糾紛者，在搶救同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。對(duì)患者的貴重物品，由兩名醫(yī)護(hù)人員清點(diǎn)，寫好收據(jù)，妥善保管。

　　7.各診室保持清潔、整齊，遇有傳染病，做好疫情報(bào)告和消毒隔離工作。

　　附3 急診觀察室工作制度

　　1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須留院觀察的病員，可留觀察室進(jìn)行觀察。

　　2.科值班醫(yī)師和護(hù)士，根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)填寫病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過。

　　3.值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查床一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。

　　4.值班護(hù)士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記錄，反映情況。

　　5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察病員的臨時(shí)變化，要隨叫隨到床邊看視，以免貽誤病情。

　　6.值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床病員，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書面記錄。

　　7.時(shí)間一般不超過3天，根據(jù)病情轉(zhuǎn)入院或出院。凡自傷或毆打致傷者，必須有單位或家屬在床邊陪護(hù)。

　　8.傳染病患者，應(yīng)按常規(guī)做好消毒隔離工作。

　　附4 急診清創(chuàng)室管理制度

　　1.保持室內(nèi)清潔，無關(guān)人員不得隨意入內(nèi)。

　　2.清創(chuàng)前作好解釋工作，并詢問過敏史，做好過敏試驗(yàn)。

　　3.清創(chuàng)時(shí)按無菌傷口、隔離傷口與感染傷口依次進(jìn)行，清創(chuàng)前后應(yīng)洗手。

　　4.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，每月空氣培養(yǎng)一次。

　　附5 輸液室工作制度

　　1.凡各種輸液應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。注意藥物配伍禁忌。

　　2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)病員熱情、體貼，提供人性化服務(wù)。

　　3.告知病人輸液須知、注意事項(xiàng)。

　　4.加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，提高穿刺技術(shù)水平。

　　5.密切觀察注射后的情況，加強(qiáng)輸液病人的巡視，每30—50個(gè)病人至少有一名護(hù)士巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)或故障，及時(shí)進(jìn)行處置并記錄，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

　　6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管一巾一帶。

　　7.準(zhǔn)備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。

　　8.室內(nèi)每天消毒，定期采樣培養(yǎng)。

　　9.嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內(nèi)感染。傳染病人分室放置。

　　門診工作制度

　　1.護(hù)理人員自覺遵守規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，不遲到早退，不脫崗，不聊天。

　　2.護(hù)理人員衣帽整潔、儀表端莊、語言規(guī)范有禮貌。

　　3.各診室整潔安靜、環(huán)境優(yōu)美。

　　4.候診秩序良好、無圍觀分診臺(tái)和醫(yī)生的現(xiàn)象，無吸煙。

　　5.分診臺(tái)工作制度健全，崗位責(zé)任明確。值班人員提前10分鐘到崗，并做好開診準(zhǔn)備，按時(shí)分診。

　　6.做到初、復(fù)診分類，傳呼患者及時(shí)安排就診。

　　7.服務(wù)態(tài)度好，熱情接待患者，耐心解釋，做好健康宣教工作。

　　8.加強(qiáng)巡視，對(duì)老弱病殘及重患者盡量予以照顧，及時(shí)安排就診。

　　9.根據(jù)病情，對(duì)復(fù)診患者盡量安排在前次認(rèn)治的醫(yī)生就診。

　　10.協(xié)助專家門診維持秩序，使專家和患者能在安靜的環(huán)境中診治。

　　11.有便民措施，設(shè)征求意見本，對(duì)提出的意見有處理措施。

　　12.消毒隔離制度有實(shí)施措施，避免交叉感染，發(fā)現(xiàn)傳染病及時(shí)按傳染病要求進(jìn)行管理。

　　13.準(zhǔn)確填報(bào)門診量日?qǐng)?bào)表。

　　14.護(hù)士長工作符合達(dá)標(biāo)要求。

　　內(nèi)窺鏡室工作制度

　　1.預(yù)約時(shí)了解病史及必要的化驗(yàn)檢查結(jié)果，并登記檢查日期。

　　2.應(yīng)向病人交待檢查前和檢查中的注意事項(xiàng)，同時(shí)做好心理護(hù)理等健康宣教工作。

　　3.對(duì)傳染性疾病者、特殊感染者或非特異性結(jié)腸炎病人應(yīng)安排在最后檢查，并使用專用內(nèi)窺鏡。

　　4.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，內(nèi)窺鏡每次用后應(yīng)消毒去污、清潔，經(jīng)高效消毒劑消毒后備用。

　　5.檢查時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人的隱私權(quán)。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑病灶不要議論，以免引起病人心理緊張。

　　6.檢查時(shí)注意觀察病情變化及有無并發(fā)癥的發(fā)生，隨時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。配合搶救。

　　7.檢查后要向病人及家屬交待注意事項(xiàng)，如有不適隨時(shí)就診，對(duì)疑有并發(fā)癥者，要留院觀察。

　　8.鏡檢所取病理組織應(yīng)妥善保管，送檢時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)，并與病理科有簽收記錄。

　　9.每日監(jiān)測并記錄浸泡內(nèi)窺鏡消毒液的有效濃度。每日用消毒液擦拭工作桌面、地面。每周進(jìn)行一次空氣消毒，每月進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)。

　　10.護(hù)士應(yīng)熟悉儀器的性能、操作規(guī)程及診查常規(guī)。內(nèi)窺鏡應(yīng)專人保管，定期保養(yǎng)(一般兩周檢查保養(yǎng)一次)。對(duì)精密儀器(如冷光源、電子鏡顯示系統(tǒng))應(yīng)嚴(yán)加愛護(hù)，嚴(yán)防碰撞或劇烈震動(dòng)，并定期通電，以防受潮短路。各種內(nèi)窺鏡應(yīng)建立使用登記卡。

　　11.每日填寫工作日志，檢查疾病索引卡，登記檢查結(jié)果報(bào)告。鏡檢報(bào)告單發(fā)送前須核對(duì)。

　　換藥室工作制度

　　1. 換藥室須有專人負(fù)責(zé)。

　　2. 做好換藥前的一切準(zhǔn)備工作。換藥前戴口罩，換藥前后應(yīng)嚴(yán)格洗手(或消毒液擦手)，必要時(shí)用消毒液泡手。

　　3. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，操作時(shí)無菌物品與污染物品應(yīng)分別放置，切勿混淆。

　　4. 室內(nèi)無菌物品與有菌物品分別放在固定位置。無菌物品標(biāo)簽明顯、注明日期，過期重新滅菌。

　　5. 換藥原則，先處理清潔創(chuàng)口再處理感染創(chuàng)口。

　　6. 污染的敷料須立即置于敷桶內(nèi)。破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染敷料均應(yīng)焚燒。用過的器械和換藥盤放入雙層黃袋中，外貼小心感染標(biāo)識(shí)，送供應(yīng)室處理。

　　7. 室內(nèi)每天清掃及通風(fēng)，定期消毒，定期進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，并將報(bào)告單留存?zhèn)溆貌椤?/p>

　　嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及物品器材保管制度。

　　8. 新病人如拆線或第一次換藥，需掛號(hào)后到醫(yī)生處就診，并在病歷卡上下醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

　　9. 連續(xù)換藥五次或換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口有變化時(shí)，須讓病人掛號(hào)后到醫(yī)生處就診，醫(yī)生查看傷口，并在病歷卡上寫明情況。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生看病后的醫(yī)囑再作處理，如竇道或膿腔較深的傷口可請(qǐng)醫(yī)生處理。

　　注射室工作制度

　　1. 凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗(yàn)。

　　2. 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)病員熱情、體貼。

　　3. 密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置，并報(bào)告醫(yī)師。

　　4. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。

　　5. 準(zhǔn)備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。

　　6. 室內(nèi)每天消毒，定期采樣培養(yǎng)。

　　7. 嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內(nèi)感染。

　　供應(yīng)室工作制度

　　1. 工作嚴(yán)肅、認(rèn)真，精力集中。對(duì)臨床科室人員態(tài)度熱情，供應(yīng)保障到位。

　　2. 布局合理，嚴(yán)格區(qū)分去污區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū);三區(qū)之間設(shè)實(shí)際屏障，物品傳遞經(jīng)傳遞

　　3. 窗，物品由污到潔，不交叉、不逆流。嚴(yán)格區(qū)分消毒滅菌區(qū)與未消毒滅菌區(qū)。

　　4. 負(fù)責(zé)全院的無菌器械、物品、敷料以及一次性醫(yī)療用品的消毒供應(yīng)工作，并保證其質(zhì)量。

　　5. 有健全的各班崗位職責(zé)、有關(guān)流程、制度，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，熟悉供應(yīng)室工作流程，熟練掌握各種物品、器械的回收、清洗、消毒、保養(yǎng)、檢查包裝、滅菌及效果監(jiān)測等操作技術(shù)。各種記錄齊全，按要求保存。

　　6. 定期進(jìn)行各工作間的整理、清掃、消毒。嚴(yán)格無菌物品及一次性物品的放置保存制度。

　　7. 熟悉供應(yīng)室各儀器、設(shè)備的性能、使用方法及常見故障的識(shí)別、排除。并做好保養(yǎng)工作。

　　8. 根據(jù)各科需要，設(shè)定無菌物品供應(yīng)基數(shù)，做好下收下送工作，確保臨床需要和供應(yīng)。下收下送車分開。

　　9. 各類滅菌包內(nèi)物品器械數(shù)目齊全，性能完好。消毒標(biāo)識(shí)清楚齊全、可追溯。

　　10. 各類包布清潔無損，一用一洗。

　　11. 供應(yīng)室工作人員必須做好職業(yè)暴露的防護(hù)，接觸、洗滌特殊污染物品必須穿隔離衣、戴手套、戴防護(hù)面具、眼罩等，做好自身防護(hù)。

　　12. 供應(yīng)室以服務(wù)臨床科室為宗旨，定期聽取各科室意見，每季度向各科室發(fā)征求意見表，對(duì)存在問題作分析并及時(shí)改進(jìn)。

　　第四章 安全管理

　　護(hù)理安全細(xì)則

　　為了達(dá)到安全的護(hù)理目標(biāo)，病人無因護(hù)理不當(dāng)而產(chǎn)生各種不良后果，結(jié)合我院護(hù)理工作的實(shí)際及專業(yè)特點(diǎn)，特制定護(hù)理安全細(xì)則。

　　一、護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò)成員名單

　　負(fù)責(zé)人：護(hù)理部主任

　　成員：各科正副護(hù)士長

　　二、總則：

　　1. 各護(hù)理單元嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、交接班制度及其它各項(xiàng)安全醫(yī)療制度，遵守各項(xiàng)操作規(guī)范，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和技術(shù)操作訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。護(hù)士長注意排班的合理性，充分發(fā)揮每個(gè)人的積極性。

　　2. 護(hù)理部進(jìn)行安全護(hù)理質(zhì)量檢查采取季度檢查與平時(shí)抽查相結(jié)合，護(hù)理部每月召開安全醫(yī)療討論，分析各種風(fēng)險(xiǎn)、缺陷、差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

　　3. 護(hù)士長對(duì)科內(nèi)的安全護(hù)理情況，每月進(jìn)行全面自查，并組織安全醫(yī)療學(xué)習(xí)及討論，對(duì)科內(nèi)存在的風(fēng)險(xiǎn)、缺陷、差錯(cuò)事故隱患及時(shí)采取措施，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。并且每月上交安全護(hù)理月報(bào)表。一旦發(fā)生后，科內(nèi)立即組織討論，查找原因，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。

　　4. 一旦發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故，及時(shí)積極采取各種補(bǔ)救措施，防止情況繼續(xù)加重，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損壞或?qū)p害降到最低程度。同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長要逐級(jí)上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果，并做好登記。24小時(shí)上報(bào)有關(guān)部門及護(hù)理部，重大事故應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部。

　　5. 發(fā)生差錯(cuò)、事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，對(duì)剩余藥品在雙方在場的情況下進(jìn)行封存，以備鑒定。

　　6. 差錯(cuò)事故發(fā)生后如隱瞞不報(bào)，按情節(jié)輕重給予處分。

　　7. 科內(nèi)發(fā)生差錯(cuò)事故與護(hù)士長每月管理考核分掛鉤，根據(jù)差錯(cuò)事故情節(jié)嚴(yán)重程度與當(dāng)事人的晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤。

　　三、護(hù)理安全目標(biāo)與具體實(shí)施措施

　　(一)目標(biāo)1：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性實(shí)施措施：

　　1. 健全與完善患者識(shí)別制度，在執(zhí)行抽血、給藥、輸血、輸液、侵入性操作等各項(xiàng)護(hù)理時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法(不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù))。病區(qū)以床號(hào)、姓名作為識(shí)別依據(jù)，對(duì)昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、新生兒、老年癡呆、對(duì)自己表述有困難者(如聾啞病人等)、手術(shù)、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙等患者加手腕帶識(shí)別;急診以姓名、手腕帶作為識(shí)別依據(jù);手術(shù)室以床號(hào)、姓名、手腕帶作為識(shí)別依據(jù)。手腕帶記錄床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷(手術(shù)病人記錄床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、手術(shù)名稱及手術(shù)部位)。

　　2. 查對(duì)患者姓名時(shí)，護(hù)士要用普通話;并注意查對(duì)方式。

　　3. 實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家屬)溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

　　4. 完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

　　a 急診與病房、與手術(shù)室、之間危重病人的交接：危重病人由急診送往病房、手術(shù)室、時(shí)必須有護(hù)士護(hù)送，雙方護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接程序，患者識(shí)別規(guī)范，如實(shí)正確填寫危重病人交接班記錄本，并有護(hù)送者與接受者的簽名。

　　b 病房與病房、之間危重病人的交接：必須有護(hù)士護(hù)送，雙方護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接程序，患者識(shí)別規(guī)范，如實(shí)正確填寫患者轉(zhuǎn)科交接記錄單，并有護(hù)送者與接受者的簽名。

　　c 手術(shù)(麻醉)與病房、之間病人的交接：送往手術(shù)室的病人都應(yīng)有護(hù)士護(hù)送，并認(rèn)真做好交接，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人查對(duì)制度，手術(shù)病人的識(shí)別規(guī)范，填寫手術(shù)病人核對(duì)單。手術(shù)后送往病區(qū)術(shù)中放置的多管道病人(3根及以上)、有胸管的病人手術(shù)室護(hù)士必需護(hù)送。手術(shù)病人在手術(shù)室、病房與手術(shù)室交接過程中絕對(duì)禁止出現(xiàn)真空期(無人看守)。

　　d 病房內(nèi)危重病人的班與班之間交接：班與班之間嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接和書面交接程序，如實(shí)正確地做好護(hù)理記錄和填寫危重病人交接班記錄本，并有交班者與接班者的雙簽名。

　　(二)目標(biāo)2：提高用藥安全

　　實(shí)施措施：

　　1. 所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)都必須嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)程序，落實(shí)雙簽名，不得手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，認(rèn)真遵循。在執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要嚴(yán)格注意藥物的配伍禁忌。

　　2. 急救藥品三班交接，用后及時(shí)補(bǔ)充，保證數(shù)量、質(zhì)量，每周質(zhì)控員總查并記錄。備用藥物定期(每月)核對(duì)、檢查并記錄，保持?jǐn)?shù)量準(zhǔn)確無變質(zhì)過期。

　　3. 病房藥柜存放高危藥品的規(guī)范：氯化鉀、濃氯化鈉、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥物等高危藥品必須單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)志，不得與其它藥物混合存放。(氯化鉀用紅色標(biāo)志、濃氯化鈉用藍(lán)色標(biāo)志)

　　4. 病房內(nèi)藥柜，內(nèi)服、注射、外用藥嚴(yán)格分開，標(biāo)識(shí)清楚，杜絕混放、亂放現(xiàn)象發(fā)生。存藥擺放注意按照有效期先后排列，先使用有效期較近者。外用劇毒藥品分開放置并上鎖。消毒液與冷開水、灌腸液等分開放置。

　　5. 精神、毒、劇、麻藥做到專人、專柜、鑰匙專人隨身攜帶，做好交接記錄，雙簽字，使用時(shí)做好使用記錄并簽名。

　　6. 處理醫(yī)囑時(shí)，對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對(duì)清楚后，方可執(zhí)行，使用以往未用過的新藥時(shí)，注意查看說明書，掌握其作用、副作用、注意事項(xiàng)，防止漏做過敏試驗(yàn)而用藥。

　　7. 加強(qiáng)輸液安全管理，配藥室環(huán)境符合要求，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)合理滴速，認(rèn)真向患者或家屬交待注意事項(xiàng)，加強(qiáng)輸液期間巡視，更換液體時(shí)，注意上下兩瓶之間有無不良反應(yīng)，必須觀察兩瓶液體在莫菲氏滴管混合后反應(yīng)時(shí)，護(hù)士方可離去，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。

　　8. 做好每個(gè)輸液病人輸液安全的宣教，急診輸液室及病房小兒病人要求輸液宣教冊(cè)發(fā)放到手。

　　9. 使用對(duì)血管有刺激性及容易外滲的藥物時(shí)應(yīng)提前告知病人藥物外滲可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，護(hù)士常規(guī)應(yīng)15分鐘觀察一次，特殊情況隨時(shí)觀察。特別在靜脈推注此類藥物時(shí)更應(yīng)提醒病人應(yīng)協(xié)助護(hù)士觀察，一旦外滲及時(shí)通知護(hù)士，護(hù)士應(yīng)按藥物外滲處理程序及時(shí)處理，逐級(jí)上報(bào)，并在24小時(shí)內(nèi)填寫意外事件報(bào)告單上交護(hù)理部。

　　10. 處置、用藥時(shí)培養(yǎng)護(hù)士應(yīng)用發(fā)散思維查對(duì)，即患者為什么用這種藥?為什么做這種治療?用止痛藥哪里痛?用降溫藥---發(fā)熱嗎等等，以此識(shí)別患者與治療是否相符，提高識(shí)別患者的正確率。

　　11. 靜脈輸液：輸液粘貼單及時(shí)簽上加藥者姓名與加藥時(shí)間，使用輸液卡的請(qǐng)掛在患者輸液瓶邊上，護(hù)士每更換一瓶告知患者輸入的液體及主要藥物的作用、副作用，并記錄更換時(shí)間、簽全名;更換輸液瓶時(shí)，應(yīng)詢問患者姓名，并嚴(yán)格核對(duì)床號(hào)、姓名、用藥是否正確，最后把換上與換下輸液瓶再次核對(duì)床號(hào)姓名;使用特殊藥物或貴重藥物時(shí)，請(qǐng)家屬或患者確認(rèn);特殊用藥請(qǐng)懸掛特定標(biāo)志圓牌(紅色表示過敏體質(zhì)、黃色表示須控制滴速、綠色表示中成藥、咖啡色表示化療藥)。

　　12. 微泵注射：使用微泵注射巡視卡，對(duì)特殊用藥，劑量設(shè)置或調(diào)整后必須由第二個(gè)人核對(duì)并雙簽名，15—30分鐘巡視一次。

　　13. 輸液完畢、抽血后應(yīng)協(xié)助并指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行按壓，按壓時(shí)間根據(jù)具體情況而定。

　　14. 注意給藥間隔時(shí)間嚴(yán)格按要求執(zhí)行，防止給藥時(shí)間過近，造成藥物在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)毒副反應(yīng)。

　　15. 長期口服藥從藥房領(lǐng)回后，必須經(jīng)兩人以上核對(duì)(最后核對(duì)時(shí)取下藥物的一切外包裝，如鋁殼等)。嚴(yán)格按時(shí)發(fā)放，發(fā)藥時(shí)帶上服藥單，逐一發(fā)放，并且發(fā)藥到手或口，并協(xié)助其服下，特別是在夜間及老年病人。嚴(yán)格掌握飯前、飯后等服用要求。發(fā)藥后15～30分鐘再次查對(duì)一遍病人服藥情況。病人不在不予發(fā)藥，嚴(yán)格交班，并記錄有關(guān)情況。

　　16. 臨時(shí)發(fā)放(整瓶/盒)藥物要當(dāng)面向病人做好詳細(xì)服藥說明，病人不在暫不予發(fā)藥，嚴(yán)格交班。出院帶藥必須經(jīng)兩人核對(duì)，同時(shí)做好用藥指導(dǎo)。

　　17. 加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)觀察，如有發(fā)生及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理并填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告表。

　　18. 各種體腔沖洗液(膀胱沖洗、腹腔沖洗等)及胃腸營養(yǎng)滴入時(shí)，一條通路用一個(gè)輸液架，禁止混掛在一起的現(xiàn)象，并在相應(yīng)液體瓶邊懸掛特定標(biāo)志牌(紅底白字，上面分別標(biāo)記禁止靜脈輸入、膀胱沖洗;禁止靜脈輸入、腹腔沖洗;禁止靜脈輸入、鼻飼)，相應(yīng)的輸液器上端及下端貼上非靜脈用標(biāo)志。

　　19. 加強(qiáng)對(duì)冰箱內(nèi)冷藏藥品的管理，溫度計(jì)放置在冰箱內(nèi)的中間位置，溫度控制在2～8℃,每班做好交接，并有記錄。

　　(三)目標(biāo)3：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)好臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

　　實(shí)施措施：

　　1. 醫(yī)護(hù)之間的學(xué)術(shù)問題、工作問題要在辦公室討論。

　　2. 上班時(shí)注意保持良好的心情，不把不良情緒帶入工作中，避免講一些引起病人誤會(huì)的話，尊重病人的隱私。

　　3. 與病人及家屬交流時(shí)，注意使用病人易懂的語言，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù) 語要作好解釋，避免造成病人的誤解。

　　4. 在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

　　5. 搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生重復(fù)背述，嚴(yán)格查對(duì)，無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查，同時(shí)做好記錄，保留空安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

　　6. 對(duì)接獲的口頭或電話通知的“危急值”、病理切片報(bào)告、血型、血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等、其他重要的檢驗(yàn)(包括醫(yī)技科室其它檢查)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄病人的資料(床號(hào)、姓名、診斷)、檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可使用，并及時(shí)通知醫(yī)生或有關(guān)人員，必要時(shí)在科室記事板上記錄提示。

　　7. 在執(zhí)行超常規(guī)用藥時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生確認(rèn)二遍核實(shí)，雙人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄并有醫(yī)生簽名。

　　(四)目標(biāo)4：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生

　　1. 在有上下、左右側(cè)區(qū)分的部位做手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)部位做好手術(shù)標(biāo)示。

　　2. 責(zé)任護(hù)士在護(hù)送手術(shù)病人手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、手腕帶、手術(shù)方式、手術(shù)部位(標(biāo)示是否規(guī)范)、麻醉方式、常規(guī)化驗(yàn)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中所用文件資料及物品是否齊全(如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等)，確認(rèn)無誤后方可送往手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格交接后方可離開，雙方填寫好手術(shù)病人核對(duì)表。

　　3. 手術(shù)室護(hù)士接手術(shù)病人時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人的十二項(xiàng)查對(duì)制度;手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

　　(五)目標(biāo)5：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

　　實(shí)施措施：

　　1. 組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和《艾滋病防護(hù)條例》，制定職業(yè)暴露報(bào)告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。

　　2. 護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，安全的操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。盡快將用過的針頭或銳器扔進(jìn)耐刺的容器中;手持無針帽的注射器時(shí)，行動(dòng)要特別小心，以免刺傷別人或自己;操作后自己處理殘局。

　　3. 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時(shí)，運(yùn)用單手套法。

　　4. 禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。禁止直接傳遞銳器物。禁止手持銳器物指向他人。

　　5. 認(rèn)真落實(shí)7步洗手法，保證護(hù)士手部清潔衛(wèi)生，防止由于護(hù)士手處理不當(dāng)而引起交叉感染。

　　6. 進(jìn)行任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

　　7. 加強(qiáng)無菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術(shù)后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理，嚴(yán)格按院內(nèi)感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會(huì)引起危害。

　　8. 按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

　　9. 實(shí)施有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理要求，嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境消毒隔離措施。

　　(六)目標(biāo)6：不斷培訓(xùn)護(hù)士防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

　　實(shí)施措施：

　　加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和培訓(xùn)工作，?面對(duì)護(hù)士法律意識(shí)不強(qiáng)，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力弱，在健全護(hù)理管理制度的同時(shí)，從提高法律意識(shí)入手，全面培訓(xùn)護(hù)士，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)。把安全護(hù)理作為護(hù)士例會(huì)常規(guī)主題之一，將工作中的不安全因素及時(shí)提醒，并提出整改措施，以院內(nèi)外護(hù)理差錯(cuò)為實(shí)例討論借鑒，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)護(hù)理差錯(cuò)因素新情況、新特點(diǎn)，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘長鳴。

　　1. 護(hù)理書寫真實(shí)、有效、及時(shí)，杜絕偽造(包括病人生命體征的測量)。

　　2. 轉(zhuǎn)科及危重病人住院、外出做檢查應(yīng)由護(hù)士護(hù)送，護(hù)送前及交接時(shí)做到五查：查病歷書寫;查管道固定牢固、通暢有效;查輸液標(biāo)簽是否醒目、符合;查病人皮膚是否干燥、清潔;測生命體征并做好記錄(按需要攜帶搶救設(shè)施)。行動(dòng)不便者應(yīng)有工人護(hù)送做檢查。

　　3. 加強(qiáng)標(biāo)本的管理，嚴(yán)格按照要求采集各種標(biāo)本，杜絕標(biāo)本采集錯(cuò)誤，標(biāo)本遺失等現(xiàn)象發(fā)生。

　　4. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生：掌握壓瘡的Braden評(píng)分法及防范措施。對(duì)新入院及危重病人、老年病人要充分評(píng)估，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。凡評(píng)分在12分以下者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，評(píng)分表一設(shè)二份，一份保存于病歷內(nèi)，另一份上交護(hù)理部備案，護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)管，落實(shí)相關(guān)防范措施，做好護(hù)理記錄，簽陪護(hù)通知單，評(píng)分在12分以上者，酌情上報(bào)或科內(nèi)備案，落實(shí)相關(guān)防范措施。一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)嚴(yán)格按照壓瘡申報(bào)制度逐級(jí)上報(bào)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，填寫壓瘡報(bào)告單，護(hù)理部嚴(yán)格按照壓瘡審核制度及時(shí)給予審核認(rèn)證，監(jiān)督護(hù)理措施的落實(shí)情況，并按獎(jiǎng)懲條例相應(yīng)的給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。

　　5. 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生：對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便或殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。掌握跌倒、墜床的防范措施：對(duì)新入院及危重病人、老年病人要充分評(píng)估，根據(jù)需要及時(shí)簽發(fā)陪護(hù)通知單和使用跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表(保存在病歷中);有高危跌倒病人的標(biāo)識(shí);注意環(huán)境的安全(病房光線充足、地面干凈不潮濕、危險(xiǎn)環(huán)境有警示牌、道路通暢無障礙);定期檢查床、椅的質(zhì)量，如有損壞，及時(shí)維修;鎖好床、輪椅的輪子;拉上床欄;呼叫器放于病人易取位置;穿防滑鞋;醫(yī)療儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上，絆倒患者等等。凡評(píng)估表總分≥4分者，每周評(píng)估一次，病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估，做好相關(guān)宣教，落實(shí)有效的防范措施，做好護(hù)理記錄，簽陪護(hù)通知單。一旦發(fā)生意外跌倒，按意外跌倒程序進(jìn)行相應(yīng)處理，逐級(jí)上報(bào)，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，做好相關(guān)記錄，填寫意外事件報(bào)告單于24小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。

　　6. 掌握燙傷的防范措施，加強(qiáng)宣教及巡視。

　　7. 掌握意外拔管及各種導(dǎo)管脫出的防范及脫出后的處理流程。

　　8. 掌握發(fā)現(xiàn)患者出走后的處理程序。

　　9. 掌握一旦發(fā)生輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)的處理流程，掌握對(duì)殘留液體的封存方法。

　　(七)目標(biāo)7：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件

　　實(shí)施措施：

　　1. 將科內(nèi)發(fā)生的缺陷、差錯(cuò)等護(hù)理不良事件登記在護(hù)士長手冊(cè)上并每月上報(bào)護(hù)理安全月報(bào)表至護(hù)理部，護(hù)理部實(shí)行非懲罰性的匿名制上報(bào)。重在分析缺陷、差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，提出整改意見，改進(jìn)工作流程，防范類似事件的再次發(fā)生。

　　2. 發(fā)生缺陷、差錯(cuò)、事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損壞或?qū)p害降到最低程度。

　　3. 當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長根據(jù)事件性質(zhì)，每月、24小時(shí)或立即逐級(jí)上報(bào)發(fā)生缺陷、差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果，并做好登記。

　　4. 發(fā)生差錯(cuò)、事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，對(duì)剩余藥品在雙方在場的情況下進(jìn)行封存，以備鑒定。

　　5. 差錯(cuò)、事故發(fā)生后，科室要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析出現(xiàn)差錯(cuò)的原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

　　6. 發(fā)生差錯(cuò)、事故后，有意隱瞞，不按規(guī)定上報(bào)的，事后經(jīng)他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。#p#副標(biāo)題#e#

　　(八)目標(biāo)8：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

　　實(shí)施措施：

　　1. 針對(duì)患者的疾病，為患者(家屬)提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育。

　　2. 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)(或有創(chuàng)性操作)前和藥物治療時(shí)對(duì)自己身份的確認(rèn)和相關(guān)知識(shí)的掌握。

　　3. 注意與患者之間的溝通及病史的采集，確?；颊咴诰驮\時(shí)提供真實(shí)信息，告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

　　4. 護(hù)士長多與病人接觸交流，主動(dòng)接受患者的投訴、意見、建議。

　　(九)目標(biāo)9：加強(qiáng)實(shí)習(xí)生帶教管理，杜絕由實(shí)習(xí)生引起的差錯(cuò)事故

　　實(shí)施措施：

　　1. 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生安全意識(shí)教育和入科教育。

　　2. 進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的最前半個(gè)月為見習(xí)期，不得進(jìn)行任何操作。

　　3. 科內(nèi)選好帶教老師，實(shí)行一對(duì)一帶教。

　　4. 帶教過程中充分評(píng)估每一位實(shí)習(xí)生的能力，根據(jù)實(shí)習(xí)生的能力進(jìn)行放手操作，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，但必須嚴(yán)格做到放手不放眼，凡危重病人、特需病人、特殊用藥病人(如微泵操作、貴重藥品的接換瓶、一病人有二條以上通路時(shí))實(shí)習(xí)生不得進(jìn)行操作。

　　5. 如果脫離帶教老師或護(hù)士的監(jiān)督指導(dǎo)，擅自行使并損害了患者的利益，護(hù)生應(yīng)對(duì)自己的行為負(fù)法律責(zé)任。

　　6. 實(shí)習(xí)生出錯(cuò)，帶教老師負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

　　(十)其他

　　1. 抽血交叉時(shí)，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯(cuò)。

　　2. 嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度及操作規(guī)程。交叉配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤并簽全名，必須查看原始血型，血袋上必須有受血者床號(hào)、姓名。輸血時(shí)一次輸一人，必須兩名護(hù)士或請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助，到患者床前與患者或家屬再次核對(duì)患者血型，并在血袋邊上懸掛醒目的血型標(biāo)志牌，告知病人血型、輸血時(shí)注意事項(xiàng)。加強(qiáng)巡視、嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理異常情況。記錄輸血過程。輸血時(shí)對(duì)不同供血者的血液之間應(yīng)更換輸血器和生理鹽水。

　　3. 在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，護(hù)士必須向患者或家屬主動(dòng)進(jìn)行解釋，取得理解合作，并保證實(shí)施正確的操作，特別是進(jìn)行插尿管、胃管、靜脈留置針等操作時(shí)，更應(yīng)向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。

　　4. 昏迷、癱瘓、感覺遲鈍(手術(shù)麻醉后等)以及糖尿病病人禁止使用熱水袋。紅外線照射時(shí)應(yīng)防止?fàn)C傷。紫外線消毒時(shí)注意眼睛、皮膚防護(hù)，并在門口懸掛“空氣消毒，禁止入內(nèi)”的標(biāo)志。

　　5. 藥物過敏或試驗(yàn)陽性的病人，應(yīng)在醫(yī)囑單和(或)護(hù)理記錄單、病人一覽表、門診病歷上注明陽性;病歷夾首頁貼上紅色紙標(biāo)簽并注明過敏藥物名稱及過敏表現(xiàn);在床尾床頭卡左上角貼上紅色標(biāo)簽并注明過敏藥物名稱及過敏表現(xiàn)。兩種藥物以上過敏者如輸液時(shí)，在輸液瓶邊上懸掛紅色圓牌。

　　6. 使用各種治療儀時(shí)注意加強(qiáng)嚴(yán)密觀察，防止觸電、燙傷等意外發(fā)生。

　　7. 嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理巡視制度，按要求巡視。

　　8. 消毒液開瓶請(qǐng)注明開瓶時(shí)間。

　　9. 每班關(guān)注科室中心吸引、中心吸氧壓力，保持其在安全有效范圍，并做好記錄。

　　薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度

　　一、薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)：

　　1. 薄弱時(shí)間段：節(jié)假日、雙休日、早中晚時(shí)間段、工作繁忙時(shí)或特別空閑時(shí)。

　　2. 重點(diǎn)患者：危重患者、大手術(shù)患者、長期臥床、行動(dòng)不便、留置各種管道、昏迷、躁動(dòng)、老年患者、嬰幼兒、有心理障礙、精神異?；颊叩纫装l(fā)生安全問題的患者。

　　3. 重點(diǎn)護(hù)士：業(yè)務(wù)能力低，責(zé)任心不強(qiáng)，新調(diào)入新畢業(yè)的護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。

　　4. 重點(diǎn)環(huán)節(jié)：交接班(特別是危重病人、手術(shù)病人、轉(zhuǎn)科病人之間的交接)、醫(yī)囑執(zhí)行和查對(duì)、患者特殊用藥及治療護(hù)理操作、外出檢查等環(huán)節(jié)。

　　5. 重點(diǎn)部門：手術(shù)室、急診室、血透室等。

　　二、應(yīng)對(duì)措施：

　　1. 護(hù)理部按照工作量和患者情況合理調(diào)配人力資源。

　　2. 各科實(shí)行彈性排班，排班時(shí)注意新老搭配，能力強(qiáng)弱互補(bǔ)，確保各項(xiàng)治療及護(hù)理工作能及時(shí)準(zhǔn)確完成，加強(qiáng)巡查。

　　3. 加大檢查指導(dǎo)力度，實(shí)行護(hù)士長夜值班、雙休日值班及查房制度。

　　4. 護(hù)士長不在時(shí)，科內(nèi)指定專人負(fù)責(zé)。

　　5. 對(duì)重點(diǎn)患者要主動(dòng)溝通和交流，進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理的評(píng)估，護(hù)士長對(duì)科內(nèi)的重點(diǎn)病人做到心中有數(shù)，并著重檢查對(duì)這類病人的護(hù)理措施落實(shí)情況，提醒護(hù)士在工作中如何主動(dòng)、細(xì)致地規(guī)避各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

　　6. 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)護(hù)士的培訓(xùn)與考核，落實(shí)帶教老師，多給予指導(dǎo)、鼓勵(lì)，充分評(píng)估每位護(hù)士的能力并對(duì)其工作經(jīng)常性進(jìn)行評(píng)價(jià)與總結(jié)。

　　7. 建立完善重點(diǎn)環(huán)節(jié)流程并嚴(yán)格執(zhí)行，如：手術(shù)病人交接制度、手術(shù)室接大手術(shù)病人流程、手術(shù)室送病人流程、病房護(hù)士接手術(shù)病人流程、病房護(hù)士送手術(shù)病人流程、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序、危重患者交接制度、轉(zhuǎn)科護(hù)理流程、轉(zhuǎn)科患者交接制度、醫(yī)囑執(zhí)行流程、檢查送檢程序等。對(duì)患者特殊用藥及治療護(hù)理操作應(yīng)做好充分的評(píng)估、有效的溝通宣教(必要時(shí)簽知情同意書)、完善的操作前準(zhǔn)備、熟練的操作過程及嚴(yán)密的操作后觀察。

　　8. 嚴(yán)格落實(shí)對(duì)重點(diǎn)部門的管理規(guī)范，加強(qiáng)督查，做好院內(nèi)感染控制。

　　護(hù)理缺陷管理制度

　　1、 目的：為了規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理安全，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。

　　2、 要求：

　　(1) 成立護(hù)理安全管理小組，由護(hù)理部及各護(hù)士長組成。

　　(2) 根據(jù)《患者安全目標(biāo)》及我院實(shí)際情況制定護(hù)理安全細(xì)則，要求各科嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、交接班制度及其它各項(xiàng)安全醫(yī)療制度，遵守各項(xiàng)操作規(guī)范，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和技術(shù)操作訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

　　(3) 發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損壞或?qū)p害降到最低程度。

　　(4) 發(fā)生差錯(cuò)、事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，對(duì)剩余藥品在雙方在場的情況下進(jìn)行封存，以備鑒定。

　　(5) 各科建立護(hù)理缺陷登記(護(hù)士長手冊(cè)上)，發(fā)生缺陷及時(shí)討論、分析原因并記錄。各級(jí)護(hù)理人員熟練掌握護(hù)理缺陷上報(bào)程序，出現(xiàn)缺陷及時(shí)上報(bào)。(按護(hù)理事件報(bào)告、登記、處理、討論制度執(zhí)行)。

　　(6) 護(hù)士長對(duì)科內(nèi)的安全護(hù)理情況，每月進(jìn)行全面自查，并組織安全醫(yī)療學(xué)習(xí)及討論，對(duì)科內(nèi)存在的風(fēng)險(xiǎn)、缺陷、差錯(cuò)事故隱患及時(shí)采取措施，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。并且每月上交安全護(hù)理月報(bào)表。一旦發(fā)生后，科內(nèi)立即組織討論，查找原因，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。

　　(7) 護(hù)理部定期進(jìn)行安全護(hù)理質(zhì)量檢查，每月召開安全醫(yī)療討論，分析各種風(fēng)險(xiǎn)、缺陷、差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

　　(8) 實(shí)行無懲罰的上報(bào)制度，鼓勵(lì)上報(bào)護(hù)理缺陷，差錯(cuò)事故發(fā)生后如隱瞞不報(bào)，按情節(jié)輕重給予處分。

　　(9) 科內(nèi)發(fā)生差錯(cuò)事故與護(hù)士長每月管理考核分掛鉤，根據(jù)差錯(cuò)事故情節(jié)嚴(yán)重程度與當(dāng)事人的晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤。

　　安全隱患報(bào)告、登記、處理、討論制度

　　一、目的：分析存在的安全隱患，采取針對(duì)性預(yù)防措施，保證病人安全，減少護(hù)理事件的發(fā)生，杜絕護(hù)理事故。

　　二、要求：

　　1. 安全隱患：指在護(hù)理過程中出現(xiàn)的可能導(dǎo)致護(hù)理事件發(fā)生的情況。

　　2. 報(bào)告：發(fā)生安全隱患后，當(dāng)班護(hù)士及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長每月填寫護(hù)理安全月報(bào)表上交護(hù)理部。如出現(xiàn)的安全隱患現(xiàn)象較普遍、性質(zhì)較嚴(yán)重，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。

　　3. 登記：各科室均應(yīng)建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理登記本(護(hù)士長手冊(cè)內(nèi))，護(hù)士長及時(shí)登記存在的安全隱患、具體經(jīng)過、討論分析情況及整改措施等?？苾?nèi)討論分析經(jīng)過記錄于安全醫(yī)療學(xué)習(xí)記錄本上。護(hù)理部及時(shí)對(duì)安全隱患進(jìn)行匯總、討論分析并登記。

　　4. 處理：一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患應(yīng)及時(shí)糾正錯(cuò)誤，確保安全。對(duì)主動(dòng)報(bào)告且及時(shí)糾正者，視情節(jié)輕重可免于處罰。凡有意隱瞞，不按規(guī)定上報(bào)的，事后經(jīng)他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。發(fā)生的護(hù)理安全隱患根據(jù)情況與護(hù)士長每月考核掛鉤，

　　5. 討論：科室每月組織全科室同志討論，由當(dāng)事人匯報(bào)事情經(jīng)過，科內(nèi)同志共同分析原因，提出針對(duì)性的防范措施，并做好相關(guān)記錄。護(hù)理部在護(hù)理安全會(huì)議上組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員進(jìn)行討論、分析，提出有效的防范措施。

　　護(hù)理事件報(bào)告、登記、處理討論制度

　　一、目的：分析護(hù)理事件發(fā)生的原因，采取針對(duì)性整改措施，保證病人安全，杜絕類似事件再次發(fā)生。

　　二、要求：

　　1. 護(hù)理事件包括：給藥錯(cuò)誤，藥物外滲(給病人造成不良后果)，管道脫出(造成不良后果)，壓瘡，燙傷，墜床/跌倒，針刺傷，護(hù)理投訴及護(hù)理事故。

　　2. 報(bào)告：發(fā)生護(hù)理事件時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生及護(hù)士長，護(hù)士長根據(jù)事件性質(zhì)，一般要求在24小時(shí)內(nèi)填寫意外事件報(bào)告單上報(bào)科護(hù)士長處，科護(hù)士長根據(jù)具體情況上報(bào)護(hù)理部，情節(jié)特別嚴(yán)重或情況緊急的立即口頭上報(bào)科護(hù)士長及護(hù)理部。

　　3. 登記：各科室均應(yīng)建立護(hù)理過失、護(hù)理并發(fā)癥登記本(護(hù)士長手冊(cè)內(nèi))，護(hù)士長及時(shí)登記事件經(jīng)過、討論分析情況及整改措施等，并填寫每月護(hù)理安全月報(bào)表上交護(hù)理部?？苾?nèi)討論分析經(jīng)過記錄于安全醫(yī)療學(xué)習(xí)記錄本上。護(hù)理部及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行匯總、討論分析并登記。

　　4. 處理：一旦發(fā)生護(hù)理事件，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損壞或?qū)p害降到最低程度。對(duì)發(fā)生護(hù)理事件有關(guān)的護(hù)理用物，原始資料必須嚴(yán)密保管，不得丟失、涂改、偽造、隱瞞、銷毀。對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。凡有意隱瞞，不按規(guī)定上報(bào)的，事后經(jīng)他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，科務(wù)會(huì)對(duì)意外事件進(jìn)行討論定性，對(duì)于嚴(yán)重意外事件由護(hù)理部報(bào)醫(yī)務(wù)科經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療安全小組共同討論決定。發(fā)生的意外事件與護(hù)士長每月考核掛鉤，對(duì)定性一般差錯(cuò)以上的事件在全院范圍進(jìn)行通報(bào)，院部討論定性的按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例處理。

　　5. 討論：科室在3天內(nèi)組織全科室同志討論。由當(dāng)事人匯報(bào)事情經(jīng)過，科內(nèi)同志共同分析原因，提出針對(duì)性的整改措施，并做好相關(guān)記錄。護(hù)理部在護(hù)理安全會(huì)議上組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員進(jìn)行討論、分析，提出有效的整改措施，督促相關(guān)科室落實(shí)，并通報(bào)對(duì)當(dāng)事人及當(dāng)事科室的處理意見，做到事實(shí)清楚，定性準(zhǔn)確，處理恰當(dāng)。

　　意外事件呈報(bào)制度

　　1. 報(bào)告范圍：凡病人在住院期間發(fā)生給藥錯(cuò)誤、壓瘡、燙傷、墜床/跌倒、藥物外滲、管道滑脫、護(hù)理投訴、護(hù)理事故、針刺傷(病人、家屬、護(hù)士)、走失以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外時(shí)，均屬于護(hù)理意外事件。

　　2. 報(bào)告內(nèi)容：按各類意外事件報(bào)告表填寫相關(guān)內(nèi)容。

　　3. 報(bào)告程序：發(fā)生護(hù)理意外事件時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生及護(hù)士長，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損壞或?qū)p害降到最低程度。護(hù)士長根據(jù)事件性質(zhì)，一般要求在24小時(shí)內(nèi)填寫意外事件報(bào)告單上報(bào)科護(hù)士長處，科護(hù)士長根據(jù)具體情況上報(bào)護(hù)理部，情節(jié)特別嚴(yán)重或情況緊急的立即口頭上報(bào)科護(hù)士長及護(hù)理部。

　　4. 凡發(fā)生護(hù)理意外事件，不論是否造成傷害，均應(yīng)報(bào)告。鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告，堅(jiān)持非處罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。凡有意隱瞞，不按規(guī)定上報(bào)的，事后經(jīng)他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并與護(hù)士長每月考核掛鉤。

　　5. 對(duì)于發(fā)生的護(hù)理意外事件、安全隱患科內(nèi)必須進(jìn)行討論、分析，并記錄于安全醫(yī)療學(xué)習(xí)記錄本上。使科內(nèi)人員提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

　　6. 護(hù)理意外事件及安全隱患發(fā)生的具體經(jīng)過、原因分析、后果、整改措施等一律登記在護(hù)士長手冊(cè)上并每月上報(bào)護(hù)理安全月報(bào)表至護(hù)理部。

　　7. 護(hù)理部在護(hù)理安全會(huì)議上組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員進(jìn)行討論、分析，努力從改進(jìn)工作流程、工作制度、運(yùn)行機(jī)制著手，提出有效的整改措施，督促相關(guān)科室落實(shí)。

　　8. 科務(wù)會(huì)對(duì)意外事件進(jìn)行討論定性，對(duì)于嚴(yán)重意外事件由護(hù)理部報(bào)醫(yī)務(wù)科共同討論決定。對(duì)定性一般差錯(cuò)以上的在全院范圍進(jìn)行通報(bào)。

　　患者識(shí)別制度

　　為在執(zhí)行診療護(hù)理操作過程中，防止發(fā)生病人錯(cuò)誤，特建立患者的識(shí)別制度，各科嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。

　　1. 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，在執(zhí)行抽血、給藥、輸血、輸液、各種侵入性操作時(shí)必須至少同時(shí)使用兩種識(shí)別患者的方法，查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。

　　2. 病區(qū)以床號(hào)、姓名作為識(shí)別依據(jù)，對(duì)昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、新生兒、老年癡呆、對(duì)自已表述有困難者(如聾啞病人等)加手腕帶識(shí)別;急診以姓名、手腕帶作為識(shí)別依據(jù);手術(shù)室以床號(hào)、姓名、手腕帶作為識(shí)別依據(jù)。手腕帶記錄床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷(手術(shù)病人記錄床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱及手術(shù)部位)。

　　3. 查對(duì)患者姓名時(shí)，護(hù)士要用普通話，并注意查對(duì)方式。

　　4. 完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

　　a. 急診與病房、與手術(shù)室、之間重危病人的交接：重危病人由急診送往病房、手術(shù)室、時(shí)必須有護(hù)士護(hù)送，雙方護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接程序，患者識(shí)別規(guī)范，如實(shí)正確填寫重危病人交接班記錄本，并有護(hù)送者與接受者的簽名。

　　b. 病房與病房、之間重危病人的交接：必須有護(hù)士護(hù)送，雙方護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接程序，患者識(shí)別規(guī)范，如實(shí)正確填寫患者轉(zhuǎn)科交接記錄單，并有護(hù)送者與接受者的簽名。

　　c. 手術(shù)(麻醉)與病房、之間病人的交接：送往病房的手術(shù)病人都應(yīng)有護(hù)士或麻醉師護(hù)送，并認(rèn)真做好交接，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人查對(duì)制度，手術(shù)病人的識(shí)別規(guī)范，填寫手術(shù)病人核對(duì)單。手術(shù)后送往送往病區(qū)術(shù)中放置的多管道病人(3根及以上)、有胸管的病人手術(shù)室護(hù)士必需護(hù)送。

　　5. 手術(shù)病人的識(shí)別制度

　　(1)在有上下、左右側(cè)區(qū)分的部位做手術(shù)時(shí)，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)部位做好手術(shù)標(biāo)示。

　　(2)責(zé)任護(hù)士在護(hù)送手術(shù)病人時(shí)應(yīng)常規(guī)核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)部位(標(biāo)示是否規(guī)范)、手術(shù)方式、麻醉方式、常規(guī)化驗(yàn)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中所用文件資料及物品是否齊全(如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等)，手腕帶記錄是否符合要求，確認(rèn)無誤后方可送往手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士作好交接，雙方如實(shí)填寫手術(shù)病人核對(duì)表。

　　(3)手術(shù)室護(hù)士接手術(shù)病人時(shí)與病房護(hù)士及患者，三方再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人的十二項(xiàng)查對(duì)制度;麻醉前麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、患者三方應(yīng)再次共同確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)，核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)部位(病歷、手腕帶、病人三者核對(duì));劃刀前主刀醫(yī)生和巡回護(hù)士應(yīng)再次共同核對(duì)手術(shù)病人床號(hào)、姓名、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)標(biāo)識(shí)(清醒病人：病歷、手腕帶、病人三者核對(duì);全麻病人：病歷、手腕帶二者核對(duì))，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。

　　確定患者身份的方法和核對(duì)程序

　　1. 在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法(不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù))。病區(qū)以床號(hào)、姓名作為識(shí)別依據(jù)。對(duì)昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、新生兒、老年癡呆、對(duì)自己表述有困難者(如聾啞病人等)、手術(shù)、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙等患者加手腕帶識(shí)別。

　　2. 查對(duì)患者姓名時(shí)，護(hù)士要用普通話，并注意查對(duì)方式。

　　3. 標(biāo)本采集核對(duì)程序：醫(yī)生開出檢驗(yàn)醫(yī)囑→主班核對(duì)醫(yī)囑無誤執(zhí)行醫(yī)囑→拉出條形碼→另一人再次核對(duì)條形碼與醫(yī)囑→按檢驗(yàn)項(xiàng)目將條形碼貼于相應(yīng)采血管→第二人采血前核對(duì)采血管是否符合檢驗(yàn)項(xiàng)目要求并采血→在檢驗(yàn)登記本上做好登記→送化驗(yàn)室由化驗(yàn)室人員再次核對(duì)標(biāo)本→收到化驗(yàn)報(bào)告單再次做好登記

　　4. 給藥(注射類)核對(duì)程序：接到醫(yī)囑→主班核對(duì)醫(yī)囑無誤并執(zhí)行醫(yī)囑→打印執(zhí)行單→第二人(7—3班或責(zé)任班)將執(zhí)行單與電腦醫(yī)囑核對(duì)準(zhǔn)確→準(zhǔn)備好所用藥物→再由另一人(辦公班或責(zé)任班)核對(duì)準(zhǔn)備的藥物，確保正確→7—3班將藥物配制完成并檢查藥品質(zhì)量→責(zé)任班再次核對(duì)病人信息及藥品質(zhì)量后執(zhí)行給藥。

　　5. 給藥(口服類)核對(duì)程序：接到醫(yī)囑→主班核對(duì)醫(yī)囑無誤并執(zhí)行醫(yī)囑→打印執(zhí)行單→從藥房領(lǐng)藥 臨發(fā)藥由第二人核對(duì)藥物并核對(duì)病人信息后給藥長服藥先由主班核對(duì)所有藥物→每位執(zhí)行給藥者給藥前再次核對(duì)藥物及病人信息后給藥。

　　6. 輸血或血制品核對(duì)程序：接到輸血醫(yī)囑→主班核對(duì)醫(yī)囑無誤并執(zhí)行醫(yī)囑→打印執(zhí)行單→將相關(guān)血標(biāo)本及輸血申請(qǐng)單送輸血科→收到血制品→二人同時(shí)嚴(yán)格按輸血查對(duì)制度查對(duì)所有項(xiàng)目無誤→由二人一起到病人處再次核對(duì)血制品及病人信息，并由病人自訴血型(不知道的予以告知)→血輸上后再次核對(duì)相關(guān)信息。

　　7. 發(fā)放特殊飲食核對(duì)程序：接到飲食醫(yī)囑→主班核對(duì)并執(zhí)行醫(yī)囑→打印飲食單→通知責(zé)任班、食堂→責(zé)任班更改床頭卡、通知病人→飲食送到→責(zé)任班將飲食與飲食單、床頭卡進(jìn)行核對(duì)并確定飲食符合要求→協(xié)助病人進(jìn)餐高危跌倒/墜床病人的預(yù)防制度。

　　1. 住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估

　　(1)病人入院或轉(zhuǎn)入在本班內(nèi)完成評(píng)估。

　　(2)病情改變(意識(shí)、肢體活動(dòng)改變)及用藥變化時(shí)由當(dāng)班護(hù)士重新評(píng)估并記錄。

　　(3)總分≥4分，需列入為護(hù)理問題—高危性傷害/跌倒，必須評(píng)估并記錄，以后每周重新評(píng)估一次。

　　2. 環(huán)境保護(hù)措施

　　(1)病房內(nèi)有充足的光線

　　(2)地面干凈，不潮濕

　　(3)危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識(shí)

　　(4)有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開

　　(5)有高危跌倒/墜床病人的標(biāo)識(shí)

　　(6)在每個(gè)病房內(nèi)做防跌倒須知提示

　　3. 高危跌倒/墜床病人的主要預(yù)防措施

　　(1)鎖好床、輪椅、便椅的輪子、確保其安全

　　(2)臥床病人隨時(shí)拉上床欄并檢查其有效性

　　(3)呼叫器放于病人易取位置

　　(4)避免穿大小不合適或易滑倒的鞋及長短不合適的褲子

　　(5)引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境

　　(6)當(dāng)病人頭暈時(shí)，確保其在床上休息

　　(7)當(dāng)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)，有人陪伴其左右

　　(8)及時(shí)回應(yīng)病人的呼叫

　　(9)對(duì)有潛在跌倒/墜床危險(xiǎn)的病人和家屬進(jìn)行教育并提供預(yù)防措施

　　(10)定時(shí)進(jìn)行巡視，教會(huì)病人使用合適的助行器具

　　(11)根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w約束，以使跌倒/墜床的可能減至最小

　　(12)家長做好對(duì)小兒病人的監(jiān)護(hù)，避免在床上蹦跳、翻跟頭等。

　　4. 對(duì)跌倒/墜床高?；颊咧攸c(diǎn)巡視并進(jìn)行交班，做到班班重視

　　5. 一旦發(fā)生跌倒即按應(yīng)急預(yù)案處理，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行傷情認(rèn)定。

　　壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理制度

　　為切實(shí)有效地預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)高危病人的觀察和護(hù)理，制定壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理制度如下：

　　1. 嚴(yán)格加強(qiáng)交接班制度：對(duì)危重、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖尿病、有多根管道等的皮膚高危病人應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)病人的基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度，做好班班交清,并有記錄。

　　2. 對(duì)高危病人進(jìn)行及時(shí)正確評(píng)估，按高危病人申報(bào)表項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，填寫高危病人申報(bào)表，及早采取切實(shí)有效的措施，并在24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部。

　　3. 科護(hù)士長接到申報(bào)表，應(yīng)在1天內(nèi)進(jìn)行審核，了解情況，實(shí)事求是進(jìn)行重評(píng)，不符要求者不予接受。經(jīng)確認(rèn)后，檢查措施是否落實(shí)到位，并予指導(dǎo)和督促，每周跟蹤，直至取消高危、出院或死亡。

　　4. 對(duì)院外帶入的褥瘡，在入院時(shí)應(yīng)認(rèn)真評(píng)估，在入院評(píng)估單上詳細(xì)描述褥瘡部位、大小、深度，并采取有效的措施，措施必須在護(hù)理記錄單上記錄清楚。并填寫壓瘡報(bào)告單，上交科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部。

　　5. 由于病情所致，護(hù)理人員對(duì)患者做了大量護(hù)理工作，患者仍發(fā)生壓瘡，及時(shí)填寫壓瘡報(bào)告單，并上交科護(hù)士長或護(hù)理部，科護(hù)士長或護(hù)理部進(jìn)行評(píng)估審核確為難免性壓瘡，可不定為護(hù)理并發(fā)癥，但仍需積極護(hù)理，并做好相應(yīng)記錄。

　　6. 由于護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的壓瘡，依據(jù)護(hù)理部的規(guī)定，定性為護(hù)理并發(fā)癥。

　　7. 發(fā)生的護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)士長必須在護(hù)士長手冊(cè)上進(jìn)行登記，認(rèn)真分析，提出整改和處理意見。

　　8. 各科室在護(hù)理中碰到困難，可請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，也可進(jìn)行電話咨詢。

　　9. 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，一旦發(fā)生壓瘡并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行扣獎(jiǎng)，對(duì)隱瞞不報(bào)經(jīng)護(hù)理部發(fā)現(xiàn)者，將加倍扣獎(jiǎng)，對(duì)難免壓瘡不扣獎(jiǎng)，但對(duì)高危病人，未落實(shí)切實(shí)有效的措施，而發(fā)生壓瘡者仍將給予扣獎(jiǎng)。對(duì)深Ⅱ度壓瘡治愈后根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　管道安全管理制度

　　各種導(dǎo)管的放置是治療疾病的一種常用方法及必要手段，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各種管道的護(hù)理，防止因管道護(hù)理不到位而影響病人的治療和康復(fù)，甚至危急病人生命。特制度管道安全管理制度，望各科嚴(yán)格參照?qǐng)?zhí)行。

　　一、導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強(qiáng)固定，并按要求做好標(biāo)記(高危導(dǎo)管紅色、中危導(dǎo)管黃色、低危導(dǎo)管綠色)。

　　1. 高危導(dǎo)管：(口/鼻)氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、硬膜下引流管、硬膜外引流管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、鼻膽管、鼻腸管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管、動(dòng)脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管

　　2. 中危導(dǎo)管：三腔二囊管、空腸營養(yǎng)管、各類造瘺管、腹腔引流管(包括雙套管引流、肝下引流、結(jié)腸旁溝引流、脾窩引流、后腹膜引流管等)、盆腔引流管、切口負(fù)壓引流管、關(guān)節(jié)腔沖洗引流管

　　3. 低危導(dǎo)管：普通吸氧管、導(dǎo)尿管、普通胃管

　　二、 導(dǎo)管評(píng)估、記錄要求

　　1. 評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施(包括宣教)等。

　　2. 評(píng)估：高危導(dǎo)管——原則上每4小時(shí)評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估中危導(dǎo)管——至少每班評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估低危導(dǎo)管——有情況隨時(shí)評(píng)估。

　　3. 記錄：評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于護(hù)理記錄中;發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。

　　4. 上報(bào)要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，請(qǐng)?zhí)顚懟颊咭馔獍喂軋?bào)告單并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

　　3. 防止導(dǎo)管滑脫管理流程

　　執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定

　　1. 在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。

　　2. 危重病人搶救過程中，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑。

　　3. 護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑前需清楚地復(fù)述醫(yī)囑、再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)后方可執(zhí)行。

　　4. 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

　　5. 執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時(shí)保留液體瓶、空安瓿，以便操作后再次核對(duì)。

　　6. 現(xiàn)場直接將口頭醫(yī)囑記錄下來，作為憑證，記錄時(shí)注意字跡清楚、藥名、劑量準(zhǔn)確。

　　7. 搶救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)書面補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。護(hù)士對(duì)補(bǔ)記的醫(yī)囑認(rèn)真核查確認(rèn)。

　　8. 現(xiàn)場中最好有兩個(gè)人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。

　　危重患者護(hù)理管理制度

　　1. 危重患者的特點(diǎn)是病情重而復(fù)雜，變化快，隨時(shí)都有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能，因此對(duì)危重患者必須給予嚴(yán)密、全面的觀察，及時(shí)分析、評(píng)估病情變化和治療護(hù)理的效果，提供有效護(hù)理。

　　2. 危重患者初診或病情變化時(shí)，如醫(yī)生未到場，接診護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開辟靜脈通道等，待醫(yī)師趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄之，事后督促醫(yī)生及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并簽署全名。

　　3. 危重護(hù)理記錄應(yīng)正確、準(zhǔn)時(shí)、清晰，記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢查的時(shí)間、出入量等，時(shí)間記錄至分鐘，并簽署全名。

　　4. 認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，如眼、口腔、皮膚、大小便及呼吸道的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5. 做好各種導(dǎo)管護(hù)理，當(dāng)患者身上導(dǎo)管較多時(shí)，各導(dǎo)管標(biāo)識(shí)應(yīng)明確、醒目、清潔、銜接正確、牢固，避免誤用，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄，保持通暢。

　　6. 及時(shí)采集各種血、尿、便、痰、引流液等標(biāo)本，及時(shí)送檢。

　　7. 嚴(yán)密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，掌握患者主要治療、護(hù)理及潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，做好預(yù)防性護(hù)理。

　　8. 對(duì)意識(shí)喪失、瞻妄、躁動(dòng)的患者要注意保護(hù)其安全，必要時(shí)使用保護(hù)性約束帶，防止意外發(fā)生，使用約束帶時(shí)必須告知患者家屬并有確認(rèn)簽名，并認(rèn)真做好記錄。

　　9. 各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做到熟練、準(zhǔn)確、安全，并告知患者或家屬操作目的、操作的相關(guān)注意事項(xiàng)，必要時(shí)兩人配合進(jìn)行，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、墜床等情況發(fā)生。

　　10.及時(shí)評(píng)估患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，增強(qiáng)了解、支持。對(duì)創(chuàng)傷性檢查和護(hù)理操作必須取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，維護(hù)患者隱私和自主權(quán)。

　　護(hù)理中遇到疑難問題，本病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時(shí)組織討論，向科護(hù)士長、護(hù)理部匯報(bào)，酌情申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外護(hù)理會(huì)診，解決護(hù)理難題。

　　11.因病情需要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行交接制度，按有關(guān)流程處理。

　　危重病人搶救制度

　　1. 嚴(yán)密監(jiān)測病情，發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合搶救。

　　2. 搶救工作一般在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)危重病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

　　3. 如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

　　4. 當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

　　5. 做好危重病人基礎(chǔ)護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、安全護(hù)理，及時(shí)留取標(biāo)本。

　　6. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄之，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

　　7. 護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

　　8. 各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

　　9. 做好搶救登記及搶救后的處置工作。

　　10.因病情需要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行交接制度，按有關(guān)流程處理。

　　危重患者交接制度

　　1. 交班者認(rèn)真評(píng)估病人情況后填寫危重病人交接記錄。

　　2. 危重患者必須實(shí)行床邊交接。

　　3. 嚴(yán)格交接患者病情、神志、生命體征、引流、用藥、皮膚、管道等情況。

　　4. 接班者評(píng)估病人后在危重病人交接本上確認(rèn)簽名。

　　5. 危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)參照轉(zhuǎn)科患者交接制度。

　　轉(zhuǎn)科患者交接制度

　　1. 轉(zhuǎn)科前充分評(píng)估病人病情并填寫轉(zhuǎn)科交接單。

　　2. 接科護(hù)士與轉(zhuǎn)科護(hù)士一起妥善安置病人。

　　3. 嚴(yán)格交接患者身份、病情、生命體征、過敏史、引流、用藥、皮膚、管道等情況。

　　4. 接科護(hù)士評(píng)估病人后填寫轉(zhuǎn)診登記本、轉(zhuǎn)科交接單及轉(zhuǎn)科記錄。

　　手術(shù)病人交接制度

　　1. 手術(shù)病人交接包括病房送手術(shù)病人時(shí)與手術(shù)室之間的交接和手術(shù)病人回病房時(shí)手術(shù)室與病房護(hù)士的交接。

　　2. 交接手術(shù)病人時(shí)做好各項(xiàng)查對(duì)制度。

　　3. 病房護(hù)士送手術(shù)病人時(shí)認(rèn)真填寫手術(shù)核對(duì)單，帶好術(shù)中用藥、用物、病歷、X線片、CT片、MR?片等至手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真交接病人一般資料、主要病情、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前準(zhǔn)備情況及術(shù)中所帶物品等。

　　4. 病人回病房時(shí)由手術(shù)室麻醉師和(或)手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士一起妥善安置好病人，并認(rèn)真交接麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出入量、用藥、生命體征、術(shù)中病情變化及處理等，交接好管道及皮膚情況。

　　儀器設(shè)備\搶救物品消毒管理規(guī)定

　　1. 各科應(yīng)配備相應(yīng)的消毒質(zhì)控員，負(fù)責(zé)督促、檢查相關(guān)消毒管理規(guī)定的執(zhí)行。

　　2. 搶救物品盡量選用一次性物品，用后按一次性物品處理。

　　3. 儀器設(shè)備表面(如呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、微泵、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)、除顫儀等)每次使用后及每周用500~1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。部分儀器內(nèi)部消毒請(qǐng)參照各儀器使用說明書執(zhí)行。

　　4. 搶救床、平車、輪椅等應(yīng)每日用500~1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。

　　5. 血壓計(jì)袖帶保持清潔，每周清洗，有污染時(shí)用500~1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計(jì)外殼、聽診器每天清潔，每周用乙醇或500~1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，有污染時(shí)及時(shí)消毒。

　　6. 壓舌板、開口器、拉舌鉗用后清潔去污、用500~1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗晾干備用。

　　7. 負(fù)壓吸引器停止使用后引流瓶、瓶蓋均應(yīng)用500~1000mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用。

　　8. 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶必須每天更換，由供應(yīng)室統(tǒng)一回收，清洗消毒處理。

　　9. 連續(xù)使用的呼吸機(jī)管道每周更換，用500~1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒后予環(huán)氧乙烷滅菌;呼吸機(jī)每次使用結(jié)束后進(jìn)行終末消毒，干燥保存。

　　10. 無菌容器及敷料鉗每天滅菌。盛碘酒、酒精等消毒液的容器應(yīng)保持密閉，每天滅菌。

　　11. 體溫計(jì)用后用1000~2000mg/L含氯消毒劑按三步法消毒(最好一次一用或?qū)Ｈ藢Ｓ?。

　　12. 熱水袋、冰袋：使用后清潔去污、用500~1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗晾干備用。

　　13. 各具體部門、重點(diǎn)科室儀器設(shè)備的消毒隔離管理參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科室管理?xiàng)l款執(zhí)行。

　　護(hù)理單元藥品管理制度

　　1. 各護(hù)理單元藥品必須經(jīng)醫(yī)院藥房檢查合格后方可使用。原則上不主張科內(nèi)備用過多的備用藥品，請(qǐng)根據(jù)科室性質(zhì)和收治病種適量備用并保持一定數(shù)量，并嚴(yán)格執(zhí)行備用藥品檢查管理制度。

　　2. 各科配備藥品質(zhì)控管理員，定期檢查藥品，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，應(yīng)及時(shí)清理，不得再使用。存藥擺放注意按照有效期先后排列，先使用有效期較近者。

　　3. 藥品應(yīng)根據(jù)種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類定位放置，并應(yīng)保證標(biāo)志明顯，氯化鉀、濃氯化鈉、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥物等高危藥品必須單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)志，不得與其它藥物混合存放。包裝相似、藥名相似、相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑藥品不得混放，并有醒目標(biāo)識(shí)。冷藏藥品存放在原包裝盒內(nèi)或塑料盒內(nèi)，距冰箱內(nèi)壁5cm，溫度控制在2～8℃，避免藥品凍結(jié)，每班做好交接，并有記錄。

　　4. 外用劇毒藥品分開放置并上鎖。消毒液與冷開水、灌腸液等分開放置。

　　5. 各科根據(jù)病種備用一定基數(shù)搶救藥品于搶救車內(nèi)，定位放置、專人管理、定期檢查，保證藥品質(zhì)量100%合格?？捎梅鈼l(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)充、檢查、封存。未啟用的每周必須清查一次。

　　6. 精神、毒、劇、麻藥做到專人、專柜、鑰匙專人隨身攜帶，每班應(yīng)清點(diǎn)簽名，麻醉藥品使用時(shí)經(jīng)兩人核對(duì)并保留空安瓿，由醫(yī)生開專用處方后憑空安瓿向藥房領(lǐng)回，并作登記。麻醉藥品注射后的殘余量，須監(jiān)督銷毀，并有記錄。

　　7. 根據(jù)藥劑科定期檢查藥品質(zhì)量的結(jié)果，及時(shí)處理和改進(jìn)存在的問題。

　　備用藥品檢查管理制度

　　為了規(guī)范對(duì)科內(nèi)備用藥品的管理，保證藥品的質(zhì)量，保障病人的用藥安全，特制定備用藥品檢查制度。

　　1. 科內(nèi)設(shè)專人管理備用藥品。

　　2. 原則上不主張科內(nèi)備用過多的備用藥品，請(qǐng)根據(jù)科室性質(zhì)適量備用。

　　3. 各科對(duì)科內(nèi)備用的藥品應(yīng)設(shè)立帳目、清單，定點(diǎn)、定量放置。

　　4. 備用藥品取用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

　　5. 貴重藥品每班清點(diǎn)，一般藥品每月清點(diǎn)。

　　6. 藥品管理員應(yīng)根據(jù)科室性質(zhì)及藥品性質(zhì)對(duì)科內(nèi)備用的藥 品每月全面檢查、整理，平時(shí)不定期進(jìn)行檢查，以保證藥品質(zhì)量，并做好登記。護(hù)士長每月抽查。

　　由相關(guān)部門定期進(jìn)行檢查。

　　重點(diǎn)藥物觀察制度

　　1. 重點(diǎn)藥物觀察應(yīng)包括心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒化藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥及易致過敏的抗菌藥物等。

　　2. 護(hù)士長對(duì)科內(nèi)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握科內(nèi)重點(diǎn)藥物的種類、療效、使用注意事項(xiàng)和常見不良反應(yīng)。

　　3. 護(hù)士應(yīng)在給藥前、給藥中、給藥后注重對(duì)藥物的健康宣教，給予正確的用藥指導(dǎo)，使患者了解所用藥物的一般作用、副作用和應(yīng)注意的事項(xiàng)。

　　4. 使用特殊用藥必須標(biāo)識(shí)醒目，懸掛特定標(biāo)志圓牌(紅色表示過敏體質(zhì)、黃色表示須控制滴速、綠色表示中成藥、咖啡色表示化療藥)。

　　5. 使用對(duì)血管有刺激性及容易外滲的藥物時(shí)應(yīng)提前告知病人藥物外滲后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，護(hù)士應(yīng)常規(guī)15分鐘觀察一次，特殊情況隨時(shí)觀察。特別在靜脈推注此類藥物時(shí)更應(yīng)提醒病人應(yīng)協(xié)助護(hù)士觀察，一旦外滲及時(shí)通知護(hù)士，護(hù)士應(yīng)按藥物外滲處理程序及時(shí)處理，逐級(jí)上報(bào)，并在24小時(shí)內(nèi)填寫意外事件報(bào)告單上交護(hù)理部。

　　6. 微泵注射時(shí)必須使用注射巡視卡，加強(qiáng)巡視，在使用特殊用藥時(shí)，劑量設(shè)置或調(diào)整后必須由第二個(gè)人核對(duì)并雙簽名，15—30分鐘巡視一次。

　　7. 靜脈給藥者護(hù)士必須按藥品說明書規(guī)定結(jié)合病人病情調(diào)節(jié)好每組液體的滴速，確認(rèn)無誤后方可離開?？诜o藥應(yīng)及時(shí)評(píng)估病人是否按時(shí)準(zhǔn)確服用。

　　8. 當(dāng)班護(hù)士、護(hù)士長應(yīng)隨時(shí)下病房檢查病人的用藥情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

　　9. 出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)護(hù)士應(yīng)積極按藥物不良反應(yīng)處理程序進(jìn)行處置。

　　各護(hù)理單元應(yīng)根據(jù)本科室性質(zhì)制定本科室重點(diǎn)藥品觀察種類、觀察制度和觀察程序。

　　第三篇 組織管理篇

　　第一章 黨組織管理

　　第一節(jié) 黨務(wù)工作

　　黨支部工作制度

　　為落實(shí)黨的民主集中制原則，加強(qiáng)和改進(jìn)黨支部工作，規(guī)范領(lǐng)導(dǎo)集體的決策行為，實(shí)現(xiàn)黨支部集體領(lǐng)導(dǎo)的制度化、規(guī)范化、科學(xué)化，保證黨的路線、方針、政策和上級(jí)黨委政府的決定的貫徹落實(shí)，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨章程》和有關(guān)規(guī)定，制定如下工作制度：

　　一、醫(yī)院黨支部是黨的基層組織，由全院黨員(代表)大會(huì)選舉產(chǎn)生，上級(jí)黨委批準(zhǔn)后成立。

　　二、醫(yī)院實(shí)行黨支部領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。院黨支部努力加強(qiáng)黨的思想建設(shè)和組織建設(shè)，充分發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用。

　　三、黨支部議事制度

　　(一)議事的內(nèi)容范圍

　　研究制定貫徹落實(shí)黨的路線、方針、政策和上級(jí)黨委政府決定的意見、措施;研究和決定加強(qiáng)本院黨的思想、組織、作風(fēng)建設(shè)、精神文明建設(shè)的重大事項(xiàng);研究審議醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的重大決策，討論決定其它需要黨支部研究的重大問題。

　　(二)議事程序

　　1. 確定議題。黨支部會(huì)的議題由書記研究確定。確定議題前，一般應(yīng)當(dāng)征求委員意見。除特殊情況外，不得臨時(shí)動(dòng)議。

　　2. 準(zhǔn)備預(yù)案。列入會(huì)議討論的重要議題，應(yīng)當(dāng)事先進(jìn)行調(diào)查研究，充分聽取各方面意見，形成明確具體的方案建議。

　　3. 提前通知。召開黨支部會(huì)的時(shí)間、議題，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)間提前兩天通知各委員。會(huì)議有關(guān)材料一般應(yīng)當(dāng)在會(huì)前送達(dá)。委員應(yīng)當(dāng)圍繞會(huì)議議題，進(jìn)行必要的調(diào)查研究，認(rèn)真準(zhǔn)備意見。

　　4. 充分醞釀。對(duì)黨支部會(huì)討論的重大問題，黨支部會(huì)應(yīng)當(dāng)事先通報(bào)有關(guān)情況，組織充分醞釀。

　　5. 民主討論。委員應(yīng)當(dāng)逐個(gè)發(fā)言，充分發(fā)表意見，研究多個(gè)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)討論。

　　6. 會(huì)議表決。黨支部會(huì)議討論決定重要事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)采取口頭、舉手、無記名投票或者記名投票等方式進(jìn)行表決。決定多個(gè)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)表決。研究推薦、提名和決定干部任免、獎(jiǎng)懲事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)逐個(gè)表決。表決事項(xiàng)以贊成票超過應(yīng)到會(huì)委員人數(shù)的半數(shù)為通過。

　　7. 形成決議。黨支部會(huì)議討論決定事項(xiàng)，多數(shù)委員意見一致時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)形成決議。

　　8. 決策實(shí)施。黨支部會(huì)議作出決議后，按分工負(fù)責(zé)的原則組織落實(shí)。

　　(三)議事規(guī)則

　　1. 黨支部會(huì)議必須要有半數(shù)以上委員到會(huì)方能舉行，討論決定干部任免事項(xiàng)，必須有三分之二以上黨支部委員到會(huì)方能舉行。黨支部會(huì)由黨支部書記主持，對(duì)會(huì)議議題如有意見或建議應(yīng)在會(huì)前一天以書面形式向書記提出。對(duì)重大突發(fā)事件和緊急情況，來不及召開黨支部會(huì)的，黨支部書記或黨支部委員可相機(jī)處置，事后應(yīng)及時(shí)向黨支部會(huì)報(bào)告。

　　2. 認(rèn)真做好會(huì)前準(zhǔn)備，召開黨支部會(huì)之前，黨辦要及時(shí)搜集或匯總需提交黨支部會(huì)研究的議題，報(bào)告黨支部書記、副書記，做到議題、內(nèi)容、程序三明確。討論決定重大問題前，應(yīng)組織委員或責(zé)成有關(guān)人員認(rèn)真調(diào)查研究，對(duì)要討論的重大問題和易產(chǎn)生分歧意見的事項(xiàng)，黨支部書記應(yīng)與其他委員協(xié)商溝通，力求在主要方面取得一致意見。

　　3. 會(huì)議討論和決定問題時(shí)，要充分發(fā)揚(yáng)民主，按照少數(shù)服從多數(shù)的原則，形成決定。贊成票超過應(yīng)到會(huì)委員人數(shù)的半數(shù)為通過，未到會(huì)委員的書面意見不能計(jì)入票數(shù)。全體委員要緊緊圍繞議題，實(shí)事求是地充分發(fā)表意見和提出見解，把問題議深議透。對(duì)少數(shù)人的不同意見，應(yīng)予重視，并吸收其合理部分。會(huì)議主持人要鼓勵(lì)和支持委員暢所欲言，各抒已見，營造熱烈有序的會(huì)議氛圍。在充分討論后由會(huì)議主持人提出綜合意見后做出表決。如對(duì)重要問題產(chǎn)生不同意見，分歧較大，雙方人數(shù)接近，除了緊急情況下必須按多數(shù)人意見執(zhí)行外，原則上應(yīng)緩議，待進(jìn)一步調(diào)查研究、交換意見后下次再議。如果不能作出決定，應(yīng)將討論情況向上級(jí)黨支部報(bào)告，請(qǐng)求裁決。

　　4. 委員對(duì)會(huì)議決定的事項(xiàng)，必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行。如有不同意見可以保留，也可以向上級(jí)反映。在黨支部會(huì)議或上級(jí)未改變決定前，必須執(zhí)行會(huì)議的決定。

　　5. 黨支部會(huì)議記錄由黨支部指定專人負(fù)責(zé)，詳細(xì)記錄會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人、會(huì)議的議題、每個(gè)委員發(fā)言的主要觀點(diǎn)和明確意見，表決的方式、結(jié)果等內(nèi)容。會(huì)議記錄須經(jīng)會(huì)議主持人審閱并簽字后存檔。

　　(四)議事紀(jì)律

　　1. 黨支部會(huì)與會(huì)人員必須嚴(yán)格遵守黨的組織紀(jì)律，在議事中必須講黨性、顧大局，實(shí)事求是，公道正派。嚴(yán)禁違反議事程序決定重大問題。會(huì)議內(nèi)容凡屬保密的，與會(huì)人員一律不得泄露。

　　2. 不得以傳閱會(huì)簽或個(gè)別征求意見等形式代替集體議事和會(huì)議表決。

　　四、集體領(lǐng)導(dǎo)制度

　　1. 院黨支部實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)制度。認(rèn)真貫徹集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個(gè)別醞釀、會(huì)議決定的黨支部會(huì)工作規(guī)則，充分發(fā)揮黨支部的集體領(lǐng)導(dǎo)作用。凡屬黨支部會(huì)議職責(zé)范圍內(nèi)決定的問題必須由黨支部會(huì)議民主討論、作出決定。個(gè)人無權(quán)決定應(yīng)由黨支部會(huì)議集體決定的重大問題，無權(quán)改變黨支部會(huì)議的集體決定，如遇重大突發(fā)事件和緊急情況，必須由個(gè)人作出的決定的，事后要迅速向黨支部會(huì)議報(bào)告。

　　2. 堅(jiān)持集體領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人分工相結(jié)合的原則，黨支部會(huì)議作出的決策，由委員分工負(fù)責(zé)組織實(shí)施。黨支部委員必須堅(jiān)持執(zhí)行黨支部會(huì)議的決定。如對(duì)黨支部會(huì)議的決定有不同的意見，在堅(jiān)持執(zhí)行的前提下，可以保留，也可以向上級(jí)黨委報(bào)告;如在工作中發(fā)現(xiàn)新的情況，可在黨支部會(huì)議上提出討論，在沒有重新作出決定前，不得有任何與黨支部會(huì)議集體決定相違背的言行。各位委員對(duì)自己的職權(quán)范圍內(nèi)的工作，要積極主動(dòng)，勇于負(fù)責(zé)，不上推下諉，并對(duì)所分管工作中的重要情況和問題，根據(jù)需要采取書面或口頭方式適時(shí)向書記和其他委員通報(bào);對(duì)于不屬于自己分管的工作，也要關(guān)心，主動(dòng)提出意見和建議。

　　3. 黨支部書記負(fù)責(zé)組織黨支部會(huì)的活動(dòng)，協(xié)調(diào)黨支部委員的工作，黨支部書記應(yīng)帶頭執(zhí)行民主集中制，充分發(fā)揚(yáng)黨內(nèi)民主，善于集中正確的意見。加強(qiáng)對(duì)委員的管理教育，提高班子的整體素質(zhì)。黨支部委員應(yīng)支持書記的工作，接受書記對(duì)自己的檢查、督促，自覺維護(hù)黨支部內(nèi)部的團(tuán)結(jié)，互相信任，互相諒解，互相支持，互相幫助，互相監(jiān)督。

　　三、報(bào)告和聯(lián)系工作制度

　　1. 委員定期向黨支部會(huì)報(bào)告工作，按照集體領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的原則，將自己分管工作的情況定期向黨支部會(huì)報(bào)告。一般每月報(bào)告一次，重要情況及時(shí)報(bào)告。

　　2. 院黨支部定期向衛(wèi)生局黨委報(bào)告工作，原則上每季度報(bào)告一次。

　　黨支部學(xué)習(xí)制度

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部理論學(xué)習(xí)，提高黨政領(lǐng)導(dǎo)干部運(yùn)用正確理論，解決實(shí)際問題和駕馭全局的能力，樹立正確的人生觀、世界觀和價(jià)值觀，特制訂本制度。

　　(一)黨支部理論學(xué)習(xí)由院黨支部書記主持，黨辦負(fù)責(zé)制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，落實(shí)學(xué)習(xí)內(nèi)容，召集學(xué)習(xí)人員，做好學(xué)習(xí)記錄。

　　(二)黨支部理論學(xué)習(xí)堅(jiān)持以自學(xué)為主，集中學(xué)習(xí)、相互交流學(xué)習(xí)心得為輔的學(xué)習(xí)方式。集中學(xué)習(xí)時(shí)間為每月半天，定于每月最后一周的周五下午。

　　(三)參加理論學(xué)習(xí)的對(duì)象：院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員。根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容適時(shí)擴(kuò)大到職能科室負(fù)責(zé)人，或全體中層干部。

　　(四)學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求：

　　1. 深入學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、三個(gè)代表和科學(xué)發(fā)展觀等重要思想和黨的十六大以來的重要文獻(xiàn)，正確把握黨的重大方針政策。重點(diǎn)學(xué)習(xí)馬克思主義的立場、觀點(diǎn)和方法，用辨證的、發(fā)展的、與時(shí)俱進(jìn)的觀點(diǎn)來觀察問題、認(rèn)識(shí)問題、解決問題，努力開創(chuàng)工作新局面。

　　2. 認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握衛(wèi)生改革的一系列方針政策，明確衛(wèi)生改革的方向、基本原則和主要任務(wù)，明確醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)和工作思路。增強(qiáng)在實(shí)際工作中的原則性、系統(tǒng)性和針對(duì)性。

　　3. 緊密聯(lián)系國際國內(nèi)形勢發(fā)展的要求，學(xué)習(xí)信息化管理等現(xiàn)代知識(shí)，學(xué)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)與領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)，進(jìn)一步拓寬知識(shí)面，拓寬工作思路，增強(qiáng)工作中的前瞻性和創(chuàng)造性，提高新形勢下的科學(xué)管理和領(lǐng)導(dǎo)能力。

　　4. 進(jìn)一步加強(qiáng)黨性黨風(fēng)教育，開展黨紀(jì)廉政專題學(xué)習(xí)和教育，堅(jiān)定共產(chǎn)主義理想和建設(shè)中國特色社會(huì)主義的信念，保持良好的思想作風(fēng)和工作作風(fēng)，增強(qiáng)拒腐防變的能力。

　　5. 深入學(xué)習(xí)黨紀(jì)國法、衛(wèi)生法律法規(guī)，增強(qiáng)依法治院的意識(shí)和能力，努力優(yōu)化醫(yī)院發(fā)展環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)院不斷發(fā)展。

　　加強(qiáng)黨內(nèi)組織生活和會(huì)議制度的若干規(guī)定(三會(huì)一課制度)

　　黨內(nèi)正常的組織生活和會(huì)議制度是加強(qiáng)黨建工作的基本保證，為進(jìn)一步規(guī)范黨內(nèi)組織生活和會(huì)議制度，根據(jù)黨建工作要求和局黨委文件精神，經(jīng)院黨支部研究，特制訂本規(guī)定如下：

　　(一)黨支部委員會(huì)

　　1. 黨支部委員會(huì)每月召開一次，必要時(shí)可隨時(shí)召開。由黨支部書記主持，黨辦負(fù)責(zé)落實(shí)。

　　2. 黨支部委員會(huì)根據(jù)議題，可邀請(qǐng)有關(guān)人員列席會(huì)議。

　　3. 黨支部委員會(huì)討論的問題，應(yīng)提前通知與會(huì)成員，并要求作好準(zhǔn)備。

　　4. 黨支部委員會(huì)討論的問題：

　　(1)黨支部工作計(jì)劃、工作報(bào)告。

　　(2)黨支部討論的其它工作計(jì)劃、工作報(bào)告。

　　(3)討論上級(jí)黨委布置的各項(xiàng)工作。

　　(4)討論黨員的發(fā)展、教育、獎(jiǎng)懲。

　　(5)討論由各黨小組上報(bào)須黨支部審批的事項(xiàng)。

　　(6)討論醫(yī)院的思想政治工作和精神文明建設(shè)方面的工作。

　　(7)組織黨支部及其它有關(guān)成員學(xué)習(xí)政治、理論、黨的重要方針、政策和決議。

　　(8)討論干部的考察、選拔、聘任、獎(jiǎng)懲的有關(guān)事項(xiàng)。

　　(9)討論行政提交黨支部研究的有關(guān)事項(xiàng)。

　　(10)討論工會(huì)、共青團(tuán)、統(tǒng)戰(zhàn)、離退休工作及其它有關(guān)工作。

　　(11)討論須由黨支部研究的其它事項(xiàng)。

　　(二)黨小組會(huì)

　　1. 黨小組會(huì)每月召開一至二次，由黨小組長主持，全體黨員參加。

　　2. 黨小組會(huì)議的內(nèi)容

　　(1)貫徹落實(shí)上級(jí)黨組織布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。

　　(2)組織黨員學(xué)習(xí)政治、學(xué)習(xí)理論、學(xué)習(xí)黨的重大方針、政策和決議，并進(jìn)行學(xué)習(xí)、交流。

　　(3)討論其它須由黨小組商討的有關(guān)事項(xiàng)。

　　(三)支部大會(huì)

　　1. 支部大會(huì)三個(gè)月至半年召開一次，必要時(shí)可隨時(shí)召開。支部大會(huì)由支部書記主持。

　　2. 支部大會(huì)討論的問題

　　(1)支部工作計(jì)劃、支部工作報(bào)告。

　　(2)黨員的發(fā)展、獎(jiǎng)懲。

　　(3)民主評(píng)議黨員，妥善處置不合格黨員及其它組織處理。

　　(4)支部選舉。

　　(5)上級(jí)黨組織布置的各項(xiàng)工作。

　　(6)其它需由支部大會(huì)討論的問題。

　　(四)黨課：

　　1. 上黨課是對(duì)黨員進(jìn)行教育的最經(jīng)常、最基本的一種形式。組織好黨課教育，是黨支部的一項(xiàng)重要工作，要列入黨建工作重要議事日程。

　　2. 黨課教育制度：

　　全院黨課教育每年不少于一次，由黨支部制訂計(jì)劃，由黨辦負(fù)責(zé)落實(shí)。

　　3. 黨課內(nèi)容，根據(jù)需要由黨支部討論后確定，一般有以下內(nèi)容：

　　(1)黨章講解;

　　(2)黨的基本知識(shí);

　　(3)馬克思主義、毛澤東思想、鄧小平理論、三個(gè)代表和科學(xué)發(fā)展觀等思想理論知識(shí);

　　(4)黨的重大方針政策、決議的學(xué)習(xí);

　　(5)加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)的相關(guān)內(nèi)容;

　　(6)國內(nèi)外形勢。

　　4. 黨課方式：

　　黨課可請(qǐng)上級(jí)黨組織負(fù)責(zé)人、優(yōu)秀黨員、黨校老師作教員，黨支部成員、支部書記要親自講課。課后要確定討論題，組織黨員討論、交流。

　　(五) 黨內(nèi)民主生活會(huì)：

　　1.每年召開一次，黨支部為次年一月份，必要時(shí)可隨時(shí)召開，特殊情況延期召開應(yīng)報(bào)上級(jí)黨組織批準(zhǔn)。

　　2.支部委員成員、院領(lǐng)導(dǎo)中的黨員干部要過雙重組織生活。

　　3.院黨支部的民主生活會(huì)由黨支部書記主持。

　　4.基本內(nèi)容：

　　對(duì)黨支部委員成員：貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策和決議的情況;加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子的自身建設(shè)，實(shí)行民主集中制的情況;艱苦奮斗、清正廉潔，遵紀(jì)守法的情況;堅(jiān)持群眾路線，改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)，深入調(diào)查研究，密切聯(lián)系群眾的情況;其它重要問題。

　　對(duì)黨員群眾：貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策和決議的情況;遵紀(jì)守法，執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度情況;同志間團(tuán)結(jié)協(xié)作和組織紀(jì)律執(zhí)行情況;在政治、工作、生活、學(xué)習(xí)諸方面起表率作用的情況;其它重要問題。

　　5.民主生活會(huì)遵循團(tuán)結(jié)——批評(píng)和自我批評(píng)——團(tuán)結(jié)的方針，充分發(fā)揚(yáng)民主，開展積極的思想斗爭，增強(qiáng)政治性和原則性。應(yīng)圍繞議題交流思想認(rèn)識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以與人為善的態(tài)度開展批評(píng)，達(dá)到統(tǒng)一思想，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，互相監(jiān)督，共同提高的目的。不得把民主生活會(huì)開成匯報(bào)工作會(huì)議。

　　6.支部民主生活會(huì)的召開日期提前五天報(bào)告局黨委，并將會(huì)議日期提前三天通知到每個(gè)黨員。

　　7.召開民主生活會(huì)前，要根據(jù)存在的問題或上級(jí)要求，確定議題，同時(shí)落實(shí)專人征求黨內(nèi)外群眾的意見和建議，并在會(huì)上通報(bào)。

　　8.民主生活會(huì)的主持人要帶頭開展批評(píng)與自我批評(píng)，引導(dǎo)大家暢所欲言，對(duì)民主生活會(huì)中反應(yīng)出來的問題，要積極制訂措施，切實(shí)加以解決，需要上級(jí)黨組織幫助解決的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告;違反黨紀(jì)、政紀(jì)、國法的，應(yīng)按干部管理權(quán)限，分別交紀(jì)檢機(jī)關(guān)、國家監(jiān)察機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)查處。

　　9.民主生活會(huì)召開后，應(yīng)在十天內(nèi)向上一級(jí)黨組織報(bào)送會(huì)議情況和會(huì)議記錄及檢查出來的主要問題與整改措施。

　　10.對(duì)不按時(shí)召開民主生活會(huì)的黨組織負(fù)責(zé)人，對(duì)無故不參加民主生活會(huì)的黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和群眾，應(yīng)予以批評(píng)教育。

　　(六)黨支部每年召開工會(huì)、團(tuán)支部工作聯(lián)席會(huì)，離退休人員座談會(huì)1—2次。

　　(七) 黨內(nèi)各項(xiàng)會(huì)議必須由專人作好記錄，記錄內(nèi)容必須包括時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、列席人員、討論議題、每個(gè)人發(fā)言內(nèi)容、決議內(nèi)容、表決情況，黨小組由黨支部負(fù)責(zé)檢查，院黨支部可抽查，支部記錄由上級(jí)黨委檢查，對(duì)沒有按規(guī)定召開會(huì)議的，上級(jí)黨組織要進(jìn)行批評(píng)教育。

　　(八)黨辦根據(jù)本規(guī)定，每季度檢查一次各小組組織生活會(huì)議記錄、學(xué)習(xí)情況，并向院黨支部匯報(bào)。檢查結(jié)果列入“年度”考核內(nèi)容。

　　院領(lǐng)導(dǎo)和中層干部勤政廉政規(guī)定

　　為了進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部隊(duì)伍的思想建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)，提高思想政治素質(zhì)，在群眾中起好的表率作用，切實(shí)帶領(lǐng)全院職工不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，促進(jìn)“兩個(gè)文明”協(xié)調(diào)發(fā)展，經(jīng)院黨政會(huì)議研究決定，制訂關(guān)于院領(lǐng)導(dǎo)和中層干部勤政、廉政的若干規(guī)定，接受上級(jí)和全院職工的監(jiān)督。

　　1.院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部要帶頭講學(xué)習(xí)、講政治、講正氣，學(xué)習(xí)黨的方針、政策，學(xué)習(xí)特色理論，學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和管理知識(shí)，提高明辨是非、真?zhèn)巍⒊髳旱哪芰?，一身正氣為人民。自覺樹立起正確的人生觀、價(jià)值觀、世界觀，看事業(yè)重如山，視名利淡如水，公正廉潔，勤奮工作，敬業(yè)奉獻(xiàn)。

　　2.黨、政領(lǐng)導(dǎo)班子內(nèi)，科主任之間要互相尊重、互相團(tuán)結(jié)，發(fā)揚(yáng)民主作風(fēng)，遇事多商量，做到大事講原則、講奉獻(xiàn)，小事講風(fēng)格、講謙讓。每年召開一次民主生活會(huì)，檢點(diǎn)自己的言行，勇于開展批評(píng)和自我批評(píng)，并善于團(tuán)結(jié)和自己意見不同的人一起工作。

　　3.養(yǎng)成密切聯(lián)系群眾，深入細(xì)致的工作作風(fēng)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和干部要恪盡職守，經(jīng)常深入基層，了解情況，虛心聽取職工的意見和建議，不斷改進(jìn)工作，講究辦事效果，提高辦事效率，圓滿完成本崗位的工作職責(zé)。

　　4.模范執(zhí)行黨紀(jì)國法，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，要求群眾做到的，自己首先要自覺遵守，如有違紀(jì)情況，除按醫(yī)院有關(guān)條例處罰外還予以全院通報(bào)批評(píng)，自己作出深刻檢查。

　　5.正確處理好利益關(guān)系，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，不利用職務(wù)之便謀取私利，不得借職稱晉升等機(jī)會(huì)收受錢物，確實(shí)無法退回的上交醫(yī)院處理。不得用公車為自己辦私事。

　　6.在采購藥品、設(shè)備、物資及其它物品中，在醫(yī)院基建項(xiàng)目中，要嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定不得私自收受回扣、禮品和有價(jià)證券，不得以損害醫(yī)院利益來為自己謀取好處，嚴(yán)肅財(cái)務(wù)紀(jì)律，不能私設(shè)小金庫。

　　7.在醫(yī)院設(shè)立招標(biāo)辦，院內(nèi)招標(biāo)采購實(shí)行“三權(quán)”分離制度，職工代表參與招標(biāo)過程。使采購物品達(dá)到最大的性價(jià)比，保證整個(gè)采購公平、公正、公開。

　　8.廉潔行醫(yī)，全心全意為病人服務(wù)，不得收受病家送的禮金、有價(jià)證券和禮物，不得讓病家為自己辦私事，不得接受病家吃、請(qǐng)，堅(jiān)持醫(yī)療原則，不開大處方，不開假證明。

　　9.發(fā)揚(yáng)勤儉辦院的精神，反對(duì)講排場、大吃大喝、揮霍浪費(fèi)，減少不必要的應(yīng)酬，減少不必要的支出。以上條款，院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部應(yīng)自覺遵守，并時(shí)刻置于群眾監(jiān)督之下，凡有悖與此規(guī)定的，歡迎廣大職工向上級(jí)部門舉報(bào)，凡舉報(bào)事實(shí)屬實(shí)，對(duì)舉報(bào)人予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)，并給予保密。被舉報(bào)人，按情節(jié)輕重予以黨紀(jì)、政紀(jì)處分，觸犯刑律的遞交司法部門處理。#p#副標(biāo)題#e#

　　黨的先進(jìn)性教育制度

　　一、學(xué)習(xí)制度

　　1.制定學(xué)習(xí)計(jì)劃。由黨支部制訂黨員學(xué)習(xí)計(jì)劃并提出要求，在黨員自學(xué)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持每月一次的黨員干部政治理論學(xué)習(xí)制度。黨支部按照要求制定政治學(xué)習(xí)計(jì)劃并組織督促檢查，將支部組織生活、政治理論學(xué)習(xí)情況納入支部目標(biāo)管理內(nèi)容，作為評(píng)選先進(jìn)的重要條件之一。支部書記作為政治學(xué)習(xí)第一責(zé)任人，充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)作用，堅(jiān)持在學(xué)習(xí)中工作，在工作中學(xué)習(xí)。嚴(yán)格考勤制度，因病因事不能參加學(xué)習(xí)要請(qǐng)假。

　　2.明確學(xué)習(xí)要求。要以鄧小平理論為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十七、十八大精神、社會(huì)主義榮辱觀，學(xué)習(xí)《黨章》、黨內(nèi)《條例》、黨的基本知識(shí)、重要文獻(xiàn)和有關(guān)精神，全面貫徹“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀。緊密結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際和自身素質(zhì)，結(jié)合當(dāng)代中國和世界的新變化，學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)、政治、文化、法律、科技、管理等各種知識(shí)。不斷提高自身的馬克思主義理論水平、科學(xué)文化水平和教育管理水平，爭做“學(xué)習(xí)型黨員”。健全黨紀(jì)條規(guī)、醫(yī)療法律法規(guī)學(xué)習(xí)制度。學(xué)習(xí)黨紀(jì)條規(guī)必須要堅(jiān)持制度化，使廣大黨員了解熟悉黨紀(jì)條規(guī)，嚴(yán)格依紀(jì)治黨，提高依紀(jì)治黨的能力。同時(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)，做到依法行醫(yī)，行為規(guī)范。每位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，每年要撰寫1-2篇政治理論學(xué)習(xí)文章。黨員每年教育學(xué)習(xí)時(shí)間不少于48學(xué)時(shí)，并自覺做好學(xué)習(xí)筆記，并形成書面匯報(bào)(可結(jié)合在年終黨員匯報(bào)材料中)。

　　3.豐富學(xué)習(xí)形式。采取讀書會(huì)、培訓(xùn)班、座談會(huì)、黨課教育、主題教育、演講比賽、知識(shí)競賽、革命圣地參觀等多種行之有效的方式，豐富學(xué)習(xí)教育活動(dòng)。要堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際、學(xué)以致用的原則，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的針對(duì)性和實(shí)效性。

　　4.抓好學(xué)習(xí)督查。落實(shí)黨組織一把手責(zé)任制度。黨組織書記要親自抓督查，查學(xué)習(xí)計(jì)劃的制訂和落實(shí)，查各項(xiàng)學(xué)習(xí)制度的貫徹落實(shí)，查黨員完成理論學(xué)習(xí)情況，查黨員理論指導(dǎo)實(shí)踐、解決工作中實(shí)際問題的情況。

　　二、談心談話制度

　　1.談心談話對(duì)象。談心談話對(duì)象包括領(lǐng)導(dǎo)班子成員之間、黨員領(lǐng)導(dǎo)干部與所分管部門或單位負(fù)責(zé)人之間、領(lǐng)導(dǎo)干部與普通黨員之間、黨員和黨員之間、黨員和群眾之間等。

　　2.談心談話內(nèi)容。根據(jù)不同對(duì)象、不同時(shí)間的具體情況，談心內(nèi)容應(yīng)因人因事而定。在通常情況下包括以下內(nèi)容：一是了解黨員之間的思想、工作、生活、個(gè)人重大事項(xiàng)等情況，聽取黨員對(duì)各種問題和實(shí)際困難的反映。二是聽取黨員對(duì)班子建設(shè)的意見、建議和要求。三是黨員相互肯定成績，指出存在的問題，進(jìn)行思想上幫助，工作上支持，生活上關(guān)心，鼓勵(lì)黨員奮發(fā)進(jìn)取。

　　3.談心談話要求。黨員談心談話是一項(xiàng)經(jīng)常性工作，談心要做到坦誠相見，與人為善，注意互相提醒，互相幫助，多作自我批評(píng)。談心談話對(duì)象每年不少于五人。談心活動(dòng)要有記錄備查。要提倡盡可能多地在談心中解決問題，做到“五必談”：同一班子領(lǐng)導(dǎo)成員之間必談，直接上下級(jí)之間必談，工作聯(lián)系較多的必談，平時(shí)有矛盾有隔閡的必談，意見反映較集中的必談。談心談話要肯定成績，指出不足，對(duì)思想品德、工作表現(xiàn)及廉政建設(shè)等方面可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)提醒和告誡，使問題消除在萌芽狀態(tài)。通過談心談話，相互溝通思想，交換意見，共同勉勵(lì)，促進(jìn)各項(xiàng)工作的落實(shí)。

　　4.談心談話方式。談心談話的方式一般以個(gè)別訪談的方式為主，也可根據(jù)實(shí)際情況采取集體座談的方式進(jìn)行。可以在工作中談，也可以在學(xué)習(xí)討論中談。

　　三、工作報(bào)告制度

　　1.下級(jí)黨組織向上級(jí)黨組織報(bào)告工作制度。報(bào)告工作的主要內(nèi)容為：黨組織貫徹執(zhí)行黨的路線、方針和政策情況，團(tuán)結(jié)、帶領(lǐng)黨員履行職責(zé)的情況，采取的措施、效果及存在的問題;在加強(qiáng)黨的建設(shè)方面的做法、經(jīng)驗(yàn)及需要解決的問題等。對(duì)一些重大問題、特殊問題，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)黨組織報(bào)告。

　　2.黨支部向黨員大會(huì)報(bào)告工作制度。黨支部應(yīng)定期向黨員大會(huì)報(bào)告工作，聽取黨員對(duì)黨組織工作的意見，接受黨員的監(jiān)督。報(bào)告的主要內(nèi)容包括：貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策和上級(jí)黨委的決定、批示的情況;黨支部委員會(huì)、黨小組和黨員執(zhí)行黨組織決議情況;單位主要工作任務(wù)的完成情況;黨的自身建設(shè)情況;對(duì)群眾組織的領(lǐng)導(dǎo)情況;其它重大決策或重大問題等。黨支部向黨員大會(huì)報(bào)告工作一般每年不少于一次。

　　3.黨員匯報(bào)制度。黨員應(yīng)定期參加組織生活會(huì)，向黨組織匯報(bào)自己的思想和工作，求得黨組織和同志們的幫助。黨員在自己或別人的思想和工作中遇到問題時(shí)應(yīng)隨時(shí)向黨組織匯報(bào)和反映。黨員外出時(shí)間較長可用書面形式向黨組織匯報(bào)情況。結(jié)合年度考核，黨員每年應(yīng)向黨組織書面匯報(bào)自己的思想、學(xué)習(xí)、工作等情況。

　　四、組織生活制度

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行“三會(huì)一課”制度。“三會(huì)一課”是指定期召開支部黨員大會(huì)、支部委員會(huì)、黨小組會(huì)和進(jìn)行黨課。一般情況下，支部黨員大會(huì)每季度一次，支部委員會(huì)每月一次，黨小組會(huì)每月一次。支部每半年組織一次黨課教育。

　　2.民主生活會(huì)和組織生活會(huì)。民主生活會(huì),是對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部實(shí)施監(jiān)督的重要形式，院黨支部每年召開民主生活會(huì)不少于兩次。黨支部的組織生活會(huì)一年不少于一次。

　　3.科學(xué)安排組織生活會(huì)內(nèi)容。要根據(jù)形勢、任務(wù)和黨員思想實(shí)際和上級(jí)黨委的要求確定。包括組織學(xué)習(xí)文件、學(xué)習(xí)理論、上黨課等;民主生活會(huì)要有主題，認(rèn)真開展批評(píng)和自我批評(píng)，講求實(shí)際效果。組織生活會(huì)和民主生活會(huì)要有會(huì)議記錄。

　　4.進(jìn)一步推進(jìn)黨組織工作的規(guī)范化。全面落實(shí)思想建設(shè)、組織建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)等工作，完善學(xué)習(xí)、議事、監(jiān)督、黨員管理和發(fā)展黨員等各項(xiàng)制度。要從黨小組抓起，進(jìn)一步規(guī)范黨員手冊(cè)的登記和黨費(fèi)的繳納。要不斷改進(jìn)黨的組織生活的方式方法，增強(qiáng)黨的組織生活的吸引力、感染力和凝聚力，提高組織生活質(zhì)量。

　　5.黨員干部要以普通黨員身份參加黨支部的組織生活，匯報(bào)思想情況，開展批評(píng)和自我批評(píng)接受黨支部和黨員的監(jiān)督。支委成員參加所在黨小組組織生活不少于80%。

　　6.因病長期休養(yǎng)的黨員，黨支部要視具體情況，采取不同形式組織他們參加組織生活。

　　7.認(rèn)真執(zhí)行《黨員權(quán)利保障條例》，把關(guān)心關(guān)愛每個(gè)黨員特別是困難黨員，作為組織生活的一項(xiàng)重要內(nèi)容，切實(shí)保障黨員的各項(xiàng)權(quán)利。

　　五、黨員聯(lián)系群眾制度

　　1.在醫(yī)院在職黨員中推行以“黨員示范崗”和“黨員先鋒崗”為主要形式的制度，完善志愿者活動(dòng)。在普通黨員中進(jìn)行設(shè)崗定責(zé)，黨員積極參加活動(dòng)，黨組織把黨員模范帶來情況做好紀(jì)錄，建立必要臺(tái)賬，并形成一定的激勵(lì)機(jī)制。黨員聯(lián)系對(duì)象所在地黨組織定期把黨員聯(lián)系群眾、履行“奉獻(xiàn)崗”的情況如實(shí)反饋。

　　2.每位黨員至少聯(lián)系5名團(tuán)員及群眾，具體落實(shí)到人，黨員要關(guān)心被聯(lián)系人的工作、生活、思想狀況，通過廣泛、密切的聯(lián)系，凝聚職工。

　　3.加強(qiáng)黨支部與群團(tuán)組織的聯(lián)系，每年院黨支部組織一次與群團(tuán)組織的座談會(huì)，支持群團(tuán)組織的組織建設(shè)，充分發(fā)揮群團(tuán)組織在醫(yī)院改革與發(fā)展中的作用。

　　4.要通過各種形式、渠道，主動(dòng)了解群眾的思想生活等情況，認(rèn)真聽取群眾的建議和批評(píng)，積極采納群眾的建議，真情關(guān)愛群眾，關(guān)愛困難職工和離退休老同志。

　　六、黨員考核評(píng)議制度

　　1.根據(jù)上級(jí)黨組織的部署和本單位黨組織的年度工作計(jì)劃，結(jié)合年度考核工作，每年開展一次黨員考核評(píng)議活動(dòng)。評(píng)議內(nèi)容包括《黨章》第二、三條規(guī)定的政治標(biāo)準(zhǔn)和履行的義務(wù)情況以及黨員在德、能、勤、績、廉等方面的實(shí)際表現(xiàn)。

　　2.民主評(píng)議黨員以黨支部或黨小組為單位，相對(duì)集中一段時(shí)間，有計(jì)劃、有步驟地開展。評(píng)議等次一般分為優(yōu)秀黨員、合格黨員、基本合格黨員和不合格黨員。評(píng)議步驟一般由學(xué)習(xí)教育階段、自我評(píng)定階段、黨內(nèi)黨外評(píng)議階段、組織考核階段、表彰處置階段等五個(gè)階段組成。評(píng)議過程由黨員個(gè)人總結(jié)、黨員互相評(píng)議、群眾評(píng)議、支部綜合評(píng)議等四個(gè)方面組成。

　　3.經(jīng)過民主評(píng)議，對(duì)被評(píng)為優(yōu)秀的黨員(比例控制在黨員總數(shù)的15%左右)，經(jīng)審定后進(jìn)行表彰，同時(shí)作為上級(jí)黨組織評(píng)選優(yōu)秀黨員的推薦人選。對(duì)基本合格黨員，要提出整改措施，限期改正。對(duì)不合格黨員，要按照有關(guān)政策，認(rèn)真、嚴(yán)肅地加以處置。同時(shí)，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施。

　　七、黨風(fēng)監(jiān)督檢查制度

　　1.組織黨員、干部認(rèn)真學(xué)習(xí)《中國共產(chǎn)黨黨內(nèi)監(jiān)督條例(試行)》、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和有關(guān)政策法規(guī)，經(jīng)常進(jìn)行黨性、黨風(fēng)、黨紀(jì)教育。

　　2.進(jìn)一步完善黨風(fēng)廉政建設(shè)定期分析預(yù)警機(jī)制、責(zé)任落實(shí)機(jī)制、考核機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制。黨組織每年對(duì)貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的情況進(jìn)行一至兩次全面的監(jiān)督檢查，針對(duì)突出問題，及時(shí)組織專項(xiàng)檢查。監(jiān)督檢查工作要依靠群眾的支持和參與，重視群眾來信來訪和舉報(bào)，通過行風(fēng)評(píng)議，明察暗訪，調(diào)查研究等渠道，認(rèn)真聽取黨員干部對(duì)黨風(fēng)廉政建設(shè)的反映、意見和建議，收集有關(guān)情況。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)匯報(bào)，并提出追究責(zé)任的意見和建議。

　　3.經(jīng)常分析黨員、干部的思想、工作、社交等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。對(duì)因公外出的黨員要提出要求，嚴(yán)格自律，防止違法違紀(jì)事件發(fā)生。

　　4.認(rèn)真執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部個(gè)人收入申報(bào)等制度，不利用職務(wù)上的便利為本單位或個(gè)人謀取利益，必要的接待從簡掌握。

　　5.黨支部委員會(huì)成員要以身作則，帶頭遵守黨員干部廉潔自律各項(xiàng)規(guī)定。

　　八、黨組織監(jiān)督保障制度

　　1.建立醫(yī)院重大事項(xiàng)議事、決策制度。堅(jiān)持民主集中制，實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)、民主決策，切實(shí)做到集體領(lǐng)導(dǎo)與個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合。進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)建設(shè)，不斷健全和完善黨支部工作制度，推進(jìn)內(nèi)部議事和決策的民主化、科學(xué)化、規(guī)范化，不斷提高黨支部的領(lǐng)導(dǎo)水平和決策水平。

　　2.全院務(wù)公開制度。黨組織要緊密圍繞醫(yī)院中心工作，健全院務(wù)公開制度，把握辦事依據(jù)，規(guī)范辦事程序，嚴(yán)肅辦事紀(jì)律。醫(yī)院要根據(jù)上級(jí)有關(guān)深化政務(wù)(院務(wù))公開制度的意見，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂院務(wù)公開方案。

　　3.建立健全入黨積極分子、推優(yōu)和發(fā)展黨員公示、票決、責(zé)任追究等工作制度，從源頭上保證黨員隊(duì)伍的先進(jìn)性。

　　4.黨支部要切實(shí)履行起工作職責(zé)，根據(jù)新時(shí)期黨建工作的要求，圍繞醫(yī)院改革與發(fā)展大局，

　　制訂本支部黨建工作計(jì)劃，扎實(shí)有效地開展好各項(xiàng)黨建工作，充分發(fā)揮好黨組織的政治核心作用和監(jiān)督保證作用。每年年底前，要將本支部黨建工作情況以書面形式報(bào)上級(jí)黨委。

　　發(fā)展黨員工作制度

　　第一章 總 則

　　第一條 根據(jù)《中共中央組織部關(guān)于進(jìn)一步做好新形勢下發(fā)展黨員工作的意見》(中辦發(fā)(2004)19號(hào)文)要求，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨章程》和有關(guān)規(guī)定，制定本制度。

　　第二條 新形勢下發(fā)展黨員工作的指導(dǎo)思想，是以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，遵循“堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)、保證質(zhì)量、改善結(jié)構(gòu)、慎重發(fā)展”的方針，著眼于始終保持黨的先進(jìn)性，堅(jiān)持不懈地做好發(fā)展黨員工作，不斷增強(qiáng)黨員隊(duì)伍的生機(jī)和活力，增強(qiáng)黨在全社會(huì)的影響力和凝聚力，為鞏固黨的執(zhí)政基礎(chǔ)，提高執(zhí)政能力，實(shí)現(xiàn)黨的歷史任務(wù)提供組織保證。

　　第三條 發(fā)展黨員工作應(yīng)遵循下列基本原則：1、有領(lǐng)導(dǎo)、有計(jì)劃進(jìn)行的原則;2、保證黨員質(zhì)量的原則;3、嚴(yán)格程序、個(gè)別吸收的原則;4、堅(jiān)持入黨自愿的原則。

　　第四條 發(fā)展黨員工作分三個(gè)階段：1、培養(yǎng)、教育、考察積極分子階段;2、辦理入黨手續(xù)階段;3、預(yù)備黨員教育、考察和轉(zhuǎn)正階段。

　　

　　第二章 對(duì)申請(qǐng)入黨人的培養(yǎng)、教育

　　第五條 申請(qǐng)入黨人遞交入黨書面申請(qǐng)書。每一個(gè)要求入黨的同志，都必須由本人向黨辦提出書面申請(qǐng)。內(nèi)容包括：對(duì)黨的認(rèn)識(shí)、入黨動(dòng)機(jī)和對(duì)待入黨的態(tài)度;個(gè)人在政治、思想、工作、作風(fēng)等方面的主要表現(xiàn)情況;爭取早日加入黨組織的努力方向。

　　第六條 黨支部同申請(qǐng)人談話。凡向黨組織提出入黨書面申請(qǐng)的同志，即為申請(qǐng)入黨人，簡稱申請(qǐng)人。黨辦在收到申請(qǐng)書后，黨支部應(yīng)及時(shí)通過各種渠道了解申請(qǐng)人的表現(xiàn)及其他情況，在收到申請(qǐng)書后的兩周內(nèi)，黨支部書記或黨支部組織委員應(yīng)與申請(qǐng)人談話，進(jìn)行黨員標(biāo)準(zhǔn)與如何爭取入黨的教育。

　　第七條 建立申請(qǐng)人檔案。黨支部在收到申請(qǐng)書后，應(yīng)設(shè)立“申請(qǐng)入黨人資料袋”，建立“一人一袋”制度，為有計(jì)劃地培養(yǎng)入黨積極分子和確定發(fā)展對(duì)象提供可靠的材料依據(jù)。

　　第三章 對(duì)入黨積極分子的培養(yǎng)教育和考察

　　第八條 入黨積極分子的含義。凡符合《黨章》第一條規(guī)定的申請(qǐng)人，態(tài)度積極、表現(xiàn)優(yōu)秀，經(jīng)黨小組討論推薦，或經(jīng)共青團(tuán)組織“推優(yōu)”，黨支部委員會(huì)討論通過，經(jīng)局黨委同意、備案，向支部黨員大會(huì)公布后，領(lǐng)取《入黨積極分子考察表》。

　　第九條 列為入黨積極分子的基本條件：1、擁護(hù)黨的領(lǐng)導(dǎo)和章程，本人對(duì)黨有正確的認(rèn)識(shí)，入黨動(dòng)機(jī)端正，熟悉黨的基本理論、基本路線、基本知識(shí)，能以共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)要求自己。2、有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，熱愛本崗位工作，積極鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，遵守工作紀(jì)律，服從組織安排，積極完成組織和領(lǐng)導(dǎo)交給的各項(xiàng)任務(wù)。3、為人正直，作風(fēng)正派，能團(tuán)結(jié)周圍同志一起工作，待人誠懇，有一定的群眾基礎(chǔ)。4、能按時(shí)向黨組織匯報(bào)思想，主動(dòng)接受黨組織幫助、教育，有自我批評(píng)精神。

　　第十條 填寫《入黨積極分子考察表》。申請(qǐng)人被確定為入黨積極分子后，黨支部應(yīng)在兩周內(nèi)，把該同志的主要表現(xiàn)，包括政治覺悟、工作學(xué)習(xí)、思想作風(fēng)，群眾關(guān)系等方面的主要優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫在培養(yǎng)考察表中“確定為積極分子的根據(jù)和意見”這一欄。

　　第十一條 落實(shí)培養(yǎng)聯(lián)系人。黨支部確定入黨積極分子后，應(yīng)在兩周內(nèi)落實(shí)2名正式黨員為培養(yǎng)聯(lián)系人。

　　第十二條 培養(yǎng)聯(lián)系人的責(zé)任： 1、向入黨積極分子宣傳黨的章程和綱領(lǐng)，進(jìn)行黨的基本知識(shí)教育，幫助其端正入黨動(dòng)機(jī)，樹立為共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終身的決心;2、認(rèn)真了解入黨積極分子對(duì)黨的認(rèn)識(shí)和入黨動(dòng)機(jī)以及他們的政治歷史、思想品質(zhì)、現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)等情況，并如實(shí)向黨組織匯報(bào)，填寫《入黨積極分子培養(yǎng)考察表》;3、經(jīng)常找入黨積極分子談心(至少每季度一次);4、在入黨積極分子基本具備黨員條件后，向黨組織建議將他們列為發(fā)展對(duì)象。在其列為發(fā)展對(duì)象后，根據(jù)雙方自愿，培養(yǎng)聯(lián)系人可以成為其入黨介紹人，并擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的責(zé)任。

　　第十三條 對(duì)入黨積極分子教育的內(nèi)容： 1、馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想的教育;2、黨的基本知識(shí)教育;3、黨的基本路線和時(shí)勢政策教育;4、共產(chǎn)主義理想信念和正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀教育;5、怎樣爭做一個(gè)合格共產(chǎn)黨員的教育。

　　第十四條 對(duì)入黨積極分子考察的內(nèi)容： 1、考察政治立場;2、考察思想覺悟;3、考察工作表現(xiàn);4、考察組織紀(jì)律觀念;5、考察群眾觀念;6、還要將本人的歷史、家庭主要成員和聯(lián)系密切的主要社會(huì)關(guān)系的情況了解清楚。

　　第十五條 入黨積極分子的思想?yún)R報(bào)。入黨積極分子應(yīng)用書面形式，每半年向黨支部匯報(bào)本人的思想、工作和學(xué)習(xí)情況，匯報(bào)材料由培養(yǎng)聯(lián)系人交給黨小組長，再轉(zhuǎn)呈黨支部。

　　第十六條 定期分析、動(dòng)態(tài)考察。培養(yǎng)聯(lián)系人、黨小組、黨支部每半年應(yīng)對(duì)培養(yǎng)對(duì)象認(rèn)真分析一次，分析意見應(yīng)在兩周內(nèi)填入考察表有關(guān)欄目中，并通過培養(yǎng)聯(lián)系人及時(shí)反饋給入黨積極分子。

　　第四章 確定發(fā)展對(duì)象

　　第十七條 發(fā)展對(duì)象的含義。經(jīng)過黨組織一年以上培養(yǎng)教育，在聽取黨內(nèi)外群眾意見的基礎(chǔ)上，黨支部討論、局黨委預(yù)審?fù)猓J(rèn)為基本具備了黨員條件，并列入發(fā)展計(jì)劃，準(zhǔn)備近期發(fā)展的入黨積極分子，在發(fā)展前稱作“發(fā)展對(duì)象”。

　　第十八條 確定發(fā)展對(duì)象的程序： 1、黨小組聽取培養(yǎng)聯(lián)系人對(duì)入黨積極分子培養(yǎng)過程的匯報(bào)及其意見;2、黨支部聽取黨小組的意見;3、黨支部通過召開座談會(huì)、個(gè)別談話等形式廣泛征求黨內(nèi)外群眾的意見;4、黨支部審閱入黨積極分子檔案材料;5、支委會(huì)討論通過;6、報(bào)局黨委審批。

　　第十九條 確定發(fā)展對(duì)象后的工作： 1、要求發(fā)展對(duì)象撰寫自傳;2、對(duì)發(fā)展對(duì)象進(jìn)行政審;3、匯總政審材料、入黨申請(qǐng)書、思想?yún)R報(bào)、個(gè)人自傳、黨內(nèi)外征求到的意見等材料和培養(yǎng)考察表，上報(bào)局黨委預(yù)審;4、預(yù)審?fù)ㄟ^后，才能領(lǐng)取和填寫《入黨志愿書》。

　　第二十條 自傳內(nèi)容： 1、寫明個(gè)人與家庭主要成員主要社會(huì)關(guān)系的情況;2、寫明自己的歷史(一般應(yīng)從上中學(xué)時(shí)寫起);3、寫明自己的思想演變過程，這是自傳的主體部分。

　　第五章 接收預(yù)備黨員

　　第二十一條 確定入黨介紹人。發(fā)展黨員必須有兩名正式黨員作為介紹人。入黨介紹人一般由培養(yǎng)聯(lián)系人擔(dān)任，也可由發(fā)展對(duì)象自己約請(qǐng)或由黨組織指定。

　　第二十二條 入黨介紹人的主要任務(wù)： 1、指導(dǎo)被介紹人正確填寫《入黨志愿書》，并在《入黨志愿書》中認(rèn)真填寫自己的意見;2、在支部黨員大會(huì)討論時(shí)，負(fù)責(zé)介紹被介紹人的有關(guān)情況;3、在被介紹人被批準(zhǔn)為預(yù)備黨員以后，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行教育，幫助其按期轉(zhuǎn)為正式黨員。

　　第二十三條 填寫《入黨志愿書》。填寫《入黨志愿書》前，黨支部書記和入黨介紹人應(yīng)對(duì)發(fā)展對(duì)象進(jìn)行教育，并對(duì)應(yīng)填寫的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行具體指導(dǎo)。發(fā)展對(duì)象應(yīng)根據(jù)要求逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得有任何隱瞞和偽造。如果某些項(xiàng)目沒有內(nèi)容可填寫時(shí)，應(yīng)注明“無”。由黨組織、入黨介紹人填寫的項(xiàng)目，在按規(guī)定填寫后，應(yīng)簽名蓋章并注明日期。一律要用鋼筆或簽字筆填寫，字跡要清楚、工整，不得隨意涂改。

　　第二十四條 公示。在召開接收預(yù)備黨員的支部大會(huì)之前，黨支部要將擬接收預(yù)備黨員基本情況，按規(guī)定格式公示5～7天，廣泛征求意見。

　　第二十五條 召開接收預(yù)備黨員的支部大會(huì)。會(huì)議程序是：1、會(huì)議主持人報(bào)告出席會(huì)議的黨員人數(shù)，提出開好會(huì)議的要求。吸收新黨員的支部大會(huì)，全體黨員都應(yīng)參加。如果到會(huì)有表決權(quán)的正式黨員人數(shù)未超過支部有表決權(quán)的正式黨員的半數(shù)，支部大會(huì)應(yīng)改期召開。2、發(fā)展對(duì)象宣讀《入黨志愿書》，匯報(bào)自己對(duì)黨的認(rèn)識(shí)、入黨動(dòng)機(jī)、本人履歷以及需要向黨組織說明的問題。3、介紹人和黨小組長介紹發(fā)展對(duì)象的主要情況，并對(duì)其能否接收入黨表明意見。4、支委會(huì)向支部大會(huì)報(bào)告發(fā)展對(duì)象審查的情況，并表明支委會(huì)的意見。5、與會(huì)黨員對(duì)發(fā)展對(duì)象是否符合黨員條件充分發(fā)表意見。6、采取舉手或無記名投票的方式進(jìn)行表決。表決時(shí)，贊成人數(shù)超過應(yīng)到會(huì)有表決權(quán)的正式黨員的半數(shù)，才能通過接收預(yù)備黨員的決議。因故不能到會(huì)的黨員正式向支部提出書面意見的，應(yīng)統(tǒng)計(jì)在票數(shù)內(nèi)。7、支部負(fù)責(zé)人宣讀支部大會(huì)的表決決議。8、發(fā)展對(duì)象表態(tài)，談自己對(duì)大家提出意見的看法和今后的決心。

　　第二十六條 向局黨委呈報(bào)接收預(yù)備黨員的報(bào)告。支部黨員大會(huì)通過接收預(yù)備黨員的決議后，及時(shí)向局黨委寫出請(qǐng)示，由局黨委審批。發(fā)展對(duì)象的《入黨志愿書》、入黨申請(qǐng)書、自傳、政審材料、入黨積極分子培養(yǎng)考察登記表、思想?yún)R報(bào)等支部存檔。組織委員與申請(qǐng)人進(jìn)行談話、聽取黨內(nèi)外群眾的意見，進(jìn)一步考察，并提出對(duì)申請(qǐng)人入黨的意見。

　　第二十七條 局黨委審批。局黨委審批通過后，在《入黨志愿書》上寫清楚被批準(zhǔn)對(duì)象預(yù)備期的起止日期，預(yù)備黨員的預(yù)備期從支部大會(huì)通過他為預(yù)備黨員之日算起。黨支部書記簽名蓋章。

　　第二十八條 批準(zhǔn)通知。局黨委審批通過后，由書記或組織委員通報(bào)本人被批準(zhǔn)為中共預(yù)備黨員的時(shí)間，預(yù)備期起止時(shí)間并說明黨內(nèi)組織生活有關(guān)規(guī)定，并及時(shí)在黨員大會(huì)上宣布。并指導(dǎo)填寫好《預(yù)備黨員考察表》。

　　第二十九條 入黨宣誓。發(fā)展對(duì)象被局黨委批準(zhǔn)為預(yù)備黨員后，黨支部統(tǒng)一組織安排宣誓儀式。

　　第六章 對(duì)預(yù)備黨員的教育、考察和轉(zhuǎn)正

　　第三十條 思想?yún)R報(bào)。預(yù)備黨員的預(yù)備期為一年。預(yù)備黨員應(yīng)每個(gè)季度向所在黨支部作一次書面思想?yún)R報(bào)。

　　第三十一條 考察、教育。支部應(yīng)每個(gè)季度對(duì)預(yù)備黨員作一次分析評(píng)議，并將考察意見在填寫在《預(yù)備黨員考察表》中。

　　第三十二條 轉(zhuǎn)正申請(qǐng)。預(yù)備黨員預(yù)備期滿時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向黨支部提交要求轉(zhuǎn)正的書面申請(qǐng)。如實(shí)向黨組織匯報(bào)自己在預(yù)備期中的表現(xiàn)，有哪些進(jìn)步，存在哪些不足，如何克服及今后打算。

　　第三十三條 支委會(huì)審議。預(yù)備黨員提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng)后，先由所在黨小組討論，支委會(huì)在聽取黨小組意見并對(duì)預(yù)備黨員在預(yù)備期內(nèi)的表現(xiàn)進(jìn)行審議后，提出能否轉(zhuǎn)正的意見，然后提交支部大會(huì)討論。

　　第三十四條 支部大會(huì)討論并做出決議。討論預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正的支部大會(huì)程序與接收預(yù)備黨員相同。具備黨員條件的，按期轉(zhuǎn)正;不完全具備條件的，需進(jìn)一步教育和考察的，可延長上次預(yù)備期，延長時(shí)間不能少于半年，最長不超過一年，不具備黨員條件的，應(yīng)取消資格。因故延期討論的預(yù)備黨員預(yù)備期滿時(shí)，已具備了轉(zhuǎn)為正式黨員條件的，仍應(yīng)按時(shí)轉(zhuǎn)為正式黨員。支部委員會(huì)應(yīng)及時(shí)將支部大會(huì)決議填入預(yù)備黨員的《入黨志愿書》，后報(bào)局黨委審批。

　　第三十五條 院黨委審批。審批后黨委要及時(shí)書面通知黨支部。一般情況，應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)討論審批。

　　第三十六條 材料歸檔。預(yù)備黨員批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為正式黨員后，把該黨員的材料袋全部移交給黨辦，黨辦按照人事檔案的要求，將其入黨申請(qǐng)書、《入黨志愿書》、思想?yún)R報(bào)等存入本人檔案。沒有存入本人檔案的其他材料，由院黨辦保管。

　　第七章 附 則

　　第三十七條 本條例由院黨辦負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十八條 本條例自頒發(fā)之日起施行。

　　推優(yōu)入黨工作實(shí)施細(xì)則

　　為了規(guī)范28周歲以下的青年黨員發(fā)展程序，按照“堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)、保證質(zhì)量、改善結(jié)構(gòu)、慎重發(fā)展”的方針，醫(yī)院黨支部決定開展團(tuán)組織從共青團(tuán)員中推薦發(fā)展優(yōu)秀團(tuán)員作黨的發(fā)展對(duì)象，即“推優(yōu)”入黨工作。共青團(tuán)是黨領(lǐng)導(dǎo)的先進(jìn)青年的群眾組織，“推優(yōu)”工作是新時(shí)期團(tuán)組織發(fā)揮黨的助手與后備軍作用在政治上的最高體現(xiàn)，是黨賦予共青團(tuán)組織的一項(xiàng)光榮職責(zé)，有利于保證發(fā)展新黨員的質(zhì)量，也有助于加強(qiáng)團(tuán)的思想建設(shè)和組織建設(shè)，增強(qiáng)共青團(tuán)組織的凝聚力和戰(zhàn)斗力。

　　推優(yōu)入黨程序具體實(shí)施辦法規(guī)定如下，符合以下推薦程序的入黨積極分子方可作為擬發(fā)展對(duì)象。

　　一、推薦前的教育

　　推薦對(duì)象在團(tuán)支部要根據(jù)不同年紀(jì)團(tuán)員的思想特點(diǎn)，加強(qiáng)團(tuán)員隊(duì)伍建設(shè)，增強(qiáng)團(tuán)員的團(tuán)員意識(shí)，有重點(diǎn)地開展思想政治教育，黨的基礎(chǔ)知識(shí)教育。在團(tuán)員及青年中廣泛開展黨的基本知識(shí)的教育，不斷壯大青年入黨積極分子隊(duì)伍，做到有"優(yōu)"可推;

　　二、推薦對(duì)象的確定

　　團(tuán)支部首先要了解每個(gè)提出入黨申請(qǐng)的團(tuán)員的思想、工作等各個(gè)方面的情況，以“八個(gè)有”作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即是重點(diǎn)看“推優(yōu)”對(duì)象是否有堅(jiān)定的共產(chǎn)主義信念;是否有堅(jiān)定的政治立場;是否有端正的入黨動(dòng)機(jī);是否有全心全意為人民服務(wù)的奉獻(xiàn)精神;是否有良好的道德風(fēng)尚;是否有顯著的工作實(shí)績;是否有牢固的紀(jì)律觀念;是否有較高的群眾威信。然后在廣泛征求黨組織、科室及團(tuán)內(nèi)外青年意見的基礎(chǔ)上，確定推薦人選，保證團(tuán)內(nèi)真正優(yōu)秀的同志被推薦為黨的發(fā)展對(duì)象。值得注意的是：被推薦的對(duì)象必須是共青團(tuán)員，并且提出了入黨申請(qǐng)。

　　三、協(xié)助黨組織做好考察工作

　　團(tuán)支部在向同級(jí)黨組織提出推薦對(duì)象和意見后，應(yīng)繼續(xù)協(xié)助黨組織做好培養(yǎng)和考察工作。

　　1. 對(duì)推薦對(duì)象進(jìn)行馬克思主義、毛澤東思想、鄧小平理論教育，黨章和黨的基本知識(shí)的教育，黨的路線、方針、政策的教育，怎樣爭取做一個(gè)共產(chǎn)黨員的教育，黨的優(yōu)良傳統(tǒng)和共產(chǎn)主義道德品質(zhì)等方面的教育。

　　2. 組織他們聽黨課或參加黨訓(xùn)班，對(duì)比較成熟的吸收他們參加發(fā)展黨員的支部大會(huì)，新黨員入黨宣誓大會(huì)和其他一些黨的活動(dòng)，分配他們一定的組織工作。

　　3. 指定專人負(fù)責(zé)聯(lián)系，經(jīng)常找他們談心，肯定成績，指出缺點(diǎn)，明確方向，做深入細(xì)致的思想工作，協(xié)助黨組織促使被推薦的對(duì)象先從思想上入黨，爭取早日加入黨組織。

　　四、推優(yōu)入黨的基本程序

　　1. 啟發(fā)培養(yǎng)：黨團(tuán)組織通過講解黨的政治主張和深入細(xì)致的思想政治工作，提高廣大團(tuán)員對(duì)黨的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)他們積極向黨組織靠攏。團(tuán)支部經(jīng)常了解團(tuán)員的學(xué)習(xí)、思想情況并及時(shí)向黨組織匯報(bào)，在黨組織的指導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)他們的教育、培養(yǎng)。

　　2. 預(yù)備推薦：團(tuán)員提出入黨申請(qǐng)后，黨支部及時(shí)將名單通知團(tuán)支部。經(jīng)團(tuán)支部一段時(shí)間的培養(yǎng)、考察后，召開團(tuán)支部會(huì)提出擬推薦對(duì)象。

　　3. 正式推薦：由團(tuán)支部主持召開團(tuán)員大會(huì)，邀請(qǐng)推薦對(duì)象所在科室、相對(duì)應(yīng)黨支部委員等有關(guān)同志參加。在黨支部的指導(dǎo)下，推薦人選由團(tuán)支部會(huì)采用無記名投票方式討論決定。

　　4. 公示：在統(tǒng)一意見的基礎(chǔ)上，確定推薦對(duì)象后，應(yīng)予以公示三天。

　　公示無異議，被推薦人到團(tuán)支部領(lǐng)取并填寫《優(yōu)秀團(tuán)員作黨的發(fā)展對(duì)象推薦表》，說明推薦理由，團(tuán)支部審核后簽署意見，報(bào)黨支部。

　　“推優(yōu)”工作一般每半年進(jìn)行一次。推薦優(yōu)秀團(tuán)員入黨是一項(xiàng)嚴(yán)肅的工作，團(tuán)組織應(yīng)認(rèn)真研究黨組織對(duì)"推優(yōu)"對(duì)象的反饋意見，在推薦過程中，要積極取得黨組織的領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格把握推薦標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格履行"推優(yōu)"程序，要堅(jiān)決克服發(fā)展先進(jìn)青年入黨是黨組織的事，與團(tuán)組織無關(guān)的思想。把優(yōu)秀團(tuán)員及時(shí)推薦給黨組織。

　　第二節(jié) 行風(fēng)建設(shè)

　　醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

　　1. 救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。

　　2. 尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分富貴、貧窮、地位、職業(yè)、性別，都應(yīng)一視同仁。

　　3. 文明禮貌服務(wù)，舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、同情關(guān)心和體貼病人。

　　4. 廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

　　5. 為病人保守秘密、實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄漏病人穩(wěn)私與秘密。

　　6. 互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事間的關(guān)系。

　　7. 嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取、鉆研醫(yī)術(shù)、精益求精、不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。

　　醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法

　　為了確保醫(yī)院工作質(zhì)量和正常秩序，強(qiáng)化醫(yī)院管理，健全內(nèi)部監(jiān)督約束機(jī)制，在職工中牢固樹立“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以經(jīng)濟(jì)杠桿為手段，從嚴(yán)治院，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性和創(chuàng)造性，全心全意為人民的健康服務(wù)。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。

　　一、本制度適用于醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤各科室及個(gè)人。本制度面前，人人平等。

　　二、本制度的解釋與實(shí)施由院辦負(fù)責(zé)。

　　三、本制度中相關(guān)內(nèi)容的執(zhí)行方法：

　　(1)職能科室深入基層，監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查核實(shí);

　　(2)科室自查，缺陷上報(bào);

　　(3)群眾來信采訪反映缺陷，調(diào)查核實(shí);

　　(4)院外各職能部門、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，歸口轉(zhuǎn)報(bào)。

　　四、凡發(fā)生涉及本制度規(guī)定的問題，由涉及者所在科室提出書面自查意見及處理建議上報(bào)院辦執(zhí)行。

　　五、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，原相關(guān)規(guī)定、制度與本制度有抵觸的以本制度為準(zhǔn)。

　　六、獎(jiǎng) 則

　　1. 獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象：各科室及個(gè)人。

　　2. 獎(jiǎng)勵(lì)方式：以精神獎(jiǎng)勵(lì)為主(如通報(bào)表揚(yáng)、授予先進(jìn)工作者、文明科室稱號(hào)等)，適當(dāng)給予獎(jiǎng)金或獎(jiǎng)品。成績特別突出者，由醫(yī)院積極向有關(guān)部門或上級(jí)單位推薦，爭取更高獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)受獎(jiǎng)人的事跡在全院大會(huì)上宣布或張榜公布;并將有關(guān)材料裝入本人檔案，作為晉職、晉升考核聘用依據(jù)。

　　3. 獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)間：隨時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)和年終獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。

　　4. 獎(jiǎng)勵(lì)金額：50—1000元。

　　5. 獎(jiǎng)勵(lì)范圍：

　　(1)在工作中能顧全大局，能正確對(duì)待各種復(fù)雜事件，并能及時(shí)采取應(yīng)變措施使事件得到妥善處理的。

　　(2)積極參與各項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，在扶貧、助殘等各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)中表現(xiàn)突出的;在改善服務(wù)或管理方面獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策且被采納，效果突出的。

　　(3)積極研究、推廣新技術(shù)、新項(xiàng)目，為單位創(chuàng)造良好效益的。

　　(4)在突發(fā)事件及重大搶救以及其他嚴(yán)重威脅人民身體健康的緊急情況時(shí)，能服從命令、忠于職守、臨危不懼、救死扶傷，取得較好社會(huì)效益的科室或個(gè)人。

　　(5)及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大事故苗頭，阻止了事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生，使醫(yī)院或病員免受重大損失者。

　　(6)在各種意外事件發(fā)生時(shí)，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，見義勇為，保護(hù)了公共財(cái)產(chǎn)和群眾利益，避免或減輕了損失者。

　　(7)堅(jiān)持原則，秉公辦事，為政為醫(yī)清廉，敢于同違紀(jì)失職行為作斗爭，維護(hù)了醫(yī)院利益，成績顯著者。

　　(8)敢于管理，善于管理，在提高醫(yī)院或科室服務(wù)質(zhì)量和兩個(gè)文明方面成績突出者。

　　(9)堅(jiān)持財(cái)經(jīng)制度，維護(hù)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，敢于抵制歪風(fēng)邪氣，避免了較大資金流失者。

　　(10)在后勤服務(wù)上認(rèn)真、熱情，及時(shí)為臨床服務(wù)，在節(jié)支方面做出較大成績者。

　　(11)獲得國家、省級(jí)、市級(jí)、區(qū)級(jí)表彰獎(jiǎng)勵(lì)者。

　　(12)社會(huì)滿意度超過95%的科室或個(gè)人。

　　(13)凡在正式報(bào)刊、雜志發(fā)表論文的，市級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)100元，省級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)200元，國家級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)300元。

　　(14)科室或個(gè)人得到新聞媒體正面報(bào)道表揚(yáng)者。

　　(15)關(guān)心維護(hù)醫(yī)院和病人利益，敢于舉報(bào)行業(yè)不正之風(fēng)和損害集體利益者。

　　(16)在醫(yī)療服務(wù)中，堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)，尊重服務(wù)對(duì)象，樂于助人，甘于奉獻(xiàn)，深受群眾贊揚(yáng)的;或由于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精良，收到病人的表揚(yáng)信、感謝信、錦旗、牌匾等，或拒收紅包的科室或個(gè)人。

　　七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)處罰措施

　　1. 不能與同事密切配合完成應(yīng)共同完成的工作任務(wù);或詆毀他人、抬高自己;或給集體、同事不搭臺(tái)、不補(bǔ)臺(tái)，甚至拆臺(tái);或挑撥離間，影響團(tuán)結(jié)和工作，扣發(fā)當(dāng)事人100—300元。給醫(yī)院或他人造成不良影響或后果的，視情節(jié)輕重，扣發(fā)500—1000元，且2年內(nèi)不得有評(píng)優(yōu)、晉升資格。

　　2. 按有關(guān)規(guī)定應(yīng)該上報(bào)或請(qǐng)示的重大事項(xiàng)，未及時(shí)上報(bào)、知情不報(bào)或故意隱瞞的，扣發(fā)責(zé)任人300元，造成后果自行負(fù)責(zé)。

　　3. 工作人員服務(wù)態(tài)度差，發(fā)生冷、硬、頂、推、拖，扣罰當(dāng)事人100元，并視情節(jié)輕重予以通報(bào)批評(píng)。

　　4. 在診療過程中醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差，服務(wù)態(tài)度差，被病人投訴一次扣罰個(gè)人300元，扣罰科室負(fù)責(zé)人100元。

　　5. 科室社會(huì)滿意度在85%以下的，扣罰500元。滿意度在75%以下的扣罰1000元。

　　6. 收受患者及其家屬的“紅包”、物品，除責(zé)令如數(shù)退還外，按收受紅包金額或物品價(jià)值的3倍處罰，并進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，同時(shí)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。如對(duì)饋贈(zèng)錢物當(dāng)時(shí)難以謝絕的，須立即上交科室，由科室負(fù)責(zé)人與當(dāng)事人一道適時(shí)退回;對(duì)無法謝絕的錢物要及時(shí)報(bào)告并上交院部，由院部處理。

　　7. 向病人或其親屬暗示，索要錢物，除如數(shù)退還外，按索要錢、物(折款)5倍罰款，并進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)、給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分;發(fā)生兩次及其以上者，除罰款、全院通報(bào)批評(píng)、給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分外，降聘技術(shù)職務(wù)一年。

　　8. 醫(yī)務(wù)人員利用工作之便，暗示或接受藥品商、器械商等宴請(qǐng)、游樂，經(jīng)查實(shí)，扣發(fā)當(dāng)事人300元，扣發(fā)科室1000元;在基建、維修、引進(jìn)設(shè)備、物資器械、藥品采購等業(yè)務(wù)往來活動(dòng)中收受或索要回扣或類似回扣的，均視為受賄行為，除追繳非法所得外，給予回扣金額5—10倍的處罰及行政處分;情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　9. 未經(jīng)醫(yī)院同意，藥劑科、藥庫不能擅自新進(jìn)藥品;不準(zhǔn)私自在臨床中進(jìn)行藥品、醫(yī)療器材等臨床驗(yàn)證。違者扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人200元，扣發(fā)當(dāng)事人500元;從中獲利的，除上交全部收入外，給予全院通報(bào)批評(píng)，同時(shí)根據(jù)情節(jié)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

　　10. 工作人員不佩證上崗或在崗不按規(guī)定著裝;窗口工作人員未掛牌或掛牌與在崗人員名字不吻合，每次扣發(fā)當(dāng)事人50元。

　　11. 徇私舞弊，給他人出具假醫(yī)療證明或假檢查報(bào)告的，扣發(fā)當(dāng)事人100元，視其情節(jié)給予必要的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。如從中收受錢物者，除如數(shù)退還錢物外，扣發(fā)500元，并進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)、給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。工作人員搭車開藥，搭車檢查，除如數(shù)補(bǔ)交費(fèi)用外，扣發(fā)當(dāng)事人200元。非醫(yī)學(xué)需要，利用B超等檢查，非法進(jìn)行胎兒性別鑒定的，扣發(fā)責(zé)任人200元。

　　12. 無故拖延診療時(shí)間，未按預(yù)約時(shí)間紿病人作檢查，出報(bào)告(機(jī)器故障或停電除外)，扣發(fā)當(dāng)事人100元。病人對(duì)門診的服務(wù)態(tài)度或質(zhì)量不滿意，造成影響者，扣發(fā)當(dāng)事人100元。不經(jīng)醫(yī)院同意擅自停門診，發(fā)生一次扣發(fā)當(dāng)事人100元。

　　13. 不按規(guī)定項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的，擅自變更收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)范圍，謀取私利的，追繳個(gè)人所得，并扣發(fā)當(dāng)事人100—300元;收費(fèi)部門亂收費(fèi)、少收費(fèi)或以無零錢找補(bǔ)為由拒絕收費(fèi)，或不到下班時(shí)間停止服務(wù)的情況，扣發(fā)當(dāng)事人100—300元，并視情節(jié)予當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)1—3月。

　　14. 非財(cái)務(wù)部門、非財(cái)務(wù)人員擅自直接向服務(wù)對(duì)象收費(fèi)，追繳所得款項(xiàng)，扣發(fā)300元，對(duì)于從中截留部分的，除如數(shù)追繳外，扣發(fā)截留金額的5—10倍。

　　15. 不得利用工作之便少收、漏收、不收或不積極催收患者應(yīng)付的各種醫(yī)療、檢查費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)一例，扣罰當(dāng)事人200元，并處以漏收金額3倍罰款。科室不處理，加扣科室負(fù)責(zé)人100元。

　　16. 利用工作之便向服務(wù)對(duì)象兜售衛(wèi)生材料、藥品、器械、保健食品、美容化妝品等謀取私利的，除如數(shù)上繳所得外，扣罰300元，造成后果的自行承擔(dān)責(zé)任。

　　17. 凡私自介紹病人外出檢查、治療、住院，從中獲取“介紹費(fèi)”或好處費(fèi)，或違反醫(yī)療規(guī)范，私自轉(zhuǎn)診服務(wù)對(duì)象或以介紹服務(wù)對(duì)象就診為由收受財(cái)物的，除如數(shù)退出所得外，扣罰500元，并進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng);屢教不改者，扣罰1000元并降聘技術(shù)職務(wù)一年至二年。

　　18. 對(duì)不合理檢查、治療、用藥現(xiàn)象，一次扣罰200元。

　　19. 醫(yī)務(wù)人員違反首診負(fù)責(zé)制，擅離崗位，玩忽職守，或推諉、拒收病人，扣罰當(dāng)事人300—600元。造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)療事故處理辦法進(jìn)行處理。

　　八、醫(yī)療質(zhì)量處罰措施

　　1. 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕各種差錯(cuò)、爭議(事故)的發(fā)生。如有違者，引發(fā)差錯(cuò)、爭議(事故)發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及醫(yī)院的《醫(yī)療事故處理辦法》對(duì)糾紛(事故)的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)處理。

　　2. 住院病歷必須按照衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫，病歷質(zhì)量實(shí)行三級(jí)質(zhì)量控制。按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)控管理辦法》處理。

　　3. 處方書寫以衛(wèi)生部《處方管理辦法》和《麻醉、精神藥品處方管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，有不符合處方書寫要求的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責(zé)任人5元。不合格處方罰50元。

　　4. 護(hù)理文書書寫以《護(hù)理文件書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，有不符合要求的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責(zé)任人5元。

　　5. 醫(yī)院感染控制及消毒隔離符合《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》以及醫(yī)院制定的《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》要求，按醫(yī)院的相關(guān)處理辦法執(zhí)行。

　　九、行政、后勤處罰措施

　　1. 各科室應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定按時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)各種醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)信息、疫情報(bào)告、院內(nèi)感染情況等各類報(bào)表。出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)的，扣罰責(zé)任人50--200元。

　　3. 行政、后勤管理人員，所涉及的科室支出未按規(guī)定統(tǒng)計(jì)上報(bào)或如實(shí)計(jì)算工資，所造成的經(jīng)濟(jì)損失自行承擔(dān)，并一次性扣罰100-200元。

　　4. 未能按時(shí)按要求完成醫(yī)院的各項(xiàng)任務(wù);無充分理由未能及時(shí)供應(yīng)各科室所需的各種物資。扣罰個(gè)人100-500元，造成損失的由個(gè)人承擔(dān)。

　　5. 對(duì)科室的考核任務(wù)和核算單據(jù)于每月五日前交職能科室，每延誤一天扣100元。

　　6. 科室出現(xiàn)缺陷隱瞞不報(bào)或弄虛作假，扣罰科室負(fù)責(zé)人200元。

　　7. 各科室必需建立設(shè)備、儀器使用和維護(hù)保養(yǎng)制度，并在醫(yī)院備案;對(duì)不按操作規(guī)程所導(dǎo)致的損失，由科室及個(gè)人全額承擔(dān)。

　　8. 藥品、器材等物資采購必須嚴(yán)格審批，不能盲目亂采購，未經(jīng)審批隨意采購的，扣罰責(zé)任人200—500元，造成醫(yī)院損失的，由責(zé)任人全額承擔(dān)損失。若采購的藥品、器械、衛(wèi)生材料等缺乏必要的資質(zhì)證明(如營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、注冊(cè)證等)或資質(zhì)證明不全的，扣罰責(zé)任人200—300元;庫房保管員不按規(guī)定對(duì)新購物資進(jìn)行驗(yàn)收入庫或出入庫程序混亂、出入不相符的，扣罰責(zé)任人100—300元，并承擔(dān)由此造成的損失。

　　9. 嚴(yán)格檔案、文件、醫(yī)療文書等管理制度，造成檔案、文件、醫(yī)療文書等破損或遺失的，視檔案、文件、醫(yī)療文書等的重要程度進(jìn)行處罰，造成資料不完整的，扣罰責(zé)任人每份100元;遺失的扣罰責(zé)任人每份500元。

　　十、勞動(dòng)紀(jì)律及綜合治理處罰措施

　　1. 科室私自放假或不按規(guī)定休假的，扣罰科室負(fù)責(zé)人500元。

　　2. 上班無故遲到、早退、離崗，每次扣罰50元;超過30分鐘以上，按曠工一天處理，處罰500元和半月績效。

　　3. 職工因故離崗或調(diào)班須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意。凡未經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或領(lǐng)導(dǎo)同意的，當(dāng)事人一律視作曠工。

　　4. 不服從工作安排或調(diào)動(dòng)，或者未經(jīng)請(qǐng)假或請(qǐng)假未批準(zhǔn)而擅自離開工作崗位(含無故超假不歸、先休后請(qǐng)假)，均視為曠工。曠工一天，扣罰500元和半月績效。累計(jì)曠工達(dá)3天的，取消年終獎(jiǎng)。一年內(nèi)累計(jì)曠工超過15天者，作解聘處理，醫(yī)院不負(fù)責(zé)其一切善后事宜。

　　5. 各種會(huì)議、活動(dòng)無故遲到的，扣罰當(dāng)事人每次50元;不參加的，扣罰200元。

　　6. 不按時(shí)完成本職工作，影響醫(yī)院工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，扣罰當(dāng)事人200元。

　　7. 虛報(bào)工作量(含值班、加班、誤餐等按規(guī)定給予的補(bǔ)助)，經(jīng)核查屬實(shí)，除追回因虛報(bào)所得外，扣發(fā)當(dāng)事人200元。

　　8. 經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的職工借款、轉(zhuǎn)賬、購物等，無故超過一周未報(bào)賬，扣罰當(dāng)事人200元;無故超過一個(gè)月的，個(gè)人自行處理。

　　9. 財(cái)務(wù)人員違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律、制度，致使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)遭受損失的，扣罰500元，并賠償所造成的損失;觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　10.負(fù)責(zé)水、電、辦公器材、醫(yī)療器械等維修人員在接到通知30分鐘內(nèi)無故不到位檢修的，扣罰100元;因自己不能維修而不及時(shí)上報(bào)的，扣罰200元。

　　11.司機(jī)接到車輛調(diào)度通知后，無正當(dāng)理由在10分鐘內(nèi)未出車的，扣罰100元。

　　12.各科室及洗衣房丟失工作服、床單、枕套等，除按價(jià)賠償外，扣發(fā)100元。

　　13.違反醫(yī)院規(guī)章制度，不虛心接受批評(píng)，無理取鬧或吵架，扣罰500元。

　　14.未完善科室管理，安全防范措施落實(shí)不到位，出現(xiàn)下班不關(guān)水電、門窗等導(dǎo)致醫(yī)院損失，除賠償損失外，扣罰當(dāng)事人100元。

　　15.偽造醫(yī)院票證、印章及他人印章，給予待崗或除名處理。

　　16.違反醫(yī)院保密制度，扣罰當(dāng)事人300元。給醫(yī)院造成不良影響的，扣罰500元。

　　17.職工上班時(shí)間看電視、聽音樂、打游戲、干私活等與本職工作無關(guān)的事，每次扣發(fā)50元。

　　18.職工辱罵他人或職工之間(含家屬)、職工與患方之間發(fā)生吵架，扣罰當(dāng)事人 200元;發(fā)生打架，扣罰當(dāng)事人500元，由此發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用自負(fù)，情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)派出所按《治安管理處罰條例》處理。

　　19.科室或個(gè)人因責(zé)任心不強(qiáng)或管理不善，出現(xiàn)安全事故的，扣罰200元，并賠償損失的30%—60%。

　　十一、進(jìn)修、培訓(xùn)、繼續(xù)教育處罰措施

　　1. 職工進(jìn)修學(xué)習(xí)必須聽從醫(yī)院安排，擅自終止進(jìn)修任務(wù)或擅自更改進(jìn)修安排的，扣罰500元;進(jìn)修期滿后無正當(dāng)理由不及時(shí)回院工作的，以曠工處理;進(jìn)修時(shí)間半年以上，回醫(yī)院工作不滿8年離開醫(yī)院的，承擔(dān)全部進(jìn)修培訓(xùn)費(fèi)用，并繳納違約金5萬元。

　　2. 各級(jí)各類人員參加各種相關(guān)的短期培訓(xùn)，無故不參加的，按曠工處理，不得報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

　　3. 積極參加各種繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，完不成規(guī)定學(xué)分的，扣罰200元。

　　十二、附則

　　1. 凡一年內(nèi)受到處罰金額或累計(jì)處罰金額在500元以上(包括500元)2000元以下(不包括2000元)的，扣發(fā)年終獎(jiǎng)的50%，并取消評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格;2000元以上(包括2000元)的或受到行政處分的或違法的，當(dāng)年無年終獎(jiǎng)，并取消評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。

　　2. 其它本制度未涉及的，參照相關(guān)類似條款進(jìn)行處理，并對(duì)本制度進(jìn)行補(bǔ)充。

　　3. 涉及本制度所列的扣罰金額由財(cái)務(wù)科從個(gè)人或科室的績效工資中扣除，作為醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)基金。

　　4. 醫(yī)院可根據(jù)受罰個(gè)人或科室所受處罰金額的大小及個(gè)人或科室績效工資的多少采取一次扣除或分次扣除。

　　5. 凡獎(jiǎng)勵(lì)或處罰對(duì)象在本制度中有2條以上可適用的類似條款，不采取累加的方式進(jìn)行獎(jiǎng)懲，而是以獎(jiǎng)勵(lì)程度最大或處罰程度最大的條款為準(zhǔn)。

　　社會(huì)監(jiān)督制度

　　1. 醫(yī)院設(shè)立投訴電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

　　2. 每月向病人發(fā)放意見征求表，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

　　3. 聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，定期召開座談會(huì)、征求意見。

　　4.建立醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)系單位的聯(lián)系制度，聽取和了解所在單位群眾的反映和意見。

　　“三重一大”監(jiān)督管理制度

　　為更好地貫徹落實(shí)中央《建立健全懲治預(yù)防腐敗體制實(shí)施綱要》，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，強(qiáng)化我院關(guān)于重大事項(xiàng)決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排和大額資金使用(簡稱“三重一大”)方面的管理和監(jiān)督，制定本制度。

　　1 凡“三重一大”事項(xiàng)都要經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)集體決定，并在一定范圍公示。

　　2 重大事項(xiàng)決策主要指：

　　2.1 醫(yī)院的辦院方針、指導(dǎo)思想、培養(yǎng)目標(biāo);

　　2.2 醫(yī)院改革、發(fā)展的重大問題及醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政、基建、后勤管理等重大事項(xiàng);

　　2.3 部門和科室崗位設(shè)置、調(diào)整及人員編制;

　　2.4 重要規(guī)章制度的制定、修改及廢除;

　　2.5 年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度進(jìn)人計(jì)劃、年度醫(yī)療設(shè)備及物資采購計(jì)劃;

　　2.6 涉及職工福利的重大事項(xiàng)和有關(guān)辦法;

　　2.7 國內(nèi)外重大合作交流事項(xiàng)以及選拔派遣員工出國留學(xué)、進(jìn)修等;

　　2.8 重大問題及對(duì)突發(fā)性事件的處理決策;

　　2.9 其他應(yīng)當(dāng)提交討論的重要問題。

　　3 重要干部任免主要指：

　　3.1 全院職能科以上(含副科)黨政干部及科室正、副主任任免、重點(diǎn)崗位管理人員的調(diào)整、聘用等;

　　3.2 中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員的聘用;

　　3.3 確定科級(jí)后備干部人選。

　　4 重要項(xiàng)目安排主要指：

　　4.1醫(yī)院發(fā)展和基本建設(shè)規(guī)劃;

　　4.2合同標(biāo)的50萬及以上的基建、安裝工程項(xiàng)目;

　　4.3物資材料、固定資產(chǎn)(含醫(yī)療設(shè)備及一次性醫(yī)療用品)標(biāo)的10萬元及以上的采購項(xiàng)目;

　　4.4其他重要項(xiàng)目安排;

　　5 大額資金使用主要指：一次性投入在10萬元及以上的資金運(yùn)作。

　　6 “三重一大”問題，必須按照本辦法的規(guī)定，由黨政會(huì)議討論決定，必要時(shí)提交職工代表大會(huì)討論決定。

　　7 集體討論“三重一大”問題，應(yīng)遵循以下原則：

　　7.1民主集中制原則：對(duì)討論的問題，必須有應(yīng)參與討論人員的半數(shù)以上同意，方可通過;當(dāng)不同意見相持時(shí)，應(yīng)暫緩作出決定，經(jīng)充分醞釀后，再進(jìn)行表決。

　　7.2 實(shí)事求是原則：必須尊重客觀，符合實(shí)際，有利于醫(yī)院的改 革、發(fā)展和穩(wěn)定工作。

　　7.3 合法原則：不得違反國家法律法規(guī)。

　　7.4 保密原則：對(duì)未通過和有限定范圍的，不得擅自傳播。

　　8 重大事項(xiàng)決策程序

　　8.1 相關(guān)職能科室根據(jù)政策、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過充分協(xié)商和醞釀，擬出具體方案。

　　8.2 提交醫(yī)院黨政會(huì)議研究決定，下發(fā)實(shí)施方案。涉及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重要制度實(shí)施、職工切身利益的重大問題需提交職工代表大會(huì)討論決定。

　　9 重要干部任免程序

　　根據(jù)《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用工作條例》及相關(guān)規(guī)定，選拔任用干部，采取民主推薦與組織任命相結(jié)合的選拔方式進(jìn)行，具體由組織部門實(shí)施。

　　10 重要項(xiàng)目安排程序

　　10.1 通過職能科室—分管院長—院長—院務(wù)會(huì)這一流程，提出立項(xiàng)報(bào)告。

　　10.2 由招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)有關(guān)招投標(biāo)章程，審查招標(biāo)立項(xiàng)工作，組織落實(shí)招標(biāo)事宜，向院務(wù)會(huì)通報(bào)招標(biāo)結(jié)果。

　　10.3 凡重大項(xiàng)目招標(biāo)，需要進(jìn)行全面考察，寫出考察論證報(bào)告，醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)進(jìn)行監(jiān)督。

　　10.4 重要項(xiàng)目具體要求：

　　a藥品、介入材料、血透耗材、骨科植入性材料、檢驗(yàn)試劑、一次性護(hù)理耗材等物品，執(zhí)行由衛(wèi)生部、省級(jí)、市、區(qū)級(jí)政府招(投)標(biāo)中心統(tǒng)一招標(biāo)的結(jié)果。全部實(shí)行網(wǎng)上采購，實(shí)施“陽光下工程”;

　　b 基建項(xiàng)目招標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)招投標(biāo)法的規(guī)定，選擇不同的招標(biāo)方式，規(guī)范招標(biāo)。

　　c單個(gè)品種或同類品種年使用金額在10萬元以上的，未納入統(tǒng)一招標(biāo)的物資材料，執(zhí)行院內(nèi)招標(biāo)。5萬元以下物資材料及設(shè)備采購，由分管院長牽頭，匯同后勤(設(shè)備)、使用部門等有關(guān)人員采用詢標(biāo)或議標(biāo)的方法決定，做好采購記錄。

　　d醫(yī)療設(shè)備和儀器凡5萬元以上必須采用公開招標(biāo)或議標(biāo)，其中10萬元以上設(shè)備參加市、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一組織的集中招標(biāo)，10萬以下院內(nèi)招標(biāo)或議標(biāo)，由院紀(jì)委負(fù)責(zé)監(jiān)督;100萬元以上設(shè)備采購必須先經(jīng)職工代表大會(huì)審議。

　　11 大額度資金使用程序

　　11.1 使用部門提出資金使用計(jì)劃、方向、額度;

　　11.2 財(cái)務(wù)科科長審查，簽署審查意見;

　　11.3 分管領(lǐng)導(dǎo)審閱，提出具體意見;

　　11.4 院務(wù)會(huì)討論通過;

　　11.5 法定代表人簽署意見。

　　投訴處理工作管理辦法

　　一、 目的

　　貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕111號(hào)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》精神，完善和規(guī)范醫(yī)院服務(wù)性、醫(yī)療性投訴以及信訪工作管理，規(guī)范投訴工作流程，提高投訴處理效率，加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)院服務(wù)水平。

　　二、 適用范圍

　　適用于對(duì)醫(yī)院醫(yī)療性投訴及非醫(yī)療性投訴意見的處理。

　　醫(yī)療性投訴：涉及診療護(hù)理活動(dòng)中的缺陷、差錯(cuò)和醫(yī)療事故的投訴。

　　非醫(yī)療性投訴：涉及服務(wù)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律、服務(wù)流程、行風(fēng)建設(shè)等方面的投訴。

　　三、 職責(zé)

　　1. 行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組為醫(yī)院非醫(yī)療性投訴管理機(jī)構(gòu)，安全醫(yī)療管理小組為醫(yī)院醫(yī)療性投訴管理機(jī)構(gòu)。辦公室、醫(yī)務(wù)科承擔(dān)醫(yī)院投訴管理日常工作，各部門、各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)配合做好投訴處理工作。

　　2. 醫(yī)院醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)有爭議的醫(yī)療性投訴地調(diào)查定性;醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)有爭議的非醫(yī)療性投訴地調(diào)查定性。

　　3. 院周會(huì)、職代會(huì)負(fù)責(zé)投訴對(duì)象對(duì)處理結(jié)果不服個(gè)案的復(fù)查復(fù)核工作，職代會(huì)復(fù)核為最終復(fù)核程序。

　　4. 應(yīng)在醫(yī)院顯著位置公布投訴接待部門地點(diǎn)、接待時(shí)間以及24小時(shí)投訴熱線電話號(hào)碼;在院內(nèi)設(shè)投訴箱、院長電子信箱、醫(yī)患溝通本等多種渠道接受投訴信息。

　　5. 投訴接待實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，投訴人向任何部門、科室人員投訴，都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真接待，能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決;無法協(xié)調(diào)的須認(rèn)真填寫《臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)院投訴登記表》并請(qǐng)投訴人簽字確認(rèn)，移交投訴管理部門，納入醫(yī)院投訴處理流程。

　　6. 對(duì)情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實(shí)的投訴事項(xiàng)，一般應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理意見;對(duì)涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)與10個(gè)工作日內(nèi)向訴人反饋。

　　四、 工作程序

　　(一)投訴信息的接收

　　辦公室、醫(yī)務(wù)科(或總值班)接到投訴信息后，認(rèn)真正確填寫《臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)院投訴處理記錄單》。其它職能部門在接到有關(guān)投訴后，能在本部門職責(zé)范圍內(nèi)處理的予以處理，不能處理的視投訴內(nèi)容立即親自移交給辦公室、醫(yī)務(wù)科(或總值班)，已處理解決的也必須填寫《臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)院投訴處理記錄單》。投訴信息接收途徑包括：來電、來訪、來函、投訴箱、溝通本、滿意度調(diào)查等。

　　(二)投訴的處理

　　1. 辦公室、醫(yī)務(wù)科(或總值班)在接到投訴后，需要現(xiàn)場解決的，應(yīng)立即作出禮貌誠懇地解釋協(xié)調(diào)工作，相關(guān)科室予以高度配合。重大投訴立即報(bào)告相關(guān)職能部門、院領(lǐng)導(dǎo)。并在《臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)院投訴記錄單》簽署意見后交責(zé)任部門。

　　2. 責(zé)任科室在收到《臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)院投訴處理記錄單》后嚴(yán)格按照“意見欄”進(jìn)行調(diào)查辦理。

　　3. 對(duì)于因明顯違反醫(yī)院規(guī)定而造成的投訴，院辦室或醫(yī)務(wù)科直接按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行懲處;對(duì)于一些有爭議的投訴由院醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組、院行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組每月一次分別進(jìn)行集中調(diào)查，作出定性與處理決定。

　　4. 投訴處理中，如被投訴對(duì)象如對(duì)處理結(jié)果不服，可以在自收到“處罰通知單”之日起3天內(nèi)申請(qǐng)?jiān)褐軙?huì)進(jìn)行復(fù)查;如對(duì)復(fù)查結(jié)果不服，可以在自收到復(fù)查后“處罰通知單”之日起3天內(nèi)要求職代會(huì)進(jìn)行復(fù)核。職代會(huì)復(fù)核為最終復(fù)核。

　　(三)投訴后整改：責(zé)任科室認(rèn)真分析被投訴原因，研究整改措施，科室受教育率達(dá)100%。并將《科室服務(wù)專題整改單》交回到辦公室或醫(yī)務(wù)科。

　　(四)投訴處理情況的跟蹤

　　辦公室或醫(yī)務(wù)科牽頭負(fù)責(zé)督查整改工作的實(shí)施情況和效果, 視情況做好投訴者的回訪工作。

　　(五)投訴記錄的保管、統(tǒng)計(jì)

　　所有投訴相關(guān)資料由辦公室或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。按月、按年進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并在院周會(huì)或其它相關(guān)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。

　　醫(yī)院院務(wù)公開實(shí)施辦法

　　一、院務(wù)公開的指導(dǎo)思想、基本原則和工作目標(biāo)

　　1. 指導(dǎo)思想：以“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，圍繞建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，探索建立院務(wù)公開的長效機(jī)制。通過實(shí)施院務(wù)公開工作，加強(qiáng)社會(huì)公眾監(jiān)督和醫(yī)院內(nèi)部職工監(jiān)督，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

　　2. 基本原則：以注重實(shí)效、簡捷方便和客觀全面為原則。

　　3. 工作目標(biāo)：詳實(shí)院務(wù)公開內(nèi)容，落實(shí)社會(huì)公眾和醫(yī)院職工的知情權(quán);規(guī)范院務(wù)公開程序，完善醫(yī)院管理的基本制度;提高院務(wù)公開效率，暢通醫(yī)院與社會(huì)、與患者、與單位職工之間的溝通渠道。

　　二、院務(wù)公開的主要內(nèi)容、形式

　　主要內(nèi)容

　　采用的形式

　　(一)向社會(huì)公開的主要內(nèi)容

　　1. 醫(yī)療服務(wù)信息

　　醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)：

　　名稱、地址、主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、診療項(xiàng)目、床位;職能科室設(shè)制。

　　醫(yī)院網(wǎng)站

　　醫(yī)院地理位置、院內(nèi)科室分布

　　就醫(yī)指南，醫(yī)院網(wǎng)站，院區(qū)內(nèi)指示牌，病歷卡套印

　　主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊(cè)基本情況

　　醫(yī)院網(wǎng)站

　　門診、急診、住院的就診程序，醫(yī)生、護(hù)士安排

　　醫(yī)院網(wǎng)站，就醫(yī)指南，門診、急診、住院宣傳欄，門診時(shí)間一覽表

　　醫(yī)院職工上崗時(shí)佩戴由本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌

　　員工統(tǒng)一佩戴工牌

　　2. 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息

　　常規(guī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格

　　門診、病區(qū)價(jià)格公示欄，門診服務(wù)中心價(jià)格查詢，多媒體觸摸屏查詢

　　常用藥品價(jià)格

　　門診、病區(qū)公告欄或門診服務(wù)中心價(jià)格查詢，多媒體觸摸屏查詢

　　3. 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況

　　醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的主要規(guī)定

　　醫(yī)院網(wǎng)站公告欄，建立電話回訪制度(病人出院一周內(nèi)進(jìn)行電話回訪，給予健康指導(dǎo)，采集對(duì)醫(yī)務(wù)人員的建議和意見)

　　醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話

　　醫(yī)院門診、病房公共區(qū)域設(shè)立投訴箱，公開咨詢投訴電話

　　(二)向患者公開的主要內(nèi)容

　　1. 收費(fèi)信息

　　住院病人每天的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等使用情況。

　　實(shí)行住院病人費(fèi)用清單制度，出院時(shí)提供費(fèi)用總清單。

　　門診患者藥品、檢查等費(fèi)用情況

　　提供有詳細(xì)費(fèi)用清單的發(fā)票

　　2. 病人查詢醫(yī)療費(fèi)用的程序、方式等

　　提供門診收費(fèi)清單、住院病人費(fèi)用清單→向門診、病區(qū)責(zé)任護(hù)士咨詢→向醫(yī)院收費(fèi)員咨詢

　　3. 向患者提供病歷資料復(fù)印或復(fù)制服務(wù)

　　按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》提供服務(wù)

　　(三)向內(nèi)部職工公開的主要內(nèi)容

　　1. 重大決策

　　醫(yī)院改革、建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃、方案、年度計(jì)劃及實(shí)施情況

　　職工代表大會(huì)，院周會(huì)

　　培養(yǎng)人才、造就專家的政策、規(guī)劃和實(shí)施細(xì)則

　　職工代表大會(huì)，院周會(huì)

　　臨床科研、技術(shù)創(chuàng)新、?？平ㄔO(shè)的發(fā)展戰(zhàn)略和實(shí)施細(xì)則

　　職工代表大會(huì)，院周會(huì)，有關(guān)會(huì)議

　　2. 組織領(lǐng)導(dǎo)

　　領(lǐng)導(dǎo)分工和議事規(guī)則

　　正式發(fā)文，院周會(huì)傳達(dá)

　　中層干部(科室負(fù)責(zé)人)選拔任用規(guī)則及程序

　　院周會(huì)傳達(dá)，院務(wù)公開欄公示，正式發(fā)文

　　職能科室工作職責(zé)、程序、規(guī)范

　　作為規(guī)章制度的一部分，全院通報(bào)

　　職能科室年度計(jì)劃、月度工作安排、保證措施及完成情況等

　　工作總結(jié)計(jì)劃表、院周會(huì)

　　3. 財(cái)務(wù)收支

　　年度財(cái)務(wù)預(yù)算、決算

　　職代會(huì)

　　單位招待費(fèi)用

　　院務(wù)公開欄公示，職代會(huì)

　　福利費(fèi)

　　院務(wù)公開欄公示，職代會(huì)

　　水、電、氣、交通等公用經(jīng)費(fèi)

　　院務(wù)公開欄公示，職代會(huì)

　　4. 收入分配

　　領(lǐng)導(dǎo)干部個(gè)人年收入、通訊費(fèi)支出

　　院務(wù)公開欄公示

　　職能科室負(fù)責(zé)人年收入

　　院務(wù)公開欄公示

　　職工薪酬體系

　　院周會(huì)公開，院務(wù)公開欄公示

　　職工工資、勞務(wù)、獎(jiǎng)金分配方案

　　職工代表大會(huì)通過

　　5. 人力資源

　　崗位設(shè)置、崗位評(píng)聘、解聘、辭聘的標(biāo)準(zhǔn)及程序

　　院周會(huì)

　　新職工招聘、人才引進(jìn)的政策和程序

　　醫(yī)院網(wǎng)站公開

　　職稱晉升、評(píng)聘和評(píng)優(yōu)、評(píng)先條件及程序

　　正式發(fā)文，醫(yī)院網(wǎng)站公開

　　6. 招標(biāo)采購

　　基本建設(shè)和重大技改項(xiàng)目方案

　　醫(yī)院網(wǎng)站公示，院務(wù)公開欄公示

　　購置重大醫(yī)療設(shè)備論證情況

　　職工代表大會(huì)通過，醫(yī)院網(wǎng)站公示，院務(wù)公開欄公示

　　基建項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備、辦公用品等按規(guī)定實(shí)行招標(biāo)采購的情況

　　醫(yī)院網(wǎng)站公示，院務(wù)公開欄公示

　　7. 醫(yī)療質(zhì)量

　　醫(yī)療事故、糾紛責(zé)任追究的規(guī)定和處理結(jié)果

　　醫(yī)療安全管理小組通過，院周會(huì)

　　醫(yī)生不當(dāng)處方檢查點(diǎn)評(píng)的情況

　　藥事管理委員會(huì)通過，院周會(huì)

　　重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況

　　藥事管理委員會(huì)通過，院周會(huì)

　　8. 黨風(fēng)廉政

　　領(lǐng)導(dǎo)干部和職能科室負(fù)責(zé)人廉潔準(zhǔn)則

　　正式發(fā)文

　　領(lǐng)導(dǎo)干部外出考察學(xué)習(xí)的情況反饋

　　院周會(huì)反饋或醫(yī)院網(wǎng)站公開

　　處理行風(fēng)投訴的規(guī)則、結(jié)果

　　院周會(huì)

　　受理行風(fēng)不正之風(fēng)投訴信箱、電話

　　醫(yī)院門診、設(shè)立投訴信箱，公開投訴電話

　　三、院務(wù)公開的工作措施

　　1. 成立由黨支部、行政、紀(jì)檢、工會(huì)負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，落實(shí)院務(wù)公開工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作，成立“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”，負(fù)責(zé)院務(wù)公開的日常工作。

　　2. 制定院務(wù)公開的工作計(jì)劃，采用靈活多樣的形式，講求實(shí)效，定期和不定期公開相結(jié)合，與患者利益和職工利益密切相關(guān)的事項(xiàng)隨時(shí)公開，逐步明確公開的內(nèi)容和范圍。

　　3. 嚴(yán)格院務(wù)公開的程序，建立院務(wù)公開信息的審核、更新、維護(hù)制度。按照對(duì)內(nèi)、對(duì)外分開，長期、臨時(shí)分開，固定、流動(dòng)分開的原則制定院務(wù)公開的目錄，報(bào)衛(wèi)生局備案。院務(wù)公開所涉及的具體內(nèi)容，公開前須經(jīng)院長辦公會(huì)議審核通過后，方可發(fā)布并及時(shí)更新。#p#副標(biāo)題#e#

　　第三節(jié) 工會(huì)工作

　　職工代表大會(huì)制度

　　根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的《全民所有制工業(yè)企業(yè)職工代表大會(huì)條例》和全國總工會(huì)、衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生單位職工民主管理工作的若干意見》的文件精神，我院建立職工代表大會(huì)制度，制定《臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院職工代表大會(huì)實(shí)施細(xì)則》。

　　1. 職工代表大會(huì)是我院實(shí)行民主管理的基本形式，是職工行使民主管理權(quán)力的機(jī)構(gòu)。職工代表大會(huì)實(shí)行民主集中制。

　　2. 工會(huì)委員會(huì)是職工代表大會(huì)的工作機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)職工代表大會(huì)閉會(huì)期間的日常工作。

　　3. 職工代表大會(huì)每屆四年，每年至少召開一次大會(huì)，每次大會(huì)必須有三分之二以上的職工代表出席。

　　4. 職工代表大會(huì)由工會(huì)委員會(huì)組織籌備，由主席團(tuán)主持召開。

　　5. 職工代表實(shí)行常任制，每四年改選一次，連選得連任。

　　6. 認(rèn)真履行職工代表大會(huì)五項(xiàng)職權(quán)。即：審議建議權(quán)、審議通過權(quán)、審議決定權(quán)、評(píng)議監(jiān)督權(quán)和推薦選舉權(quán)。

　　7. 職工代表大會(huì)征集代表合理化建議提案，至少每年征集一次。對(duì)代表提案要有落實(shí)措施，有反饋意見。

　　職工代表大會(huì)設(shè)立評(píng)議監(jiān)督干部專門工作小組和合理化建議專門工作小組，完成職工代表大會(huì)交辦的有關(guān)事項(xiàng)。

　　職工代表大會(huì)實(shí)施細(xì)則(節(jié)選)

　　第四章 組織制度

　　第十六條 職工代表大會(huì)期間，選舉主席團(tuán)主持會(huì)議，主席團(tuán)成員應(yīng)有各方面代表參加。

　　第十七條 職工代表大會(huì)每年必須舉行1～2次，由工會(huì)委員會(huì)召集會(huì)議，每次會(huì)議必須有三分之二以上的代表參加。(遇有重大事項(xiàng)，經(jīng)院長、職代會(huì)三分之一的代表提議，可以提前召開臨時(shí)會(huì)議)

　　第十八條 職工代表大會(huì)應(yīng)圍繞加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，提高效益，生活福利等方面確立議題。

　　第十九條 職工代表大會(huì)形成的決議，非經(jīng)代表大會(huì)同意，任何人無權(quán)修改。(大會(huì)的選舉和決議必須有半數(shù)以上的代表通過)

　　第二十條 職工代表大會(huì)可根據(jù)需要，設(shè)立若干專門小組，完成大會(huì)交辦的有關(guān)事項(xiàng)。

　　第二十一條 職工代表大會(huì)閉會(huì)期間，需要處理解決重大問題，由工會(huì)召集全體委員，各小組長的聯(lián)席會(huì)議處理，并向下一屆“職代會(huì)”報(bào)告，予以確認(rèn)。(聯(lián)席會(huì)議可邀請(qǐng)黨政領(lǐng)導(dǎo)，有關(guān)科室參加)

　　第五章 職工代表大會(huì)與工會(huì)

　　第二十二條 醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)主持職工代表大會(huì)的日常工作。

　　1. 組織職工選舉代表。

　　2. 提出“職代會(huì)”議題的建議，主持“職代會(huì)”籌備工作和會(huì)議的組織工作。

　　3. 主持工會(huì)委員會(huì)與各小組長的聯(lián)席會(huì)議。

　　4. 組織專門小組進(jìn)行調(diào)查研究，向“職代會(huì)”提出建議，檢查督促大會(huì)決議的執(zhí)行情況，動(dòng)員職工落實(shí)大會(huì)的決議。

　　5. 向職工進(jìn)行民主管理的宣傳教育，組織代表學(xué)習(xí)，提高代表的素質(zhì)。

　　6. 接受和處理職工代表的申訴和建議，維護(hù)職工代表的正當(dāng)權(quán)益。

　　7. 組織醫(yī)院民主管理和其它工作。

　　第二十三條 醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)向上級(jí)工會(huì)匯報(bào)工作，接受上級(jí)工會(huì)的指導(dǎo)。

　　第六章 附 則

　　第二十四條 本條例的修改和補(bǔ)充權(quán)屬職工代表大會(huì)。

　　第二十五條 本條例未盡事宜，由職工代表大會(huì)主席團(tuán)負(fù)責(zé)修訂。

　　工會(huì)工作制度

　　根據(jù)《工會(huì)法》的有關(guān)精神，結(jié)合醫(yī)院工會(huì)工作的實(shí)際情況，制定我院工會(huì)工作制度：

　　一、 工會(huì)應(yīng)認(rèn)真履行工會(huì)的各項(xiàng)基本職責(zé)和職能，在院黨支部的領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立自主的開展工作，教育和引導(dǎo)全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)鄧小平理論和“三個(gè)代表”的重要思想，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，提高政治思想素質(zhì)。

　　二、 協(xié)助黨政，開展各種形式的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)法規(guī)教育，學(xué)習(xí)先進(jìn)典型，反腐倡廉，提高干部職工的職業(yè)道德水平。

　　三、 配合業(yè)務(wù)部門抓好業(yè)務(wù)建設(shè)，舉辦各類業(yè)務(wù)操作比賽，提高業(yè)務(wù)水平。

　　四、 工會(huì)盡可能創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)職工學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。

　　五、 依法維護(hù)職工的合法權(quán)益，密切聯(lián)系群眾，敢于為職工說話辦事。教育和引導(dǎo)職工正確處理國家、集體、個(gè)人三者關(guān)系。對(duì)職工在工作和生活上給予關(guān)愛，幫助解決實(shí)際問題，解除職工的后顧之憂。

　　六、 每四年進(jìn)行一次工會(huì)委員會(huì)的換屆改選，保持工會(huì)組織的活力。工會(huì)委員會(huì)會(huì)議每年不少于4次，研究、布置、檢查工會(huì)工作。

　　七、 負(fù)責(zé)職工代表及主席團(tuán)的選舉、產(chǎn)生;職工代表大會(huì)的召開、會(huì)議程序的擬定;各項(xiàng)報(bào)告的審議等職代會(huì)的具體事項(xiàng)及主持職代會(huì)期間的事務(wù)工作。

　　八、 按時(shí)收取工會(huì)會(huì)費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，管好、用好工會(huì)經(jīng)費(fèi)。

　　九、 加強(qiáng)工會(huì)組織建設(shè)，規(guī)范、及時(shí)地做好新會(huì)員的入會(huì)工作。

　　十、組織開展各項(xiàng)寓教于樂的文體活動(dòng)，陶冶職工的道德情操，豐富職工業(yè)余文化生活。

　　工會(huì)經(jīng)費(fèi)審查工作制度

　　一、工會(huì)經(jīng)費(fèi)審查委員會(huì)是代表全體工會(huì)會(huì)員對(duì)工會(huì)經(jīng)費(fèi)收支和財(cái)產(chǎn)管理情況進(jìn)行審查監(jiān)督的組織。工會(huì)經(jīng)審工作的基本職責(zé)是對(duì)工會(huì)經(jīng)費(fèi)收支和財(cái)產(chǎn)管理情況進(jìn)行審查監(jiān)督。

　　二、通過建立健全以審計(jì)為基礎(chǔ)的經(jīng)費(fèi)審查監(jiān)督機(jī)制，維護(hù)國家財(cái)經(jīng)法紀(jì)，促進(jìn)收好、管好、用好工會(huì)經(jīng)費(fèi)，促進(jìn)工會(huì)財(cái)產(chǎn)管理，促進(jìn)工會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)范運(yùn)作，促進(jìn)工會(huì)黨風(fēng)廉政建設(shè)。

　　三、加強(qiáng)工會(huì)經(jīng)審工作，是依法治會(huì)，貫徹工會(huì)經(jīng)費(fèi)獨(dú)立原則的客觀要求，是對(duì)工會(huì)經(jīng)費(fèi)收支和財(cái)產(chǎn)管理實(shí)行民主監(jiān)督和審計(jì)監(jiān)督的有效途徑，是健全工會(huì)監(jiān)督制約機(jī)制的重要措施。

　　四、與工會(huì)經(jīng)費(fèi)和財(cái)產(chǎn)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)應(yīng)接受經(jīng)審會(huì)的審查監(jiān)督。更好地發(fā)揮經(jīng)審工作在工會(huì)全局工作中的積極作用。

　　五、經(jīng)審會(huì)對(duì)工會(huì)會(huì)員代表大會(huì)負(fù)責(zé)，依法獨(dú)立履行職責(zé)，有權(quán)直接處理職責(zé)范圍內(nèi)的事務(wù)。接受上級(jí)經(jīng)審會(huì)的督促檢查。

　　六、健全工會(huì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算、預(yù)算執(zhí)行情況(決算)審查監(jiān)督制度。工會(huì)年度經(jīng)費(fèi)收支預(yù)算方案須經(jīng)經(jīng)審會(huì)審查通過，上年度工會(huì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算執(zhí)行情況(決算)，應(yīng)接受經(jīng)審會(huì)審計(jì)。

　　七、經(jīng)審會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)工會(huì)基本建設(shè)、專項(xiàng)資金、財(cái)務(wù)收支以及財(cái)產(chǎn)管理情況等進(jìn)行審計(jì)。

　　八、經(jīng)審會(huì)堅(jiān)持依法審計(jì)，健全審計(jì)程序，提高審計(jì)質(zhì)量。不斷促進(jìn)提高工會(huì)經(jīng)費(fèi)和財(cái)產(chǎn)管理水平。

　　九、經(jīng)審會(huì)與工會(huì)委員會(huì)同時(shí)選舉產(chǎn)生。經(jīng)審會(huì)委員應(yīng)由政治素質(zhì)高、辦事能力強(qiáng)、有專業(yè)知識(shí)和一定代表性的工會(huì)干部經(jīng)民主選舉產(chǎn)生。經(jīng)審會(huì)主任納入工會(huì)干部序列。

　　十、經(jīng)審會(huì)成員要加強(qiáng)培訓(xùn)，提高經(jīng)審業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。忠于職守，堅(jiān)持原則，扎實(shí)工作，勤政廉潔，依法規(guī)范自身行為。

　　十一、經(jīng)審會(huì)依法對(duì)工會(huì)獨(dú)立實(shí)施審查、審計(jì)。對(duì)審查、審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見、建議，工會(huì)應(yīng)認(rèn)真研究處理。

　　工會(huì)財(cái)務(wù)制度

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行和維護(hù)國家財(cái)經(jīng)紀(jì)律、財(cái)務(wù)制度，堅(jiān)持在勤儉節(jié)約和保證需要相結(jié)合的原則下，收好、管好、用好工會(huì)各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

　　二、工會(huì)經(jīng)費(fèi)開支范圍為：會(huì)員活動(dòng)支出，宣傳活動(dòng)支出，文體活動(dòng)支出等。

　　三、及時(shí)與院財(cái)務(wù)科做好銜接，按時(shí)拔交工會(huì)經(jīng)費(fèi)及經(jīng)費(fèi)上解工作;按時(shí)收交工會(huì)會(huì)費(fèi)。

　　四、工會(huì)經(jīng)費(fèi)的使用堅(jiān)持勤儉節(jié)約，量入為出，發(fā)揚(yáng)民主，統(tǒng)籌安排的原則，為群眾當(dāng)好家、理好財(cái)、辦好事。

　　五、加強(qiáng)工會(huì)資產(chǎn)的管理。認(rèn)真做好工會(huì)固定資產(chǎn)的建賬、管理、使用和維護(hù)，保管好工會(huì)財(cái)務(wù)賬表、憑證、檔案、資料。

　　六、堅(jiān)持嚴(yán)密的財(cái)務(wù)審批程序，工會(huì)每項(xiàng)支出的報(bào)銷票據(jù)，都必須符合財(cái)務(wù)規(guī)定的要求，由主席審批后方可報(bào)賬。禁止使用白條或手續(xù)不全的報(bào)銷。

　　七、工會(huì)經(jīng)費(fèi)的開支，由工會(huì)集體研究決定，并由兩人以上經(jīng)辦。

　　工會(huì)會(huì)議制度

　　一、 每年至少召開一次職工代表大會(huì)，討論審議醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和改革等重大事項(xiàng)，審議通過有關(guān)職工切身利益的制度、方案等事宜。遇特殊情況，則召開臨時(shí)會(huì)議或?qū)ｎ}會(huì)議。

　　二、 每年至少召開4次工會(huì)委員(或擴(kuò)大)會(huì)議，研究、部署、檢查工會(huì)工作，商討制定落實(shí)措施。

　　三、 每年召開1--2次工會(huì)小組長會(huì)議，及時(shí)掌握工作動(dòng)態(tài)，傾聽職工群眾的意見。

　　四、 與會(huì)人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)議，不遲到、不早退、有事請(qǐng)假;會(huì)議上暢所欲言，會(huì)后及時(shí)宣傳貫徹落實(shí)會(huì)議精神。

　　第四節(jié) 團(tuán)組織管理

　　團(tuán)組織工作制度

　　一、積極配合黨支部的中心工作，認(rèn)真完成上級(jí)交給的各項(xiàng)任務(wù)，做好黨的助手和后備軍。

　　二、認(rèn)真做好團(tuán)員青年的思想工作，帶頭貫徹黨的各項(xiàng)方針、政策，教育團(tuán)員青年努力學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識(shí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，提高工作技能。

　　三、了解和掌握?qǐng)F(tuán)員、青年思想、工作和學(xué)習(xí)情況，從青年的特點(diǎn)和實(shí)際出發(fā)，有針對(duì)性地做好思想工作和開展有益身心健康的文體活動(dòng)。

　　四、堅(jiān)持三會(huì)一課制度，及時(shí)向團(tuán)員傳達(dá)上級(jí)團(tuán)委、支部的文件和會(huì)議精神。

　　五、組織團(tuán)員認(rèn)真學(xué)習(xí)教育理論，提高自身素質(zhì)，充分發(fā)揮團(tuán)員青年在工作中的先鋒模范作用。

　　六、按時(shí)收繳團(tuán)費(fèi)，不拖欠并將團(tuán)費(fèi)上繳情況通報(bào)團(tuán)員大會(huì)。

　　七、積極參加上級(jí)團(tuán)委開展的活動(dòng)，并要搞好本院的活動(dòng)。

　　八、對(duì)全年工作要作出計(jì)劃，工作必須有記錄，年底有工作總結(jié)。根據(jù)情況認(rèn)真做到有計(jì)劃按比例的發(fā)展和離退工作，使團(tuán)員隊(duì)伍保持活力。

　　九、做好團(tuán)支部的改選工作、檢查考核評(píng)比工作。

　　團(tuán)支部工作職責(zé)

　　團(tuán)支部一般應(yīng)設(shè)書記、組織委員、宣傳文體委員。

　　一、團(tuán)支部書記工作職責(zé)

　　1.在上級(jí)團(tuán)委和院黨支部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)主持團(tuán)支部日常工作，并對(duì)團(tuán)支部工作全面負(fù)責(zé)。

　　2.及時(shí)傳達(dá)和組織學(xué)習(xí)黨組織和上級(jí)團(tuán)委的決議、指示。

　　3.定期召開支委會(huì)和支部大會(huì)，根據(jù)上級(jí)指示，研究、計(jì)劃和組織團(tuán)支部的工作。

　　4.經(jīng)常注意掌握?qǐng)F(tuán)員青年的思想、工作、學(xué)習(xí)、生活等方面存在的問題并及時(shí)解決，做經(jīng)常性的思想政治工作。根據(jù)本支部實(shí)際，探索生動(dòng)有效的團(tuán)內(nèi)活動(dòng)形式和內(nèi)容。

　　5.督促和幫助團(tuán)支部其他委員做好分管工作。

　　6.負(fù)責(zé)“推薦優(yōu)秀青年入黨”工作。

　　7.抓好支部建設(shè)，定期開展團(tuán)的活動(dòng)，落實(shí)“三會(huì)一課”制度;努力提高團(tuán)員素質(zhì)，增強(qiáng)支部的工作能力;定期總結(jié)工作，并向支部大會(huì)報(bào)告(每季度至少一次)。

　　8.每季度做好向單位黨支部書記的匯報(bào)工作，并做好匯報(bào)記錄

　　9、配合和幫助支委會(huì)開展工作。

　　二、團(tuán)支部組織委員工作職責(zé)

　　1.安排團(tuán)課和組織生活內(nèi)容，督促和指導(dǎo)本支部團(tuán)員過好組織生活。

　　2.負(fù)責(zé)青年積極分子的教育和團(tuán)員發(fā)展工作。

　　3.具體負(fù)責(zé)團(tuán)支部中團(tuán)員的各種獎(jiǎng)勵(lì)及處分材料的收集和整理工作。

　　4.按時(shí)收繳和上交團(tuán)費(fèi)。

　　5.負(fù)責(zé)團(tuán)籍管理、年度注冊(cè)、支部團(tuán)員的組織關(guān)系的接轉(zhuǎn)及團(tuán)員的統(tǒng)計(jì)，填寫支部團(tuán)員花名冊(cè)。

　　三、團(tuán)支部宣傳文體委員工作職責(zé)

　　1.協(xié)助書記開展思想教育工作。

　　2.負(fù)責(zé)支部團(tuán)員理論學(xué)習(xí)活動(dòng)的組織開展。

　　3.負(fù)責(zé)團(tuán)內(nèi)各項(xiàng)會(huì)議記錄的整理和錄入。

　　4.負(fù)責(zé)支部活動(dòng)的宣傳報(bào)導(dǎo)工作，及時(shí)表揚(yáng)團(tuán)內(nèi)好人好事，批評(píng)不良風(fēng)氣。

　　5.發(fā)動(dòng)和組織團(tuán)員青年積極參加業(yè)余文化生活，發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)文化體育活動(dòng)方面的精英和骨干，建立文化體育活動(dòng)陣地，組織群眾性的文化活動(dòng)，配合有關(guān)部門組織開展各項(xiàng)文體活動(dòng)，并做好開展活動(dòng)記錄。

　　第二章 行政管理

　　第一節(jié) 院務(wù)工作

　　會(huì)議制度

　　一、例會(huì)和專題會(huì)議管理

　　1. 目的：為了提高會(huì)議效率，保證會(huì)議質(zhì)量，特制定本制度。

　　2. 適用范圍：院黨政聯(lián)席會(huì)、院務(wù)會(huì)、院辦公會(huì)、院周會(huì)及各類專題會(huì)議。

　　3. 會(huì)議基本情況：

　　院黨政聯(lián)席會(huì)：書記、院長、副院長、紀(jì)檢書記、黨支部委員參加。每兩月一次。由書記主持。主要是對(duì)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)布置的重要工作進(jìn)行布署，研究制定貫徹落實(shí)的措施;研究決定醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、民主管理、人事調(diào)配等工作中的重要問題。辦公室主任負(fù)責(zé)會(huì)議記錄。

　　院長辦公會(huì)：院長、書記、副院長參加，人事科科長、辦公室主任列席。由院長主持。每月一次。主要是院領(lǐng)導(dǎo)互通條線工作情況;研究決定醫(yī)院日常工作中存在的問題;院長布置工作任務(wù)。辦公室主任負(fù)責(zé)會(huì)議記錄。

　　院務(wù)會(huì)：院長、書記、副院長、各職能科正副科負(fù)責(zé)人參加。由院長主持。每周至兩周一次。傳達(dá)院黨政聯(lián)席會(huì)、院務(wù)會(huì)的決定;院領(lǐng)導(dǎo)聽取各行政職能科室的重要工作匯報(bào)，檢查總結(jié)工作;討論協(xié)調(diào)醫(yī)療、科研、行政、后勤等工作中的重要問題，并作出相應(yīng)決定。辦公室主任負(fù)責(zé)會(huì)議記錄。

　　院周會(huì)：院長、書記、副院長、全體中層干部參加。院長主持，每1-2周一次。主要是傳達(dá)上級(jí)指示、有關(guān)醫(yī)院文件精神和工作要求;小結(jié)近期工作情況并布置工作。

　　科周會(huì)：由科室主任或病區(qū)主任主持，科室成員或病區(qū)成員參加。每周一次，傳達(dá)院周會(huì)精神和組織課內(nèi)學(xué)習(xí),布置與安排科室各項(xiàng)工作。

　　護(hù)士長例會(huì)：由護(hù)理部主任主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

　　晨會(huì)：科室負(fù)責(zé)人主持，全科室人員參加，每天早晨一次。主要進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

　　醫(yī)患溝通座談會(huì)：醫(yī)院召開的醫(yī)患溝通座談會(huì)每半年一次，由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)代表、病人(家屬)代表參加;科室召開的醫(yī)患溝通座談會(huì)每月一次，由護(hù)士長召集病人(家屬)代表參加?？浦魅?、護(hù)士長參加并主持，會(huì)議召集人做好會(huì)議紀(jì)錄，對(duì)建議及意見及時(shí)處理。

　　4. 會(huì)前準(zhǔn)備

　　(1)、會(huì)議組織者應(yīng)明確會(huì)議主題、會(huì)議時(shí)間、會(huì)議地點(diǎn)、與會(huì)人員、會(huì)議議程、會(huì)議記錄人、會(huì)議所需資料及其他特殊要求。并由會(huì)議組織者負(fù)責(zé)、辦公室、后勤科室協(xié)助落實(shí)會(huì)議前準(zhǔn)備工作。對(duì)于專題會(huì)議，會(huì)議組織科室應(yīng)制作醫(yī)院統(tǒng)一格式的簽到冊(cè)，以便對(duì)會(huì)議紀(jì)律、會(huì)議效果進(jìn)行監(jiān)測。

　　(2)、需要在會(huì)上討論決定的議題，提議者要充分準(zhǔn)備好書面材料，提前送達(dá)到與會(huì)人員手中(醫(yī)院機(jī)要文件除外)，確保與會(huì)人員對(duì)討論內(nèi)容有充分的了解。需待討論事項(xiàng)的有關(guān)背景情況要介紹清楚，相關(guān)問題及爭議事項(xiàng)要逐一列明，提交會(huì)議討論決定的事項(xiàng)要非常明確，并要提出相關(guān)建議;重大決策事項(xiàng)，還要提供相應(yīng)的論證材料。如涉及到醫(yī)院歷史遺留問題時(shí)應(yīng)提供相應(yīng)的文件、合同等。

　　5. 會(huì)議召開

　　(1)與會(huì)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守會(huì)議時(shí)間，不遲到、不早退。如因特殊情況不能參加會(huì)議的，須向會(huì)議組織科室提前請(qǐng)假，得到批準(zhǔn)后方可不參加。

　　(2)會(huì)議召開前應(yīng)作會(huì)議簽到記錄。

　　(3)在設(shè)置主席臺(tái)的會(huì)場中，與會(huì)人員就座時(shí)除指定座席外應(yīng)遵循“方便后入場人員就座”的原則。即應(yīng)從靠近主席臺(tái)的位置開始就座。

　　(4)與會(huì)人員在會(huì)議開始前應(yīng)將手機(jī)等有聲設(shè)備設(shè)于消音狀態(tài)，會(huì)議進(jìn)行中不得接打電話，不得影響周圍與會(huì)人員。緊急情況下必須接聽電話的，必須到會(huì)場外接聽。

　　(5)院辦公會(huì)等例會(huì)中的工作匯報(bào)應(yīng)言簡意賅，簡明扼要。

　　(6)在參加會(huì)議討論時(shí)，要站在整體角度客觀評(píng)價(jià)，切中主題，充分表明發(fā)表自己的意見、看法、建議。

　　6. 會(huì)后落實(shí)

　　(1)除了做好會(huì)議記錄外，黨政聯(lián)席會(huì)、院務(wù)會(huì)、辦公會(huì)后由辦公室負(fù)責(zé)整理會(huì)議紀(jì)要，經(jīng)院長確認(rèn)分別定期報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科。

　　(2)對(duì)會(huì)議決定，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)予以執(zhí)行、處理。辦公室牽頭負(fù)責(zé)監(jiān)督常規(guī)會(huì)議的落實(shí)情況，專題會(huì)議由會(huì)議組織者負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)。辦公室牽頭負(fù)責(zé)對(duì)黨政聯(lián)席會(huì)、院務(wù)會(huì)、辦公會(huì)進(jìn)行每一季度的會(huì)議落實(shí)情況匯總，保證會(huì)議質(zhì)量。

　　二、例會(huì)之外各類會(huì)議或在會(huì)議室舉辦的活動(dòng)管理

　　(一)會(huì)議或活動(dòng)的審批和安排。

　　1. 需辦理審批手續(xù)的會(huì)議包括：使用大會(huì)議室、小會(huì)議室等醫(yī)院公共設(shè)施，多個(gè)部門協(xié)作舉辦，以及有外單位人員或媒體參與的，除例會(huì)之外的各類會(huì)議。

　　2. 會(huì)議召開至少應(yīng)提前三天申請(qǐng)，填寫會(huì)議審批表。由相關(guān)職能科審核，報(bào)分管院長批準(zhǔn)同意后，交由辦公室統(tǒng)一安排。

　　3. 凡辦公室已列入會(huì)議計(jì)劃的會(huì)議，如需改期，或遇特殊情況需安排新的其他會(huì)議時(shí)，會(huì)議召集部門應(yīng)提前2天報(bào)請(qǐng)辦公室調(diào)整會(huì)議計(jì)劃。避免打亂正常會(huì)議計(jì)劃。

　　4. 各部門會(huì)議的會(huì)期必須服從辦公室統(tǒng)一安排，各部門小會(huì)不應(yīng)與例會(huì)同期召開，應(yīng)堅(jiān)持小會(huì)服從大會(huì)、局部服從整體的原則。

　　5. 對(duì)于準(zhǔn)備不充分、重復(fù)性或無多大作用的會(huì)議，辦公室有權(quán)拒絕安排;對(duì)于參加人員相同、內(nèi)容接近、時(shí)間相近的幾個(gè)會(huì)議，辦公室有權(quán)安排合并召開。

　　(二)會(huì)議或活動(dòng)的計(jì)劃和準(zhǔn)備。

　　6. 會(huì)議的申請(qǐng)科室應(yīng)提交會(huì)議計(jì)劃報(bào)告，內(nèi)容包括：會(huì)議名稱、會(huì)議主題和目標(biāo)、會(huì)議時(shí)間、會(huì)議地點(diǎn)、會(huì)議議程、會(huì)議主持人、出席人員(名單)、會(huì)議財(cái)務(wù)(支出收入)預(yù)算、接待工作說明、現(xiàn)有籌備情況及進(jìn)展、(可能)存在的問題、解決方案及要求籌劃準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)度表。

　　7. 會(huì)議申請(qǐng)科室和辦公室應(yīng)分別做好有關(guān)準(zhǔn)備工作：備會(huì)議資料，落實(shí)會(huì)場，安排座位，備茶具茶水、獎(jiǎng)品、紀(jì)念品，會(huì)議通知，會(huì)場布置，設(shè)備調(diào)試等。

　　(三)會(huì)議或活動(dòng)的組織和召開

　　8. 把會(huì)議事項(xiàng)的進(jìn)行順序與時(shí)間的分配預(yù)先告知與會(huì)者，嚴(yán)格遵守會(huì)議的議程安排，確保會(huì)議有序進(jìn)行。

　　9. 在會(huì)議進(jìn)行中要做好記錄。記錄方式主要是速記筆錄和拍照，必要時(shí)可錄音、錄像，妥善保存記錄材料。

　　10. 會(huì)議申請(qǐng)科室應(yīng)與辦公室、后勤科做好會(huì)后撤離清場工作，保持會(huì)場整潔，設(shè)備完好。

　　院總值班制度

　　1. 院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)、一級(jí)職能科室正副職、二級(jí)職能科室正職及部分職能科室工作人員組成，負(fù)責(zé)醫(yī)院非辦公時(shí)間和節(jié)假日的各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)處理、接聽受理投訴、及時(shí)傳達(dá)和處理上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)指示與緊急通知、簽收重要文件、承接有關(guān)未辦事宜，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作順利完成。

　　2. 總值班人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)院基本工作流程;對(duì)本班內(nèi)處理的事情在下班前進(jìn)行回訪與評(píng)估,并記錄。

　　3. 總值班人員要24小時(shí)開通電話，并轉(zhuǎn)接醫(yī)院電話(2134252)，不得較長時(shí)間占用轉(zhuǎn)接的值班電話。

　　4. 總值班人員實(shí)行周值班制度，期間不得離開臨滄城區(qū)，每天晚7:30-8:30到醫(yī)院查崗簽到，及時(shí)協(xié)調(diào)處理發(fā)現(xiàn)或科室反映的問題，遇重大問題，需10分鐘內(nèi)到醫(yī)院處理。

　　5. 在受理投訴時(shí)，必須嚴(yán)格按照《臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)院投訴處理工作管理辦法》，需要現(xiàn)場解決的，立即作出禮貌誠懇地解釋協(xié)調(diào)工作;重大投訴立即報(bào)告相關(guān)職能科或分管領(lǐng)導(dǎo)。

　　6. 總值班人員必須如實(shí)填寫總值班工作記錄，促進(jìn)醫(yī)院管理工作。對(duì)于日常交班，填寫好《總值班日常工作記錄》;有特殊情況處理特別是提出總值班意見的記錄，應(yīng)做好移交記錄?？傊蛋嗳藛T在記錄時(shí)不得對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題(如急診一線人員聯(lián)系不上、病人投訴等情況)避重就輕或避而不談，發(fā)現(xiàn)一次視嚴(yán)重工作差錯(cuò)處理。

　　7. 總值班人員認(rèn)真做好交接班工作，每周向院務(wù)會(huì)匯報(bào)上周值班情況。

　　二線班工作制度

　　1. 參加二線值班人員應(yīng)具備良好的專業(yè)技術(shù)，一般應(yīng)為主治醫(yī)師及以上職稱或各?？浦魅?。由科室或醫(yī)務(wù)科組織排班。

　　2. 每天二線班由內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各派一名，負(fù)責(zé)相應(yīng)科室的二線工作，不得離開臨滄城，遇需二線班處理的工作需在10分鐘內(nèi)趕到醫(yī)院。

　　3. 二線班主要負(fù)責(zé)夜班內(nèi)、外科急、危、疑難病人的會(huì)診、急診病人搶救工作，解決一線工作人員的疑難問題。負(fù)責(zé)雙休日(節(jié)假日)及夜急診三例以下的重大事件的搶救，如遇各種自然災(zāi)害、重大醫(yī)療搶救等緊急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科啟動(dòng)搶救小組。

　　4. 二線工作由相應(yīng)科室主任負(fù)責(zé)。

　　5. 值班人員應(yīng)盡職盡責(zé)完成本職工作，如遇到非本專業(yè)的醫(yī)療情況，二線值班人員不能有效處置時(shí)，值班者應(yīng)立即邀請(qǐng)相應(yīng)?？频亩€班人員會(huì)診，并堅(jiān)守現(xiàn)場，直到被邀請(qǐng)人到場，征得被邀請(qǐng)者同意后方可離開。

　　6. 值班者應(yīng)做好交接班工作。班內(nèi)的工作班內(nèi)完成，沒有完成的應(yīng)向接班者具體交接。

　　7. 二線班所有值班人員都應(yīng)處于預(yù)備二線值班狀態(tài)，保持二十四小時(shí)通訊聯(lián)絡(luò)暢通。接到任務(wù)后以最快的速度到達(dá)搶救現(xiàn)場。

　　8. 值班人員無條件服從安排。如果有困難不能按時(shí)值班者，應(yīng)提前二天向醫(yī)務(wù)科說明情況，由醫(yī)務(wù)科重新安排他人值班，嚴(yán)禁自行調(diào)班。

　　9. 醫(yī)務(wù)科隨時(shí)檢查值班情況，發(fā)現(xiàn)脫崗者按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例處理。

　　請(qǐng)示報(bào)告制度

　　凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示或報(bào)告：

　　1. 嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件或其他突發(fā)緊急事件發(fā)生時(shí);

　　2. 大手術(shù)、重要臟器切除、截肢;首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí);

　　3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)或家屬不在時(shí);

　　4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí);

　　5.收治涉有法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí);

　　6.有關(guān)“三重一大”事項(xiàng)決策時(shí);

　　7.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí);

　　8.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí);

　　9.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

　　行政查房制度

　　1.行政查房由院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，每月進(jìn)行一次抽查。

　　2.檢查各科室對(duì)各種制度的落實(shí)情況，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況，對(duì)住院及門診進(jìn)行問卷調(diào)查，了解病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的反應(yīng)情況。

　　3.檢查了解病房管理、病歷質(zhì)量、生活服務(wù)等方面的情況，及時(shí)提出改正問題的辦法和措施。

　　4. 作好查房記錄，檢查落實(shí)措施。

　　車輛使用與管理辦法

　　1. 駕駛員要及時(shí)學(xué)習(xí)交通法規(guī)，努力提高駕駛技能，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，嚴(yán)禁違章駕車。

　　2. 不準(zhǔn)把車擅自交予他人駕駛，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、辦公室同意，科室或個(gè)人一律不得擅自出車或公車私用。

　　3. 參與急診病人轉(zhuǎn)送或應(yīng)急處置的，人車在院內(nèi)的需3分鐘內(nèi)就位，人車在外的需10分鐘內(nèi)就位。10分鐘內(nèi)不能就位的，需說明原因。

　　4. 定期和不定期做好車輛維護(hù)保養(yǎng)，確保車輛性能完好;按時(shí)繳納車輛養(yǎng)路費(fèi)、保險(xiǎn)等相關(guān)費(fèi)用;

　　5. 建立出車登記制度，每次出車都需詳細(xì)記錄;

　　6. 駕駛員外出行車不得飲酒，嚴(yán)禁酒后駕車;

　　7. 如違反以上責(zé)任制度，發(fā)生的一切后果由駕駛員負(fù)全部責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)由醫(yī)院給予相應(yīng)的處罰。

　　第二節(jié) 文秘工作

　　醫(yī)院行文處理規(guī)定

　　(一)使用行文的權(quán)限和規(guī)則

　　1.上行文

　　(1)我院向上級(jí)部門行文，均應(yīng)以醫(yī)院或黨支部名義歸口由辦公室或黨辦向上行文。

　　(2)院內(nèi)各科室不能向上級(jí)直接行文，凡因工作需要行文，應(yīng)歸口主管職能科室按行文規(guī)則辦理。

　　2.下行文

　　(1)醫(yī)院職能科室可以根據(jù)職責(zé)范圍，經(jīng)院長、書記或分管院長批準(zhǔn)后向下行文。

　　(2)各業(yè)務(wù)科室因工作需要在院內(nèi)行文，應(yīng)歸口主管職能科室行文。

　　(二)公文格式及文件序號(hào)要求

　　1.各職能科室在起草公文和行文過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法的規(guī)定。

　　2.嚴(yán)格執(zhí)行公文發(fā)放、登記和行文文號(hào)制度，醫(yī)院各類上行和下行、平行文件都必須在辦公室登記、審核，并執(zhí)行公文審批簽發(fā)手續(xù)。

　　3.行文文號(hào)為：代號(hào)+年號(hào)+序號(hào)

　　4.醫(yī)院各類文號(hào)規(guī)范如下：

　　臨中醫(yī)發(fā)〔 年〕 號(hào) 臨中醫(yī)黨發(fā)〔 年〕 號(hào) 臨中醫(yī)工發(fā)〔 年〕 號(hào)

　　(三)公文起草、審核、制發(fā)、蓋章、保存要求

　　1.起草公文必須按文種規(guī)定和格式。

　　2.起草后公文應(yīng)由院辦公室主任審核，填寫公文審批表后經(jīng)院長、分管院長、黨委書記簽發(fā)后打印，原稿分別按系統(tǒng)存放在院辦公室歸檔。

　　3.建立文件收發(fā)登記制度。

　　4.公文起草，必須使用標(biāo)準(zhǔn)格式稿紙，用鋼筆書寫(必須是藍(lán)黑、碳素墨水)字體工整。

　　5.重要黨政文件建立密級(jí)范圍。

　　文件管理、擬辦、閱批、催辦制度

　　文件的收發(fā)、閱批、執(zhí)行、催辦工作是醫(yī)院實(shí)施有效行政管理的重要途徑，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和科室必須執(zhí)行如下規(guī)定：

　　1 . 由上級(jí)機(jī)關(guān)下發(fā)的各類行政、政工、醫(yī)療科研、教學(xué)和后勤等方面的下行文件，都應(yīng)由院辦公室簽收登記，各職能科室和個(gè)人不能私自簽收保存文件。

　　2. 院辦公室主任負(fù)責(zé)對(duì)各類收文的審閱，并按文件性質(zhì)批送有關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)或科室傳閱并執(zhí)行。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批閱一般文件不超過三天，重要文件立即批閱。

　　3. 各職能部門對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)批示文件應(yīng)在規(guī)定時(shí)間抓好落實(shí)，落實(shí)后應(yīng)將執(zhí)行情況與原文件一并退回院辦。

　　4. 院辦人員負(fù)責(zé)對(duì)文件批轉(zhuǎn)及執(zhí)行過程中的督促、檢查，有權(quán)對(duì)延誤工作的部門提出批評(píng)。

　　5. 執(zhí)行文件批轉(zhuǎn)過程中的簽收、注銷規(guī)定，對(duì)丟失文件、延誤工作者應(yīng)予批評(píng)，嚴(yán)重影響工作造成損失者，向院領(lǐng)導(dǎo)提出處理意見。

　　6. 各類文件在批轉(zhuǎn)過程中必須使用規(guī)定的紙張和筆(鋼筆、毛筆)書寫，字跡要工整。

　　印章使用管理規(guī)定

　　為規(guī)范我院各類印章的使用管理，維護(hù)醫(yī)院權(quán)益，特制定本規(guī)定。

　　1. 各類公章的刻制

　　(1)臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院公章包括法定公章、法定代表人章;黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)等組織用章;各科室章;業(yè)務(wù)章。

　　(2)各科室、各組織刻制印章，要提出書面申請(qǐng)，經(jīng)院長或組織負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，由辦公室開具介紹信，指定專人在指定的制印處刻制。

　　(3)各科室刻制好公章后，必須先到辦公室備案，方可啟用。

　　(4)因公章磨損或其他原因損壞，需要重新刻制的，要按照以上規(guī)定重新辦理手續(xù)。

　　2. 各類公章的保管

　　(1)醫(yī)院法定公章由院辦主任保管、法定代表人章由院長或指定專人保管;黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)等組織用章由組織負(fù)責(zé)人指定專人保管。保管員不在時(shí)，由職務(wù)代理人保管。

　　(2)各科室章由科室負(fù)責(zé)人保管或由科室負(fù)責(zé)人指定專人保管。

　　(3)業(yè)務(wù)章(如現(xiàn)金收訖章等)專人對(duì)口保管。

　　3. 各類公章的使用

　　(1)“臨滄市中醫(yī)醫(yī)院”、“臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院”印章和法定代表人印章用途及用印批準(zhǔn)手續(xù)如下：

　?、?以臨滄市中醫(yī)醫(yī)院或臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院名義印發(fā)的各類公文，根據(jù)公文格式加蓋“臨滄市中醫(yī)醫(yī)院”或“臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院”印章。此類公文，由辦公室依照院領(lǐng)導(dǎo)在“發(fā)文稿紙”上的簽字用印。

　?、?醫(yī)院對(duì)外訂立的經(jīng)濟(jì)合同、經(jīng)濟(jì)協(xié)議、重要協(xié)議等必須經(jīng)院長批準(zhǔn)簽字或院長授權(quán)者批準(zhǔn)簽字，由經(jīng)辦人到辦公室蓋章。

　?、?各職能科室向外報(bào)送的各類日常表格、名冊(cè)等，必須由有關(guān)負(fù)責(zé)人簽字，必要時(shí)報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字后，方可到辦公室蓋章。

　　④ 各職能科室向外報(bào)送的非日常資料、出具的各種證明、各類聘書等應(yīng)由分管領(lǐng)導(dǎo)或科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)簽字后方可蓋章。

　?、?凡是需要加蓋“臨滄市中醫(yī)醫(yī)院”或“臨滄市臨翔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院”印章或法定代表人印章的，由于印件原因沒有負(fù)責(zé)人直接簽字空間的，在加蓋公章前必須按上述規(guī)定，在《用印申請(qǐng)表》中辦理簽批手續(xù)后方可蓋章。

　　(2)各組織用章、科室章、專用公章

　?、?黨支部、工會(huì)、團(tuán)支部等組織印章必須經(jīng)過相應(yīng)組織的負(fù)責(zé)人或責(zé)任人批準(zhǔn)后方可用印;

　?、?科室章必須根據(jù)各科室管理范圍和職能用印，對(duì)外使用科室章時(shí)必須經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意;

　?、?業(yè)務(wù)章等使用由科室或部門負(fù)責(zé)人管理。

　　4. 各類印章使用的要求

　　(1)醫(yī)院各類公章都具有法律效力，必須依法使用、嚴(yán)格管理。

　　(2)各類印章在用印時(shí)，都必須在用印件填寫有關(guān)項(xiàng)目后用印。不得在空白表格、證書、信箋等空白件上用印。

　　(3)各類印章一般不得帶出院外，因特殊情況需要外出用印，必須科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并由負(fù)責(zé)管理印章的責(zé)任人親自攜帶外出用印。

　　(4)各科室要嚴(yán)格按照批準(zhǔn)手續(xù)用印，凡不按規(guī)定辦理用印手續(xù)的，一律不得用印。

　　(5)因印章管理不嚴(yán)，或使用不當(dāng)，或遺失，要追究印章管理責(zé)任人的責(zé)任。

　　5. 各類印章的銷存

　　(1)印章因機(jī)構(gòu)設(shè)置變動(dòng)停止使用，印章管理責(zé)任人要及時(shí)將印章交至辦公室，并辦理有關(guān)手續(xù)。

　　因損壞等原因重新刻制的，要將舊印章交回辦公室。

　　(2)辦公室依據(jù)有關(guān)規(guī)定，將停用的印章銷毀或存入檔案室。

　　公文管理制度

　　為了提高辦文速度和發(fā)文質(zhì)量，規(guī)范公文管理，特制定本制度。

　　1. 文件管理內(nèi)容

　　文件管理主在包括收文管理、發(fā)文管理、文件立卷歸檔等一系列銜接有序的工作。外來文件包含公文、傳真資料等項(xiàng)。內(nèi)部制發(fā)文件包含醫(yī)院內(nèi)部文件和對(duì)外文件。

　　2. 收文管理

　　(1)辦公室負(fù)責(zé)收文，醫(yī)院外出人員開會(huì)帶回的文件應(yīng)及時(shí)送交辦公室，不得個(gè)人保存。

　　(2)辦公室文書在收文后進(jìn)行收文登記，貼附文件閱批單，對(duì)有辦理時(shí)間期限的文件作好《公文催辦單》的登記。然后由辦公室主任根據(jù)文件內(nèi)容和性質(zhì)簽批送閱意見后及時(shí)送院領(lǐng)導(dǎo)閱示。為了加速文件流轉(zhuǎn)，辦公室文書一般在當(dāng)天或第二天呈送院領(lǐng)導(dǎo)，院領(lǐng)導(dǎo)一般應(yīng)在當(dāng)天完成閱示;如有緊急文件，院領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)，在辦公室主任簽批送閱意見后將文件直接復(fù)印文件給辦理科室，保證及時(shí)執(zhí)行文件精神。

　　(3)辦公室文書按院領(lǐng)導(dǎo)批示與辦公室主任送閱意見安排傳閱，閱讀文件應(yīng)加緊時(shí)間，閱后以簽名以示負(fù)責(zé)。如有領(lǐng)導(dǎo)“批示”、“擬辦意見”，有關(guān)部門和人員按文件所提要求和領(lǐng)導(dǎo)批示及時(shí)辦理有關(guān)事宜。不得將文件壓放分散，如需備查，予以復(fù)印或摘抄，原件應(yīng)及時(shí)歸檔周轉(zhuǎn)。

　　(4)辦公室對(duì)文件負(fù)有催辦檢查督促的責(zé)任。

　　3. 發(fā)文的管理

　　(1)以醫(yī)院名義及醫(yī)院黨支部名議的上行文、平行文、下行文全部歸口于辦公室或黨辦。任何科室無權(quán)正式行文。

　　(2)擬稿：一般行政公文及黨支部公文由辦公室或黨辦擬稿，專業(yè)性較強(qiáng)或職能科本職工作范圍內(nèi)的發(fā)文、工會(huì)、團(tuán)組織等需要行文者，則由職能科及相應(yīng)組織自行擬稿。擬稿必須使用醫(yī)院信簽紙，草擬文稿做到情況確實(shí)、觀點(diǎn)鮮明、條理清楚、層次分明、文字簡練。嚴(yán)禁使用鉛筆、圓珠筆、紅墨水和彩筆書寫。

　　(3)審查修改：文稿擬就后，擬搞人應(yīng)填附發(fā)文稿紙首頁后交辦公室，辦公室應(yīng)根據(jù)《國家行政機(jī)關(guān)公文處理辦法》《國家黨政機(jī)關(guān)公文處理辦法》的規(guī)定，對(duì)文稿進(jìn)行審查和修改。對(duì)內(nèi)容不妥、格式嚴(yán)重不符的文稿應(yīng)退回?cái)M稿者重新擬稿;

　　(4)核稿、簽發(fā)：經(jīng)辦公室審查修改后的文稿，送院領(lǐng)導(dǎo)核稿(對(duì)文稿內(nèi)容、質(zhì)量負(fù)責(zé))，并簽發(fā)。一般的行政下行文、平行文由分管領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā);行政上行文、重要下行文必須由院長簽發(fā);黨支部文件由書記簽發(fā);工會(huì)文件由工會(huì)主席簽發(fā);團(tuán)支部文件由團(tuán)支部書記簽發(fā)。

　　(5)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)簽發(fā)后的文稿交辦公室文書統(tǒng)一編號(hào)打印;擬稿部門負(fù)責(zé)核對(duì)。

　　4. 文件的立卷與歸檔

　　公文辦完后，根據(jù)《檔案法》的規(guī)定，及時(shí)立卷歸檔。沒有歸檔和保存價(jià)值的公文，經(jīng)過鑒定和主管領(lǐng)導(dǎo)人批準(zhǔn)，可以定期銷毀。

　　第三節(jié) 檔案管理

　　檔案歸檔制度

　　本院在業(yè)務(wù)和職能工作中直接形成的有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的記錄，均應(yīng)歸檔。

　　(一)文書檔案歸檔制度：

　　1.歸檔范圍：

　　(1)反映本院主要職能活動(dòng)和基本歷史面貌的，對(duì)本院工作、國家建設(shè)和歷史研究具有利用價(jià)值的文件材料;

　　(2)本院工作活動(dòng)中形成的在維護(hù)國家、集體和公民權(quán)益等方面具有憑證價(jià)值的文件材料;

　　(3)本院需要貫徹執(zhí)行的上級(jí)機(jī)關(guān)、同級(jí)機(jī)關(guān)的文件材料;下級(jí)機(jī)關(guān)報(bào)送的重要文件材料;

　　(4)其他對(duì)本院工作具有查考價(jià)值的文件材料。

　　具體參照《文件材料歸檔范圍、時(shí)間、責(zé)任人及保管期限表》

　　2. 歸檔時(shí)間：

　　除重大活動(dòng)或重要專題、代表會(huì)議材料，在會(huì)議結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)歸檔外，其他材料應(yīng)于次年第一季度末前移交檔案室。

　　3. 歸檔要求：

　　各科要切實(shí)履行自己的職責(zé)，在檔案室指導(dǎo)下進(jìn)行文件材料的預(yù)立卷工作。移交的文件材料必須齊全、完整、準(zhǔn)確，符合檔案整理工作標(biāo)準(zhǔn)。

　　4. 歸檔手續(xù)：

　　由各科兼職檔案員編制好移交目錄，于次年三月底前移交檔案室。交接雙方清點(diǎn)簽字，各留一份。

　　5. 歸檔份數(shù)。

　　除十分重要材料歸檔二份外，一般歸檔一份。

　　(二)科研檔案歸檔制度

　　科研檔案是科技活動(dòng)的真實(shí)記錄，是科技儲(chǔ)備的一種形式，是重要的信息資源和國家的寶貴財(cái)富。

　　為了加強(qiáng)科研檔案管理工作，充分發(fā)揮科研檔案在醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)中的作用，特制定本制度。

　　1. 歸檔范圍：

　　凡是在科研過程中形成的，具有保存價(jià)值的文字、圖表、數(shù)據(jù)、聲像等各種形式載體的材料均應(yīng)歸檔。

　　2. 歸檔要求和手續(xù)：

　　(1)科研檔案工作是科研管理的重要組成部分，是科研活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)把科研檔案工作計(jì)劃管理、課題管理和成果管理緊密結(jié)合，實(shí)行“四同步”管理，即：下達(dá)計(jì)劃任務(wù)同時(shí)提出科研文件材料的歸檔要求;檢查計(jì)劃進(jìn)度同時(shí)檢查文件材料形成情況;評(píng)審鑒定成果同時(shí)驗(yàn)收鑒定檔案材料的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)情況;上報(bào)登記和評(píng)審獎(jiǎng)勵(lì)科技成果以及科技人員提職考核，檔案科室同時(shí)出具專題歸檔情況證明材料。

　　(2)實(shí)行由科研課題(項(xiàng)目)負(fù)責(zé)人主持立卷歸檔的責(zé)任制?？蒲姓n題負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)責(zé)文件材料的形成、積累、整理、預(yù)立卷統(tǒng)一交到科教科，由科教科協(xié)同檔案室統(tǒng)一歸檔，并作為對(duì)其進(jìn)行考核內(nèi)容之一。

　　(3)每項(xiàng)科研項(xiàng)目(包括中斷或取得負(fù)結(jié)果的項(xiàng)目)完成或部份結(jié)束后，由科研課題負(fù)責(zé)人與科教科對(duì)所形成的文件材料加以系統(tǒng)整理，并與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)共同審查驗(yàn)收簽字后立卷歸檔。

　　(4)科研檔案由科教科或醫(yī)務(wù)科驗(yàn)收后移交檔案室，并編制移交目錄一式二份，移交時(shí)按目錄清點(diǎn)，交接雙方簽字。

　　(5)歸檔的科研文件材料，要做到審查手續(xù)完備，制成材料優(yōu)良、格式統(tǒng)一、字跡工整、圖樣清晰、裝訂整潔，一律使用碳素或藍(lán)黑墨水書寫，禁用鉛筆、圓珠筆和復(fù)寫紙書寫。

　　3. 歸檔時(shí)間：

　　科研文件材料應(yīng)在科研項(xiàng)目完成后二個(gè)月內(nèi)歸檔，研究周期長的可分階段歸檔。

　　4. 歸檔份數(shù)：

　　一般應(yīng)歸兩份，重要的和使用頻繁的科研項(xiàng)目應(yīng)有三份歸檔。

　?、缁n案歸檔制度

　　為了加強(qiáng)基建檔案管理，充分發(fā)揮基建檔案在醫(yī)院基建工程、房屋使用維護(hù)和改建擴(kuò)建中的作用，特制定本制度。

　　1. 歸檔范圍：

　　基建檔案是指在整個(gè)建設(shè)項(xiàng)目從醞釀、決策到建成使用的全過程中形成的，應(yīng)歸檔保存的文件材料、圖紙、圖表計(jì)劃書、聲像材料等不同形式與載體的文件材料。

　　2. 歸檔時(shí)間、歸檔要求與手續(xù)：

　　(1)基建文件材料的收集、積累、整理、立卷歸檔工作，由總務(wù)科或基建辦負(fù)責(zé)。

　　(2)一項(xiàng)工程全部結(jié)束后二個(gè)月內(nèi)，由基建辦編制移交清單，一式二份，移交檔案室，移交時(shí)交接雙方清點(diǎn)簽字，各留一份。

　　(3)歸檔文件、圖紙應(yīng)做到字跡清晰、線條清楚、紙質(zhì)優(yōu)良、簽署完備。一律使用碳素或藍(lán)黑墨書寫，不能用鉛筆 、圓珠筆、復(fù)寫紙書寫，以利長久保存。

　　(4)根據(jù)基建檔案必須向城建檔案館移交的具體情況，除了竣工圖一套和批準(zhǔn)書必須復(fù)印后交本院檔案室外，其余的可根據(jù)具體情況而定。

　　(5)向城建檔案館移交檔案的清單，須及時(shí)移交檔案室保存。

　　(6)醫(yī)院隱蔽工程地下管道(水、電、暖氣等)變更平面圖，由基建辦每年繪制一份，于次年三月底前移交檔案室，手續(xù)同前。

　　(四)設(shè)備檔案歸檔制度

　　儀器設(shè)備是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的物資基礎(chǔ)和先決條件，是醫(yī)院現(xiàn)代化程度的一個(gè)重要標(biāo)志。設(shè)備檔案是醫(yī)院檔案的重要組成部分。為了加強(qiáng)本院的設(shè)備檔案管理，充分發(fā)揮儀器設(shè)備的效能，為醫(yī)院建設(shè)服務(wù)，特制定本制度。

　　1. 歸檔范圍：

　　凡本院各科五萬元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備和屬于科室固定資產(chǎn)的儀器設(shè)備均應(yīng)歸檔。五萬元以下的由設(shè)備科統(tǒng)一保管。

　　2. 歸檔要求：

　　移交的文件材料必須完整、齊全、準(zhǔn)確、符合歸檔范圍要求，做到審批手續(xù)完備、簽署齊全、字跡清楚，一律使用碳素或藍(lán)黑墨水書寫，不能用鉛筆、圓珠筆和復(fù)寫紙書寫。

　　3、歸檔時(shí)間和手續(xù)：

　　(1)儀器設(shè)備開箱必須有檔案人員參加，經(jīng)驗(yàn)收后，填寫開箱驗(yàn)收記錄單及安裝調(diào)試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。由設(shè)備科或總務(wù)科人員將隨機(jī)文件及驗(yàn)收單等及時(shí)收集歸檔。

　　(2)儀器設(shè)備的籌購文件(合同、請(qǐng)購單、論證報(bào)告等)、開箱驗(yàn)收記錄、調(diào)試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，以及隨機(jī)文件，由設(shè)備科或招標(biāo)辦在設(shè)備調(diào)試驗(yàn)收正常運(yùn)轉(zhuǎn)后一個(gè)月內(nèi)整理、預(yù)立卷后，移交檔案室。

　　(3)設(shè)備的大、中修記錄和報(bào)廢單，由設(shè)備科或招標(biāo)辦在儀器設(shè)備修復(fù)后或報(bào)廢后一個(gè)月內(nèi)歸檔。

　　(4)移交時(shí)，由設(shè)備科或招標(biāo)辦編制移交(接收)清單，清點(diǎn)后雙方簽字，各留一份。

　　(五)特種載體檔案歸檔制度

　　1. 聲像檔案：

　　凡反映單位活動(dòng)和歷史發(fā)展，具有保存價(jià)值的各種以畫面形象、音響等方式記錄的專門載體及其相配套的文字材料均屬聲像檔案。

　　* 主要包括：照片、錄音、錄像等。

　　聲像材料的歸檔范圍：

　　⑴反映本單位主要職能活動(dòng)和工作成果的聲像材料。

　?、祁I(lǐng)導(dǎo)人和著名人物參加與本單位有關(guān)的重大公務(wù)活動(dòng)的聲像材料。

　　⑶記錄本單位重大事件、重大事故的聲像材料。

　?、确从潮締挝坏乩?、歷史以及自然風(fēng)光及特色的聲像材料

　?、煞从潮締挝恢匾獣?huì)議的聲像材料。

　　2. 實(shí)物檔案：

　　一些具有保存價(jià)值的實(shí)物：如獎(jiǎng)狀等榮譽(yù)性實(shí)物，失效的印章，著名人物的題詞、字畫、名優(yōu)產(chǎn)品實(shí)物等。

　?、艠s譽(yù)性實(shí)物：如獎(jiǎng)狀、聘書、任命書、榮譽(yù)冊(cè)、證書、錦旗、獎(jiǎng)?wù)隆ⅹ?jiǎng)牌(匾)、合格證、獎(jiǎng)杯等帶有榮譽(yù)性質(zhì)的物品。

　　⑵印章：機(jī)構(gòu)撤銷或更名后失效的印章。

　　⑶字畫、書籍：國內(nèi)外領(lǐng)導(dǎo)人、名人的題詞、繪畫作品、古醫(yī)書。

　　⑷展品、陳列品、產(chǎn)品。

　　3. 電子文件：

　　電子文件包括文本、數(shù)據(jù)、圖形圖像、音頻、視頻、命令文件等各類信息格式，存貯介質(zhì)為磁帶、磁盤、光盤等 。

　?、匐娮游募臍w檔范圍：

　?、疟締挝坏陌l(fā)文：(包括有文號(hào)及無文號(hào)的材料)

　?、票締挝坏氖瘴模褐饕竿ㄟ^網(wǎng)絡(luò)傳輸、面交或郵寄收到的各種磁盤、光盤等電子文件材料

　　⑶本單位設(shè)計(jì)的各種應(yīng)用軟件。

　　⑷本單位購買或接收的各種設(shè)備或管理系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件。

　?、舍t(yī)院網(wǎng)站相關(guān)數(shù)據(jù)、信息等。

　?、跉w檔要求：

　　移交的文件材料必須完整、齊全、準(zhǔn)確、符合歸檔規(guī)范和要求。

　?、蹥w檔時(shí)間、手續(xù)和份數(shù)

　　歸檔時(shí)間具體參照《文件材料歸檔范圍、時(shí)間、責(zé)任人及保管期限表》，填寫移交清單一式兩分。

　　磁盤、光盤等磁介質(zhì)檔案存一式三份，其余存一份。

　　專業(yè)技術(shù)檔案管理制度

　　一、從專業(yè)技術(shù)人員被聘用之日起，人事科或辦公室應(yīng)為每位員工建立一份專業(yè)技術(shù)檔案，并妥善保存。

　　1.員工專業(yè)技術(shù)檔案的內(nèi)容由該員工工作過的單位或部門負(fù)責(zé)人和員工本人提供，專業(yè)技術(shù)檔案由紙質(zhì)檔案和電子檔案二種形式，但所包含內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)有所不同。

　　2.專業(yè)技術(shù)檔案在員工終止合同時(shí)封存。

　　二、員工專業(yè)技術(shù)檔案主要包括以下內(nèi)容：

　　1.專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審材料;

　　2.業(yè)務(wù)考核材料;

　　3.職務(wù)聘任材料：職稱資格證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件;

　　4.學(xué)歷及培訓(xùn)材料：學(xué)歷學(xué)位證書、各類資格證書復(fù)印件;

　　5.學(xué)術(shù)論文科研成果獲獎(jiǎng)證書工作總結(jié)等;

　　6.工作失誤事故記錄處分材料;

　　7.年度考核：每年年度考核表、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)表;

　　8.其他需要?dú)w擋的材料

　　三、由部門保存的員工個(gè)人檔案內(nèi)容主要包括：

　　1.醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案

　?、湃藛T基本情況;

　?、乒ぷ骱啔v;

　　⑶醫(yī)務(wù)人員年度技術(shù)鑒定表：自我鑒定、進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、新技術(shù)科研專著論文、醫(yī)療質(zhì)量管理能力鑒定;科室及醫(yī)務(wù)科鑒定意見;

　　⑷手術(shù)級(jí)別審批表：包括申請(qǐng)開展手術(shù)級(jí)別、專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修、繼續(xù)教育、專業(yè)技術(shù)水平、科室及醫(yī)務(wù)科鑒定意見。

　　2.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案

　　⑴人員基本情況;

　?、瓶剖逸嗈D(zhuǎn)情況;

　?、强己饲闆r登記：業(yè)務(wù)考核、年終考核、學(xué)分登記;

　?、榷唐趯W(xué)習(xí)、考察及參加學(xué)術(shù)活動(dòng)登記;

　?、蛇M(jìn)修登記;

　?、释瓿傻闹饕獙I(yè)技術(shù)工作及成果登記;

　　⑺論文登記;

　?、酞?jiǎng)勵(lì)情況登記;

　　⑼處罰情況登記。

　　四、防?？票４嫠袉T工的健康狀況資料。

　　五、做好員工檔案保密工作，專業(yè)技術(shù)檔案資料只限在下列情況下提供：

　　1.員工向人事科或辦公室提出有效證明或充分理由，管理員提供所需資料復(fù)印件;

　　2.外單位政審時(shí)，憑正式介紹信提供有關(guān)資料復(fù)印件;

　　3.員工職務(wù)晉升時(shí)提供有關(guān)資料;

　　4.有特殊需要時(shí)。

　　設(shè)備驗(yàn)收制度

　　為了確保醫(yī)院設(shè)備檔案的完整、齊全，有利于儀器設(shè)備的維修、保養(yǎng)和管理，更好地為臨床第一線和各科室服務(wù)，特制定本制度：

　　1.凡購買的各種儀器設(shè)備(五萬元以上)開箱驗(yàn)收時(shí)，經(jīng)辦人員必須通知設(shè)備科、招標(biāo)辦、檔案室和使用科室等有關(guān)人員參加，任何個(gè)人和科室不得擅自開箱。

　　2.儀器設(shè)備開箱驗(yàn)收時(shí)，隨機(jī)技術(shù)資料(包括說明書、圖紙、合格證、質(zhì)量證明書、裝箱單、保修卡等)，必須當(dāng)場交設(shè)備科、招標(biāo)辦和檔案室人員檢驗(yàn)歸檔，任何個(gè)人不得私自存留。

　　3.對(duì)無法包裝或不需包裝的設(shè)備，以及千元以上五萬元以下的設(shè)備，其所有的隨機(jī)技術(shù)資料，由設(shè)備科自行存檔。

　　4.凡購置設(shè)備技術(shù)資料不全，經(jīng)辦人員應(yīng)設(shè)法補(bǔ)足技術(shù)資料歸檔。

　　5.開箱驗(yàn)收完畢需認(rèn)真填寫開箱記錄單。

　　會(huì)計(jì)檔案管理制度

　　為了加強(qiáng)會(huì)計(jì)檔案的科學(xué)管理，更好地發(fā)揮會(huì)計(jì)檔案的作用，特制定本制度：

　　一、會(huì)計(jì)檔案的歸檔制度

　　1.會(huì)計(jì)檔案主要指會(huì)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)帳冊(cè)、會(huì)計(jì)憑證和其它資料(包括銀行存款對(duì)帳單、工資表、獎(jiǎng)金發(fā)放表等)、會(huì)計(jì)核算專業(yè)材料。

　　2.會(huì)計(jì)檔案是本院檔案的重要組成部分，是記錄和反映本院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的重要史料和證據(jù)，會(huì)計(jì)檔案的各項(xiàng)工作由財(cái)務(wù)科和檔案室共同負(fù)責(zé)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

　　3.各類會(huì)計(jì)賬冊(cè)的設(shè)置，要嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定辦理。

　　4.會(huì)計(jì)檔案的歸檔、組卷工作，每年進(jìn)行一次，每年二月份進(jìn)行上年度會(huì)計(jì)檔案的組卷工作。

　　5.會(huì)計(jì)檔案的整理、歸檔、組卷工作由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)。

　　6.會(huì)計(jì)檔案組卷工作，按照財(cái)政部、國家檔案局關(guān)于《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》規(guī)定辦理。

　　二、會(huì)計(jì)檔案的移交、保管制度：

　　1.會(huì)計(jì)檔案組卷后，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)保管一年，保管期限滿一年后，移交檔案室。

　　2.會(huì)計(jì)檔案移交時(shí)，必須填寫“會(huì)計(jì)檔案移交清冊(cè)”一式二份，由財(cái)務(wù)科長和專職檔案員監(jiān)交，交接雙方簽字后，各留一份。

　　3.財(cái)務(wù)科設(shè)兼職檔案員一名，負(fù)責(zé)保管未曾移交檔案室的會(huì)計(jì)檔案和本年度會(huì)計(jì)資料，以及立卷歸檔移交工作。

　　4.檔案室接收保管的會(huì)計(jì)檔案，原則上應(yīng)當(dāng)保持原卷冊(cè)的封裝，個(gè)別需要拆封重新整理的，應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)務(wù)科經(jīng)辦人共同研究后拆封整理。

　　5.會(huì)計(jì)檔案必須進(jìn)行科學(xué)管理，嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，不得隨意堆放、散失和泄密，做到妥善保存，存放有序，查找方便。

　　6.做好防火、防盜、防潮、防光、防蟲、防鼠等工作，并定期進(jìn)行安全檢查。

　　三、會(huì)計(jì)檔案的外借、查閱制度

　　1.會(huì)計(jì)檔案原則上禁止外借，特殊情況(如涉及到外事、經(jīng)濟(jì)案件需外借的)，須經(jīng)分管院長同意，并報(bào)請(qǐng)主管局批準(zhǔn)，辦好外借手續(xù)并限期歸還后方可借出。

　　2.本院有關(guān)科室人員查閱會(huì)計(jì)檔案，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批條，財(cái)務(wù)科長簽署意見，院辦公室主任批準(zhǔn)后才能查閱。

　　3.外單位查閱會(huì)計(jì)檔案，需持有單位介紹信，經(jīng)財(cái)務(wù)科長簽署意見，院辦公室主任批準(zhǔn)，在財(cái)務(wù)科人員的陪同下進(jìn)行查閱。

　　4.查閱會(huì)計(jì)檔案需復(fù)印、摘抄時(shí)，應(yīng)征得財(cái)務(wù)科同意，必要時(shí)需經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，同時(shí)須在檔案人員的監(jiān)督下進(jìn)行，經(jīng)審核無誤，并蓋上院辦公室公章方才生效。

　　5.上級(jí)有關(guān)部門需查詢、檢查時(shí)，應(yīng)經(jīng)分管院長同意，并在指定地點(diǎn)進(jìn)行。

　　6.檔案室、財(cái)務(wù)科分別設(shè)立外借、查閱登記本，用以登記借閱情況。

　　四、會(huì)計(jì)檔案的鑒定、銷毀制度：

　　1.會(huì)計(jì)檔案的保管期限分為永久和定期二類，定期保管期限分為三年、五年、十年、十五年、二十五年五種。各種會(huì)計(jì)檔案保管期限，從會(huì)計(jì)年度終了后的第一天算起。

　　2.會(huì)計(jì)檔案保管期滿，擬銷毀時(shí)，由財(cái)務(wù)科會(huì)同檔案室提出建議鑒定報(bào)告，編制擬銷毀檔案清冊(cè)，經(jīng)檔案鑒定小組審查鑒定，認(rèn)為確無保存價(jià)值后，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并報(bào)衛(wèi)生局審批同意和備案后，方能按要求進(jìn)行銷毀。

　　3.保管期滿需銷毀的會(huì)計(jì)檔案中，如有未了結(jié)的債權(quán)債務(wù)的原始憑證以及其它有關(guān)部門規(guī)定需要抽出的憑證、資料，應(yīng)全部抽出，分別組卷，由檔案室保管到結(jié)清，債權(quán)債務(wù)或上級(jí)有明文規(guī)定時(shí)為止。

　　4.銷毀會(huì)計(jì)檔案時(shí)，應(yīng)由財(cái)務(wù)科、檔案室共同派員監(jiān)銷。

　　5.監(jiān)銷人員在銷毀會(huì)計(jì)檔案前，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行清點(diǎn)核對(duì)。銷毀后，在銷毀清冊(cè)上簽名。

　　6.銷毀清冊(cè)一式二份，分別由財(cái)務(wù)科、檔案室保存。保存期限為二十五年。

　　本制度如與上級(jí)文件有抵觸處，以上級(jí)文件規(guī)定為準(zhǔn)。

　　檔案保密制度

　　為了加強(qiáng)保密工作，根據(jù)黨和國家發(fā)布的各項(xiàng)保密條例、法規(guī)，特制定本院保密制度：

　　1.忠于職守，嚴(yán)守保密紀(jì)律。

　　2.不該知道的秘密不打聽，知道的秘密不傳播。

　　3.不得隨意摘抄機(jī)密文件內(nèi)容，不在私人筆記本上記錄國家機(jī)密事項(xiàng)。

　　4.不在私人通信中，涉及國家機(jī)密事項(xiàng)。

　　5.不得使用電信工具或明碼電報(bào)辦理機(jī)密事項(xiàng)。

　　6.郵寄有密級(jí)的檔案或文件資料，按機(jī)要通信辦理。不得按普通信件郵寄。

　　7.復(fù)印機(jī)密文件、資料，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定辦理。

　　8.嚴(yán)格執(zhí)行檔案查閱制度和庫房管理制度。

　　9.檔案人員調(diào)離工作時(shí)，應(yīng)認(rèn)真辦理移交手續(xù)。

　　檔案鑒定銷毀制度

　　為了提高庫藏檔案質(zhì)量，更好地保護(hù)有價(jià)值的檔案，特制定本制度：

　　1.醫(yī)院檔案鑒定小組負(fù)責(zé)對(duì)本院全部檔案的保存價(jià)值、保管期限進(jìn)行鑒定審查和銷毀處理工作。嚴(yán)禁任何科室和個(gè)人自行銷毀檔案，如有違反，按《檔案法》有關(guān)條款進(jìn)行處罰。

　　2.本院各類檔案，包括病案和各科自行保存的X光片、CT片、檢驗(yàn)科報(bào)告單、病理切片、處方等，其保管期限必須按衛(wèi)生部、國家檔案局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如上級(jí)無明確規(guī)定，科室可根據(jù)其保存價(jià)值來確定保管期限，但需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院檔案鑒定小組和檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組討論審核，方可執(zhí)行。

　　3.對(duì)已過保管期限并失去保存價(jià)值的檔案，由檔案部門或有關(guān)科室提出鑒定建議報(bào)告，編制擬銷毀檔案清冊(cè)，經(jīng)檔案鑒定小組(必要時(shí)應(yīng)聘請(qǐng)有關(guān)專家)審查鑒定，并報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批，報(bào)上級(jí)主管部門備案后，才能實(shí)施銷毀。其中會(huì)計(jì)檔案尚需報(bào)市衛(wèi)生局審批，方可按要求進(jìn)行銷毀。

　　4.銷毀時(shí)應(yīng)指定專人監(jiān)督銷毀，銷毀清冊(cè)經(jīng)銷毀人簽字后歸檔。

　　5.對(duì)未被批準(zhǔn)銷毀的檔案，應(yīng)歸回原位，并在銷毀清冊(cè)中注明保存。

　　6.銷毀紙張檔案的方法是送紙廠制成漿或燒成灰燼，特種載體檔案，如X光片等由醫(yī)院統(tǒng)一處理。

　　7.銷毀工作結(jié)束后，應(yīng)在案卷目錄后相應(yīng)卷號(hào)備注欄內(nèi)加蓋銷毀印記。

　　檔案庫房管理制度

　　為了確保檔案的安全，延長檔案的壽命，使檔案更好地發(fā)揮作用，特制定本制度：

　　1.檔案庫房管理應(yīng)貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的原則，切實(shí)做好溫濕度控制和調(diào)節(jié)，防治有害生物、防塵、防火、防盜、照明管理和檔案保管狀況檢查等方面的工作。

　　2.科學(xué)地設(shè)置溫濕度計(jì)，每天記錄，定時(shí)分析，根據(jù)不同季節(jié)的溫濕度變化，靈活運(yùn)用通風(fēng)、密閉等措施，使庫房溫濕度基本達(dá)到規(guī)定要求，并注意積累溫濕度記錄資料。

　　3.對(duì)庫內(nèi)檔案，借閱歸還后要及時(shí)入庫，并定期進(jìn)行檢查核對(duì)，發(fā)現(xiàn)缺卷及時(shí)追查，對(duì)案卷的損殘及時(shí)采取補(bǔ)救措施。

　　4.庫房應(yīng)放置無毒防蛀藥物，定期檢查蟲霉情況，發(fā)現(xiàn)蟲霉及時(shí)處理。

　　5.配備適合檔案用的消防器材，并按設(shè)備要求定期檢查、更換。

　　6.庫房內(nèi)嚴(yán)禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

　　7.定期檢查庫房內(nèi)電器設(shè)備及線路。

　　8.庫房內(nèi)應(yīng)避免陽光直射，不宜采用自然光源，宜用照度不大于100W的白熾燈照明光源。

　　9.定期打掃衛(wèi)生，庫房內(nèi)保持清潔、整齊。

　　10.庫房檔案應(yīng)分類存放，箱、柜必須放置整齊，并編上號(hào)碼，方便查找。

　　11.非檔案工作人員，未經(jīng)允許不準(zhǔn)進(jìn)入庫房。

　　第四節(jié) 人力資源管理

　　醫(yī)師護(hù)士依法執(zhí)業(yè)管理制度

　　一、醫(yī)師

　　(一)、總則

　　1. 為了加強(qiáng)本院醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)，提高醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)師的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，保護(hù)人民健康，制定本制度。

　　2. 本制度所稱醫(yī)師，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

　　(7)有下列情形之一的，不予注冊(cè)：

　　(二)、執(zhí)業(yè)規(guī)則

　　1. 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有下列權(quán)利：

　　(1)在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;

　　(2)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體;

　　(4)參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對(duì)醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與醫(yī)院的民主管理。

　　2. 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù);

　　(3)關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

　　3. 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

　　4. 對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時(shí)進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置。

　　5. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。除正當(dāng)治療外，不得使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

　　6. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。

　　7. 醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益。

　　8. 遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。

　　9. 、醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向醫(yī)院或者衛(wèi)生行政部門報(bào)告。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

　　10. 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在醫(yī)院中按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)。

　　(三)法律責(zé)任

　　醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由臨滄市衛(wèi)生局給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　1. 違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的;或由于不負(fù)責(zé)任延誤急危病重患者的搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的;造成醫(yī)療責(zé)任事故的;

　　2. 未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的;

　　3. 隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的;

　　4. 使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的;

　　5. 不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的;

　　6. 未經(jīng)患者或者其家屬同意，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的;

　　7. 泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的;

　　8. 利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的;

　　9. 發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí)，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的;

　　10. 發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報(bào)告的。

　　11. 醫(yī)師在日常醫(yī)療工作中造成事故的，依照法律或者國家有關(guān)規(guī)定處理。

　　12. 阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)師或者侵犯醫(yī)師人身自由、干擾醫(yī)師正常工作、生活的，依照治安管理處罰條例的規(guī)定處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　二、護(hù)理

　　(一) 根據(jù)《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)者必須通過衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試，經(jīng)考核合格者，由云南省衛(wèi)生廳頒發(fā)中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制的《中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》。

　　(二) 根據(jù)2008年5月12日新版《護(hù)士條例》，所有應(yīng)屆畢業(yè)生均應(yīng)在學(xué)校期間考取護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。

　　(三) 在護(hù)士執(zhí)業(yè)證書有效期間，完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分，持續(xù)在臨床工作并無違紀(jì)行為的護(hù)士每五年實(shí)施再注冊(cè)一次，由護(hù)理部集體校驗(yàn)注冊(cè)。中斷注冊(cè)五年以上者，必須按省衛(wèi)生廳護(hù)理中心的規(guī)定參加臨床實(shí)踐三個(gè)月，并提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊(cè);

　　三、護(hù)士兵注冊(cè)后長期有效，只有當(dāng)工作單位變更時(shí)同時(shí)需要重新注冊(cè)，護(hù)士注冊(cè)的有效期限為五年。

　　四、人事科或辦公室保留醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書復(fù)印件。

　　醫(yī)院應(yīng)急人力資源調(diào)度管理方案

　　目的：為了確保在人員緊缺、突發(fā)公共事件、緊急情況下醫(yī)院工作有序、正常進(jìn)行，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

　　1. 下列情況，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或其他相關(guān)職能部門統(tǒng)一調(diào)配，特殊情況下由院部統(tǒng)一調(diào)配：

　　(1)突發(fā)公共事件;

　　(2)緊急情況;

　　(3)特殊保健/醫(yī)療任務(wù);

　　(4)人員緊缺;

　　(5)新增加的科室或部門。

　　2. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件、緊急情況、特殊保健/醫(yī)療任務(wù)的人員調(diào)配：

　　(1)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)院立即啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組。發(fā)生各種災(zāi)害或其他緊急情況時(shí)，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院急診搶救小組;

　　(2)人員調(diào)配時(shí)優(yōu)先考慮有能力可以調(diào)配的科室;

　　(3)被調(diào)配的員工須有相關(guān)的知識(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)和資格條件;

　　3. 發(fā)生在夜間科室的人員調(diào)配：

　　(1)當(dāng)班人員與科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，在本科室范圍內(nèi)協(xié)調(diào)安排。

　　(2)本科室范圍內(nèi)無法協(xié)調(diào)安排，由內(nèi)外科二線班或值班護(hù)士長協(xié)助解決并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

　　(3)內(nèi)外科二線班或值班護(hù)士長無法協(xié)助解決的，通知總值班通過醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行協(xié)調(diào)安排。

　　4. 由于員工病假/工作繁忙造成的人員緊缺：

　　(1)加班、限制調(diào)休或其他休假、允許范圍內(nèi)調(diào)整工作時(shí)間;

　　(2)職能部門協(xié)調(diào)，臨時(shí)從其他科室調(diào)配;

　　(3)被調(diào)配的員工，須指派該科室一位經(jīng)驗(yàn)豐富的員工進(jìn)行指導(dǎo)、帶教。

　　5. 人員調(diào)度程序

　　醫(yī)院全體中層干部、醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組、急診搶救小組成員須24小時(shí)保持通訊通暢。#p#副標(biāo)題#e#

　　第三章 科教管理

　　第一節(jié) 管理組織

　　學(xué)術(shù)委員會(huì)

　　一、組成：

　　主任：院長

　　副主任：分管科教副院長

　　委員：行政副院長、業(yè)務(wù)副院長、科教科科長、部分臨床醫(yī)技科 主任、護(hù)理部主任等

　　秘書：科教科科長

　　二、職責(zé)：

　　1. 擬定醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃和科研長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，并就科研政策和管理辦法提出意見和建議。

　　2. 負(fù)責(zé)全院科研項(xiàng)目的論證、推薦。對(duì)醫(yī)院科研課題、成果及協(xié)作項(xiàng)目進(jìn)行論證，評(píng)審。

　　3. 制訂科研、論文、新技術(shù)、新項(xiàng)目的獎(jiǎng)勵(lì)意見。推選年度給予學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)的個(gè)人和科室。

　　4. 制訂醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)年度工作計(jì)劃、并督促有關(guān)部門實(shí)施。

　　5. 針對(duì)醫(yī)院發(fā)展技術(shù)水平的提高，提出建設(shè)性意見和建議。

　　6. 每季度至少召開一次工作會(huì)議，討論研究有關(guān)重大學(xué)術(shù)問題，檢查督促各項(xiàng)工作落實(shí)情況，有討論、分析記錄。

　　7. 初審教授、副教授、導(dǎo)師資格。

　　8. 審核重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)事項(xiàng)

　　9. 審核全院性學(xué)術(shù)活動(dòng)的規(guī)劃。

　　10. 審核臨床研究所及各研究室的建設(shè)及有關(guān)事項(xiàng)。

　　(1)臨床研究所及教研室建設(shè)包括硬件和軟件建設(shè)，包括教學(xué)、科研設(shè)施、儀器設(shè)備的添置，優(yōu)秀課程的設(shè)置，教材的編寫，師資及科研隊(duì)伍的培訓(xùn)和導(dǎo)師隊(duì)伍的建設(shè)等，由研究所和教研室提出申請(qǐng)，提交學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審核。

　　(2)臨床研究室的建設(shè)與學(xué)科建設(shè)緊密聯(lián)系，包括各級(jí)課題的審核。

　　三、工作程序：

　　1. 委員會(huì)每年召開四次會(huì)議

　　2. 會(huì)議由主任主持，秘書擔(dān)任會(huì)議記錄并形成會(huì)議紀(jì)要

　　病案管理委員會(huì)

　　一、組成

　　主任：分管院長

　　委員：各臨床、職能科室主任

　　二、職責(zé)

　　1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學(xué)和科研。

　　2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。

　　3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。

　　4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

　　5、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。

　　6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

　　7、定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長提出病案管理工作報(bào)告。

　　第二節(jié) 繼教與培訓(xùn)

　　國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目辦班流程及操作指南

　　為加強(qiáng)我院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育辦班管理、規(guī)范操作過程，特制定操作流程如下：

　　一.項(xiàng)目申報(bào)和批準(zhǔn)時(shí)間：

　　國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目采用網(wǎng)上申報(bào)，網(wǎng)上申報(bào)及信息反饋系統(tǒng)，國家級(jí)、省級(jí)新項(xiàng)目申報(bào)時(shí)間一般為每年7月，批準(zhǔn)時(shí)間一般為申報(bào)次年1月初。市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，申報(bào)時(shí)間為辦班前兩周。具體請(qǐng)留意內(nèi)外網(wǎng)科教科通知。

　　二.辦班流程：

　　(一)開班前準(zhǔn)備

　　明確學(xué)習(xí)班專職負(fù)責(zé)工作人員。

　　發(fā)放第一輪通知(招生通知)，應(yīng)在開班前二個(gè)月左右。

　　發(fā)放第二輪通知。第二輪通知內(nèi)容應(yīng)包括報(bào)到和開班時(shí)間、日程安排、交通路線、聯(lián)系人等有關(guān)事宜。

　　制定學(xué)習(xí)班經(jīng)費(fèi)預(yù)算計(jì)劃，并交科教科(或醫(yī)務(wù)科)審核同意，如有贊助需事先有書面申請(qǐng)?jiān)诳平炭苽浒浮?/p>

　　準(zhǔn)備學(xué)習(xí)班講義。

　　制定課程表。內(nèi)容包括講課、示教、參觀等、并做好學(xué)習(xí)班結(jié)業(yè)考核工作(命題、閱卷等)

　　準(zhǔn)備學(xué)習(xí)班會(huì)標(biāo)、落實(shí)會(huì)務(wù)地址、多媒體電腦、拍照等。

　　為外地學(xué)員安排食宿。

　　聯(lián)系財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)收費(fèi)。

　　(二)辦班時(shí)

　　安排專人負(fù)責(zé)報(bào)到(報(bào)到時(shí)間一般在開班前一天)，學(xué)員報(bào)到時(shí)進(jìn)行收費(fèi)、發(fā)放報(bào)到須知、學(xué)習(xí)班講義、學(xué)習(xí)用品、課程表、餐券等。

　　根據(jù)衛(wèi)生部繼教委的要求對(duì)辦班質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行滿意度測定。

　　發(fā)放學(xué)習(xí)班學(xué)分證書。(學(xué)分證書請(qǐng)到科教科領(lǐng)取并蓋章)

　　辦班期間會(huì)標(biāo)等應(yīng)張貼在指定地方。

　　(三)學(xué)習(xí)班結(jié)束后

　　學(xué)習(xí)班結(jié)束二周內(nèi)登陸繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，將辦班資料在網(wǎng)上登記、注冊(cè)、認(rèn)可，(如未登錄，學(xué)分將無效)。

　　將學(xué)習(xí)班資料匯總成冊(cè)，一式二份交科教科。

　　(資料包括： a.學(xué)習(xí)班講義，b.備案表，c.項(xiàng)目執(zhí)行情況匯報(bào)表，d.學(xué)習(xí)班小結(jié)，e.第一、第二輪通知，f.報(bào)到須知，g.課程表，h.考卷，i.標(biāo)準(zhǔn)答案，j.滿意度調(diào)查表，k.通信錄，l.簽到表，m.照片)。

　　網(wǎng)上申報(bào)及信息反饋系統(tǒng)用戶名和密碼請(qǐng)向科教科索取。(用戶名和密碼不得任意修改，否則將無法上網(wǎng))

　　CPR和ACLS培訓(xùn)制度

　　1. 所有醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟悉CPR操作技術(shù)，以保證在緊急情況下能滿足患者的需要。

　　科教科負(fù)責(zé)組織院級(jí)CPR和ACLS培訓(xùn)。

　　2.1 定義：

　　a CPR(Cardiopulmonary Resuscitation心肺復(fù)蘇)：是基礎(chǔ)生命支持(Basic Life Support，BLS)的主要內(nèi)容，CPR培訓(xùn)是指對(duì)心肺驟?；颊咚鶓?yīng)采取的包括氣道開放、呼吸和循環(huán)支持以及除顫等基本生命支持措施的培訓(xùn);

　　b ACLS(Advanced Cardiac Life Support高級(jí)心臟生命支持)：是指在CPR基礎(chǔ)上提供的針對(duì)臨床常見心臟驟停或?yàn)l停情況所進(jìn)行的高級(jí)心臟生命支持措施的培訓(xùn)。

　　2.2 必須進(jìn)行CPR培訓(xùn)的人員：

　　a 所有醫(yī)生;

　　b 所有護(hù)士;

　　c 所有醫(yī)技人員;

　　d 其他醫(yī)院管理層指定的人員。

　　3. 必須進(jìn)行ACLS培訓(xùn)的人員：

　　a 心內(nèi)科、危重醫(yī)學(xué)科、麻醉科的全體醫(yī)生;

　　b ICU、急診、心內(nèi)科護(hù)士;

　　c 參與醫(yī)院搶救小組的人員;

　　d 其他由科室或醫(yī)院指定的人員。

　　4. 科教科或醫(yī)務(wù)科確定CPR和ACLS培訓(xùn)與考核小組的成員并組織每年的培訓(xùn)課程與考核。各相關(guān)科室應(yīng)制定計(jì)劃，分次安排需培訓(xùn)的人員參與整個(gè)階段課程的學(xué)習(xí)。

　　5. 參加培訓(xùn)的人員經(jīng)學(xué)習(xí)與考試合格的標(biāo)準(zhǔn)為：書面考試成績高于85分，操作考試無原則性錯(cuò)誤。培訓(xùn)的有效期為：CPR：3年;ACLS：3年。超過期限還需再次考核。

　　6. 考核未合格者有一次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，補(bǔ)考仍未合格者必須參加下一階段課程的培訓(xùn)后再參加考核。補(bǔ)考不合格者按有關(guān)規(guī)定處理。

　　7. 年終考評(píng)與聘崗時(shí)員工需提供在有效期內(nèi)的CPR和/或ACLS培訓(xùn)成績。

　　無特殊原因不參加CPR/ACLS的學(xué)習(xí)與考核者將上報(bào)醫(yī)院進(jìn)行處理。

　　8. CPR/ACLS考試成績由科教科負(fù)責(zé)登記并保存。

　　9. 科教科或醫(yī)務(wù)科將根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)的指南每2～4年安排CPR與ACLS的知識(shí)更新課程。

　　10. 由醫(yī)務(wù)科不定期地組織臨床的模擬搶救考核抽查。

　　新畢業(yè)生崗前(入科)培訓(xùn)

　　1. 目的 通過參加醫(yī)院和科室的崗前培訓(xùn)，獲得為患者提供服務(wù)所必需的知識(shí)和技能。強(qiáng)化基本理論、基本知識(shí)、基本技能。

　　2. 崗前培訓(xùn)分以下類型：

　　2.1 全院性崗前培訓(xùn)

　　2.2 科室入科培訓(xùn)

　　3. 崗前培訓(xùn)參與人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到崗，并負(fù)責(zé)所有崗前培訓(xùn)計(jì)劃中所涉及的課程。

　　4. 新畢業(yè)生應(yīng)準(zhǔn)時(shí)參加崗前培訓(xùn)，并完成崗前培訓(xùn)計(jì)劃中所要求的課程。

　　5. 崗前培訓(xùn)的具體內(nèi)容：

　　5.1全院性崗前培訓(xùn)，請(qǐng)參閱“員工崗前培訓(xùn)制度”

　　5.2 科室入科培訓(xùn)請(qǐng)參見各科室相關(guān)內(nèi)容。

　　6. 新畢業(yè)生須在三個(gè)月內(nèi)完成院級(jí)和科室入科專業(yè)技能考核：

　　6.1 技能考核應(yīng)由臨床指導(dǎo)老師及科主任簽名。

　　6.2 每個(gè)項(xiàng)目都須有新畢業(yè)生和老師的雙簽名，并注明完成日期。

　　6.3 完成所有項(xiàng)目考核后，入科專業(yè)技能考核表一份存人事檔案，一份存放于本科室的員工個(gè)人檔案內(nèi)。

　　6.4初級(jí)、中級(jí)職稱人員每年由科主任對(duì)其進(jìn)行一次床邊綜合能力考試，將綜合評(píng)價(jià)結(jié)果記錄于員工的培訓(xùn)檔案中。

　　各專業(yè)、各崗位醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度與流程

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線。 “三基”是對(duì)科學(xué)治院、嚴(yán)謹(jǐn)治院的高度概括，是為醫(yī)之道的根本。臨床“三基”訓(xùn)練是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑和提高醫(yī)療質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)，基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能具有通用性，為使每個(gè)醫(yī)生都能真正掌握這些基本技能，熟練運(yùn)用于臨床工作中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量的整體升位，進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，在全院開展以三基為重點(diǎn)的崗位培訓(xùn)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量整體升位，特制定此培訓(xùn)制度及考核方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　面對(duì)信息化社會(huì)和經(jīng)濟(jì)時(shí)代等的挑戰(zhàn)，唯有“知識(shí)更新，觀念創(chuàng)新”才是永遠(yuǎn)的核心競爭力，為在全院形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)習(xí)成為一種文化，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，積極打造為學(xué)習(xí)型醫(yī)院，學(xué)習(xí)型科室，學(xué)習(xí)型個(gè)人，醫(yī)院搭建開放共享的學(xué)習(xí)平臺(tái)，把系統(tǒng)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力。根據(jù)醫(yī)院的工作任務(wù)和各類醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，堅(jiān)持“全員參與，系統(tǒng)培訓(xùn)，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重實(shí)效”的原則，切實(shí)增強(qiáng)各類醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，提高履行崗位職責(zé)的能力，為患者的健康安全提供可靠的醫(yī)療服務(wù)。

　　二、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　科教科或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)的組織與協(xié)調(diào)(護(hù)理人員由護(hù)理部統(tǒng)一管理)，由主管副院長統(tǒng)一管理。

　　三、培訓(xùn)

　　(一)培訓(xùn)對(duì)象：全院所有從事臨床工作的醫(yī)療、醫(yī)技人員。

　　(二)主要內(nèi)容：

　　根據(jù)各科室的基本任務(wù)和不同崗位的職責(zé)和特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)內(nèi)容分為共同科目和專業(yè)科目兩個(gè)部分。

　　1。 共同科目

　　共同科目是全體醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，主要包括相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，醫(yī)患溝通的技巧和方法和醫(yī)療糾紛的防范等。

　　2。 專業(yè)科目

　　不同崗位醫(yī)務(wù)人員按照工作要求必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能。其中，醫(yī)師學(xué)習(xí)訓(xùn)練的重點(diǎn)內(nèi)容是：體格檢查，病歷書寫，實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、心電圖、醫(yī)學(xué)影像結(jié)果的判讀，休克、呼吸和心跳驟停的救治，氣管插管、心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣呼吸機(jī)的使用，電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，胸膜腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)，骨髓穿刺術(shù)，合理用藥等。醫(yī)技人員學(xué)習(xí)訓(xùn)練考核的重點(diǎn)是《三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊(cè)》各專業(yè)內(nèi)容。

　　(三)培訓(xùn)形式

　　在院、科兩個(gè)層次分別開展培訓(xùn)，培訓(xùn)過程貫徹全年。

　　1. 全院培訓(xùn)：通過專家講座、觀看錄像、現(xiàn)場演示、案例分析等多鐘形式。

　　2. 科室培訓(xùn)：針對(duì)本專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，制定本科室培訓(xùn)計(jì)劃。每月至少一次?？平炭贫讲炫嘤?xùn)落實(shí)情況。

　　(四)培訓(xùn)目標(biāo)：

　　通過開展崗位培訓(xùn)活動(dòng)，力爭在以下四個(gè)方面取得明顯成效：

　　1. 能力素質(zhì)明顯增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、奉獻(xiàn)意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化，臨床操作技能進(jìn)一步提高，能力素質(zhì)全面適應(yīng)崗位要求。

　　2. 醫(yī)療行為更加規(guī)范。有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范得到落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員自覺做到依法行醫(yī)、合理檢查、合理用藥、因病施治;醫(yī)院規(guī)范化管理水平進(jìn)一步提高，形成按法規(guī)管理、按制度辦事、按規(guī)范操作、按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的運(yùn)行機(jī)制。

　　3. 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?；A(chǔ)醫(yī)療進(jìn)一步加強(qiáng)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度得到落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

　　4. 醫(yī)患關(guān)系不斷改善。醫(yī)務(wù)人員語言文明禮貌，服務(wù)熱心周到。落實(shí)醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)醫(yī)患感情交流。尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，自覺維護(hù)患者的合法權(quán)益，醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故明顯減少。

　　四、考核

　　(一)考核項(xiàng)目：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能等。

　　(二))考核類型：

　　1. 階段考核：完成一個(gè)階段培訓(xùn)后，對(duì)本階段培訓(xùn)內(nèi)容考核，分科室考核、院級(jí)考核兩類。

　　2. 年度考核：完成全年培訓(xùn)計(jì)劃后，對(duì)全面情況進(jìn)行考核。

　　(三)考核方式：

　　1. 筆試：集中考核基本理論和病歷書寫、醫(yī)技各科目等。

　　2. 實(shí)踐操作考核：考核心肺復(fù)蘇、體格檢查等臨床操作技能。

　　(四)考核結(jié)果：

　　1. 考試結(jié)果分為優(yōu)秀、合格和不合格。

　　2. 建立《三基培訓(xùn)成績檔案》，將考核結(jié)果記錄其中。

　　五、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰

　　1. 根據(jù)科室培訓(xùn)和年度考核結(jié)果，對(duì)優(yōu)秀者給予表彰，在晉升或進(jìn)修等方面予以優(yōu)先考慮。

　　2. 考核成績不合格者，脫崗參加強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行質(zhì)量否決，不予晉升職稱，取消當(dāng)年進(jìn)修學(xué)習(xí)資格。

　　3. 對(duì)無故遲到、缺席者予以警告，記入培訓(xùn)考核檔案作為考核依據(jù)。

　　第三節(jié) 進(jìn)修

　　見習(xí)、實(shí)習(xí)管理制度

　　見習(xí)：根據(jù)教學(xué)計(jì)劃的安排，學(xué)生必須進(jìn)入內(nèi)、外科見習(xí)各二周，各科室應(yīng)根據(jù)見習(xí)。計(jì)劃做出具體安排，切實(shí)保證學(xué)生在體格檢查、病史書寫和臨床技能操作具備一定能力后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。

　　實(shí)習(xí)：學(xué)生完成臨床理論學(xué)習(xí)之后，進(jìn)入最后階段的畢業(yè)實(shí)習(xí)，時(shí)間共48周?？平炭苹蜥t(yī)務(wù)科及各科室首先要對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前教育，各科室要按實(shí)習(xí)大綱進(jìn)行帶教，按文明行醫(yī)、職業(yè)道德規(guī)范嚴(yán)格要求學(xué)生，制定本科室實(shí)習(xí)規(guī)范并列出日程安排，包括小講課、專業(yè)基本技能操作內(nèi)容、教學(xué)查房、值班、考勤及出科考試綜合測評(píng)。

　　臨床技能綜合考：學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束，由醫(yī)務(wù)科組織各臨床科室，按照實(shí)習(xí)大綱對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能操作考試。

　　學(xué)生管理

　　1. 實(shí)習(xí)開始，學(xué)生必須按時(shí)到醫(yī)院報(bào)到，因故不能到院者，必須提前辦理請(qǐng)假手續(xù)，在獲得批準(zhǔn)后方可延遲到院，未經(jīng)請(qǐng)假或超過準(zhǔn)假期限，反饋給學(xué)校處理。

　　2. 學(xué)生來院后必須自覺遵守院紀(jì)院規(guī)及校紀(jì)校規(guī)，必須按學(xué)校及醫(yī)院制定的教學(xué)計(jì)劃努力學(xué)習(xí)，積極參加醫(yī)院組織的各種活動(dòng)，加強(qiáng)思想道德教育。

　　3. 實(shí)習(xí)期間，學(xué)生凡病、事假均需履行請(qǐng)假手續(xù)，病假需出具醫(yī)務(wù)證明。事假一天以內(nèi)要向科室提出申請(qǐng)。二天及以上須寫書面申請(qǐng)，經(jīng)科教科、學(xué)校獲準(zhǔn)后方能休假。

　　4. 學(xué)生應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，損壞東西要照價(jià)賠償，情節(jié)嚴(yán)重將嚴(yán)肅處理。

　　5. 對(duì)違紀(jì)的學(xué)生，必須按照學(xué)校及醫(yī)院相關(guān)條例嚴(yán)肅處理。學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，如因不聽從實(shí)習(xí)帶教老師的指導(dǎo)，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故要按情節(jié)輕重予以處理。

　　第四節(jié) 科研管理

　　科學(xué)技術(shù)檔案管理制度

　　為了有效保護(hù)科技成果知識(shí)產(chǎn)權(quán)，充分發(fā)揮科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目檔案在科技創(chuàng)新和經(jīng)濟(jì)建設(shè)中的重要作用，健全我院的科技檔案工作，加強(qiáng)對(duì)科技檔案管理，以達(dá)到科技檔案完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)、安全和有效利用的要求，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》特制定本制度。

　　第一條：科技檔案是指在科學(xué)研究活動(dòng)中形成的，記載、反映本院科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目的全部活動(dòng)，具有保存價(jià)值，并按一定歸檔制度整理保存起來的科技文件材料。

　　要求歸檔的材料是：

　　1.文書材料：上級(jí)機(jī)關(guān)頒發(fā)的有關(guān)專題科技研究指導(dǎo)性文件、可行性方案(開題報(bào)告、調(diào)查研究報(bào)告)、計(jì)劃任務(wù)書、合同書(協(xié)議書)、實(shí)施計(jì)劃、參加科研人員名單及變動(dòng)情況，經(jīng)費(fèi)預(yù)算及決算等。

　　2.技術(shù)材料：文獻(xiàn)綜述、技術(shù)方案報(bào)告、技術(shù)會(huì)議紀(jì)要及來往技術(shù)文件。

　　3.原始材料：實(shí)驗(yàn)分析、測試、觀察和調(diào)查考察的各種原始記錄，經(jīng)過整理的數(shù)據(jù)分析圖標(biāo)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告、照片、幻燈片、磁帶、錄像帶等。

　　4.總結(jié)材料：工作總結(jié)(包括階段小結(jié))、技術(shù)總結(jié)、學(xué)術(shù)論文等。

　　5.驗(yàn)收(鑒定)材料：驗(yàn)收(鑒定)會(huì)議記錄、驗(yàn)收(鑒定)報(bào)告、驗(yàn)收(鑒定)證書、成果登記證書、成果推廣記錄等。

　　6.其他材料：與本項(xiàng)目直接關(guān)系的并有保存價(jià)值的其他文件材料，在本項(xiàng)目研究中采用的直接外來技術(shù)資料;有關(guān)委托協(xié)作的協(xié)議書、合同等。并包括失敗和因故中斷的研究題目(歸檔時(shí)附加文字說明)。

　　7.專利材料：專利申請(qǐng)至專利授權(quán)過程中形成的材料，包括請(qǐng)求書、說明書、說明書附圖、說明書摘要及附圖、權(quán)利要求書、專利證書，以及專利實(shí)施、轉(zhuǎn)讓有關(guān)的協(xié)議、合同等。

　　8.本院醫(yī)務(wù)工作者發(fā)表的論文，主編、副主編的論著。

　　第二條：本院科技檔案管理納入醫(yī)院管理工作范疇，由分管科研的院長負(fù)責(zé)。各研究室及課題組應(yīng)把技術(shù)文件材料的形成、積累、整理和歸檔納入科技工作程序和科研計(jì)劃中，落實(shí)專人負(fù)責(zé)該課題在研究過程中形成的各種材料的積累、收集、整理，然后由科教科兼職人員負(fù)責(zé)立卷、排列、編目，送院檔案室保管。

　　科教科、各科室及課題組專人承辦科技檔案事宜的基本任務(wù)為：

　　1. 收集、整理全院的科技檔案，立卷后交檔案室歸檔;

　　2. 督促和協(xié)助各科室、課題組正確、完整地收集整理需要?dú)w檔的技術(shù)文件材料;

　　3. 提供技術(shù)文件材料為科學(xué)研究服務(wù);

　　4. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助院檔案室承辦科技檔案的具體工作，維護(hù)科技檔案的完整和安全，保守黨和國家機(jī)密。

　　第三條：歸檔的科技文件材料應(yīng)符合以下要求：

　　1. 實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)采用本院統(tǒng)一印制的實(shí)驗(yàn)記錄本。

　　2. 凡歸檔的材料應(yīng)該用鋼筆書寫。必須保持字跡端正清楚，圖表清晰，有利于長期保存，引用外文一律用書寫體。

　　3. 需要粘接、修補(bǔ)的材料應(yīng)采用膠水，不準(zhǔn)用漿糊，以防蟲蛀。

　　第四條：科技檔案材料的整理，應(yīng)按照科學(xué)研究不同的階段所形成的材料順序排列，其排列程序?yàn)椋嚎蒲幸罁?jù)性文件→方案論證材料→試驗(yàn)研究材料→總結(jié)驗(yàn)收(鑒定)及成果評(píng)審材料→成果推廣應(yīng)用材料。以反映本研究項(xiàng)目的全部活動(dòng)，并以課題為單位立卷歸檔，以我院牽頭的科研項(xiàng)目歸檔文件必須是原件。

　　第五條：科技檔案的保管期限，按《中華人民共和國檔案法》規(guī)定分為：永久、長期(十五年以上)、短期(十五年以下)。凡是在工作查考、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科學(xué)研究等方面具有長遠(yuǎn)利用價(jià)值獲得部級(jí)和國家級(jí)科技成果的列為永久保存;凡是在一定時(shí)間內(nèi)具有利用價(jià)值的或獲得市、局級(jí)科技成果的列為長期保存;凡是介于兩種保管期限之間的，其保管期限一律從長。

　　第六條：科技檔案的鑒定、剔除工作，應(yīng)在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)失去利用價(jià)值的科技檔案，須組織有關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅認(rèn)真的鑒定，編造銷毀清單，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，才能銷毀。

　　第七條：科技檔案可按一定手續(xù)借閱。嚴(yán)禁私自涂改和抽取有關(guān)材料，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得復(fù)印翻印。

　　第五節(jié) 病案與統(tǒng)計(jì)

　　病案借閱制度

　　一、本院病歷檔案資料所有權(quán)歸醫(yī)院和患者共同所有，由醫(yī)院長期保管。本院的院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科和負(fù)責(zé)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的本院醫(yī)務(wù)人員及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員有權(quán)使用原始病案?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中規(guī)定的部分病案資料使用權(quán)同樣屬于病人。

　　二、病案借閱僅用于臨床醫(yī)療參考、科研教學(xué)、病案復(fù)印復(fù)制、死亡病例討論、處理各類醫(yī)療糾紛、司法事務(wù)等，一般不得以其它理由借閱。

　　三、本院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)(護(hù))師以上任職資格人員具有借出病案資格，其他醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員僅允許在病案室內(nèi)閱讀病案。

　　四、國家司法、檢察、公安機(jī)關(guān)借閱、復(fù)制病案的，需提供介紹信及本人工作證件，需借出病案的須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

　　五、借閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。須借出時(shí)，應(yīng)至病案室登記，一次不得超過30份。借閱病案一周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)借，但不得超過半個(gè)月。如丟失所借病案,按醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定處理。

　　六、院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科因工作需要借出病案，同樣需辦理登記手續(xù)，借出時(shí)限依據(jù)實(shí)際需要而定。

　　七、借閱時(shí)病案管理員應(yīng)做好登記工作，對(duì)逾期不還且催促無效者，病案室應(yīng)定期上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

　　八、借閱期間借閱者必須做好病案的保管、保密工作。未經(jīng)允許，不得對(duì)病案資料做任何修改和補(bǔ)充完善。使用歸檔病歷者，不得自行拆卸、涂改、剪貼和造成破損。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果的，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　九、患者在門診需參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

　　十、患者或其關(guān)系人需要了解和使用部分病歷資料的內(nèi)容時(shí)，必須依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，履行相關(guān)手續(xù)，復(fù)印復(fù)制部分病歷資料。但不得借閱原始病案。

　　病案管理制度

　　一、病歷必須在病人出院后的七個(gè)工作日內(nèi)由病案管理人員統(tǒng)一收集。

　　二、回收后應(yīng)注意檢查首頁各欄是否完整，同時(shí)依序整理，裝訂成冊(cè)，完成信息錄入、上架存檔。

　　三、各類人員未經(jīng)允許，不得擅自進(jìn)入病案室翻閱病歷，嚴(yán)禁以任何理由進(jìn)入病案室對(duì)已歸檔病案進(jìn)行修改。

　　四、未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，嚴(yán)禁任何人擅自向外單位和個(gè)人提供病案資料。嚴(yán)禁任何人擅自與其它單位及個(gè)人合作搞研究，一經(jīng)核實(shí)參照國家《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》有關(guān)規(guī)定處理。

　　五、辦理復(fù)印復(fù)制病歷資料，必須依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，履行相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，嚴(yán)禁任何人擅自為病人復(fù)印病歷/病案資料(包括病區(qū)的在架病歷)。

　　六、除特殊用途(臨床醫(yī)療參考、科研教學(xué)、病案復(fù)印復(fù)制、死亡病例討論，處理糾紛等)外，嚴(yán)禁任何人以任何理由將病案帶出病案室。凡涉及到醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷的病歷檔案，要專柜保管，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，任何人不得隨便借閱。

　　七、住院病案原則上應(yīng)永久保存。

　　病歷的復(fù)印或復(fù)制制度

　　一、住院病歷的復(fù)印或復(fù)制

　　1. 可以復(fù)印或復(fù)制住院病歷的對(duì)象：

　　⑴患者本人或其代理人;死亡患者近親屬或其代理人。

　?、票ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　?、枪?、司法機(jī)關(guān)。

　　2. 要求復(fù)印或復(fù)制病歷時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提供的有關(guān)證明材料：

　　⑴申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

　?、粕暾?qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

　?、巧暾?qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明、申請(qǐng)人是死亡患者的近親屬的法定證明材料。

　　⑷申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

　?、缮暾?qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　⑹公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

　　3. 醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的住院病歷資料：

　?、抛≡褐?即入院記錄);

　?、企w溫單; ⑺手術(shù)同意書;

　?、轻t(yī)囑單; ⑻手術(shù)及麻醉記錄單;

　?、然?yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告); ⑼病理報(bào)告;

　?、舍t(yī)學(xué)影像檢查資料; ⑽護(hù)理記錄;

　　⑹特殊檢查(治療)同意書; ⑾出院記錄;

　　4. 復(fù)印或復(fù)制程序：

　　歸檔病歷由病案室復(fù)?。夯颊呋虼砣说骄驮\科室填寫申請(qǐng)單，科主任審批后到病案室復(fù)印、蓋章;保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)需復(fù)印、復(fù)制的先到醫(yī)務(wù)科審批簽字蓋章后到病案室復(fù)印、復(fù)制病歷資料。經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)院在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料上，加蓋復(fù)印病歷專用章、醫(yī)務(wù)科蓋章。

　　5. 復(fù)印或復(fù)制收費(fèi)：

　　復(fù)印病歷資料時(shí)，醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定收取復(fù)印成本費(fèi)。拒付費(fèi)者不予復(fù)印或復(fù)制。

　　6. 復(fù)印或復(fù)制地點(diǎn)：統(tǒng)一在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。

　　7. 病歷資料的保護(hù)：

　　遇患者、患者家屬或其代理人搶奪病歷資料時(shí)，立即設(shè)法保護(hù)病歷資料;必要時(shí)通知保安或與“110”聯(lián)系。病歷資料被搶走后，應(yīng)設(shè)法提供證人資料。

　　8. 及時(shí)填寫《病歷資料復(fù)印或復(fù)制登記表》。

　　病案室工作制度

　　1. 病案室工作分為收集、整理、借閱、保管、鑒定和病案信息編研。

　　2. 病案收集人員每周下病房收集出院七天的病歷。在收集時(shí)必須檢查病歷首頁，項(xiàng)目齊全方可收取，同時(shí)做好交接手續(xù)。

　　3. 收取的病歷要及時(shí)整理、裝訂。病歷按順序號(hào)進(jìn)行排列、上架保管。

　　4. 病歷整理要檢查各科病歷首頁填寫是否正確、填寫內(nèi)容是否完整、病歷內(nèi)容是否完整、病歷用紙是否規(guī)范正確，將不符合要求者匯報(bào)質(zhì)控辦。

　　5. 整理后的病歷按ICD-10編碼進(jìn)行首頁電腦輸入。

　　6. 做好病案資料的索引、登記、編目工作。

　　7. 認(rèn)真負(fù)責(zé)病案的借閱和再入院病歷的出借。對(duì)歸還病案要認(rèn)真檢查有否損壞，辦理相應(yīng)借閱及歸還手續(xù)登記。病案不得遺失。

　　8. 根據(jù)病歷借閱手續(xù)，熱誠提供本院教學(xué)、科研和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

　　9. 按病案借閱規(guī)定辦理對(duì)外人員，如司法、保險(xiǎn)、公安部門的就地閱覽，如需復(fù)印，必須由醫(yī)務(wù)科出具準(zhǔn)許手續(xù)和有關(guān)內(nèi)容復(fù)印限制要求。

　　第四章 財(cái)務(wù)管理

　　財(cái)務(wù)收支管理制度

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院收支行為，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，提高經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定、持續(xù)的發(fā)展，根據(jù)《會(huì)計(jì)法》及《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。

　　一、收入管理

　　醫(yī)院收入是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)及其它活動(dòng)中依法取得的非償還性資金，以及從財(cái)政及主管部門取得的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。包括財(cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入、其它收入。

　　1. 實(shí)行收入預(yù)算管理。年初按零基預(yù)算編制方法編制年度收入預(yù)算，上報(bào)上級(jí)有關(guān)部門核定。如遇預(yù)算調(diào)整，須報(bào)上級(jí)有關(guān)部門批準(zhǔn)。為了促進(jìn)收入預(yù)算的順利實(shí)現(xiàn)，財(cái)務(wù)科應(yīng)每季開展預(yù)算執(zhí)行情況分析，考核、評(píng)價(jià)收入預(yù)算的執(zhí)行情況，分析完成好壞的原因，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)和問題，提出改進(jìn)措施和意見，保證全年預(yù)算的順利完成，并為編制和執(zhí)行下年度預(yù)算提供依據(jù)。

　　2. 醫(yī)療收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到“應(yīng)收則收，應(yīng)收不漏”，任何科室和個(gè)人不得巧立名目亂收費(fèi)。醫(yī)院設(shè)專職物價(jià)員，及時(shí)檢查和收集醫(yī)療收費(fèi)情況，保證醫(yī)院收入的合法性、完整性。

　　3. 加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)的管理，醫(yī)院所有收費(fèi)票據(jù)須由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并做好領(lǐng)用登記、核銷工作，不得出借出讓，行政事業(yè)性收款收據(jù)不得用于經(jīng)營性收費(fèi)。

　　4. 醫(yī)院的全部收入納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算和管理，其他任何部門和個(gè)人都不得向患者或單位直接收取任何費(fèi)用。嚴(yán)禁醫(yī)院、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”，不得將醫(yī)院收入轉(zhuǎn)到工會(huì)、食堂等部門。

　　5. 門診及住院收費(fèi)員將每日收到的現(xiàn)金及支票原則上于當(dāng)天存入銀行，同時(shí)將收費(fèi)日?qǐng)?bào)表及附件送交財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科出納應(yīng)根據(jù)收入憑證及時(shí)入賬。門診、住院收入不得坐支。

　　6. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院收入的控制，醫(yī)院設(shè)專職或兼職復(fù)核、審計(jì)人員，加強(qiáng)對(duì)各收費(fèi)部門報(bào)來的收入憑證和存根的審核，如是否少收或多收，日?qǐng)?bào)表金額是否與所附存根金額合計(jì)數(shù)一致，是否足額交庫等;是否嚴(yán)格使用財(cái)政部門統(tǒng)一監(jiān)制的收費(fèi)票據(jù)，有無使用其它票據(jù)而使資金出現(xiàn)外流現(xiàn)象。

　　7. 加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析，為擴(kuò)大醫(yī)院業(yè)務(wù)收入尋找途徑。每季開展業(yè)務(wù)收入完成情況的分析，根據(jù)收集的財(cái)務(wù)信息，從醫(yī)療、業(yè)務(wù)工作量和收費(fèi)水平兩個(gè)因素著手，結(jié)合全年各個(gè)時(shí)期收入進(jìn)度、水平，通過與預(yù)算對(duì)比，與上年同期實(shí)際對(duì)比，與同行業(yè)先進(jìn)水平對(duì)比，查找差距原因，預(yù)測發(fā)展趨勢，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)改進(jìn)工作和決策提供依據(jù)。

　　二、支出管理

　　醫(yī)院支出是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)及其它活動(dòng)中發(fā)生的資金耗費(fèi)和損失，包括醫(yī)療支出、藥品支出、財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助支出、其它支出。醫(yī)院的各項(xiàng)支出必須認(rèn)真貫徹“厲行節(jié)約，勤儉辦院”的原則，執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及制度。

　　1. 加強(qiáng)支出預(yù)算管理。支出預(yù)算的編制本著既要保證醫(yī)療業(yè)務(wù)正常運(yùn)行，又要合理節(jié)約的精神，以計(jì)劃年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、工作任務(wù)、人員編制、開支定額和標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)因素等為基本依據(jù)，逐步采用零基預(yù)算方法編制預(yù)算，上報(bào)市衛(wèi)生局審核并報(bào)財(cái)政部門核定。如遇調(diào)整，則及時(shí)編制上報(bào)預(yù)算調(diào)整方案。為了確保預(yù)算的順利完成，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)支出的事前和事中控制，每季對(duì)支出預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，努力降低醫(yī)院成本。

　　2. 建立健全支出管理制度和崗位責(zé)任制，明確相關(guān)部門和崗位的職責(zé)、權(quán)限，確保支出的申請(qǐng)與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與審核、審核與付款結(jié)算等不相容職務(wù)相互分離，合理設(shè)置崗位，加強(qiáng)制約和監(jiān)督。各項(xiàng)支出要符合國家有關(guān)財(cái)經(jīng)法規(guī)制度，嚴(yán)格按醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定確認(rèn)、核算支出。

　　3. 按照《現(xiàn)金管理暫行條例》的規(guī)定辦理現(xiàn)金的收支業(yè)務(wù)，不屬于現(xiàn)金支付范圍的業(yè)務(wù)原則上通過銀行辦理轉(zhuǎn)賬結(jié)算;按照《支付結(jié)算辦法》等有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)銀行賬戶管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開立賬戶、辦理存款、取款和結(jié)算，嚴(yán)禁各種形式的公款私存。

　　4. 健全支出的申請(qǐng)、審批、審核、支付等管理制度。明確支出審批權(quán)限、責(zé)任和相關(guān)控制措施;審批人必須在授權(quán)范圍內(nèi)審批，嚴(yán)禁無審批支出，不以領(lǐng)代報(bào)、以撥代支;建立重大支出集體決策制度和責(zé)任追究制度。

　　5. 實(shí)行成本核算。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本管理、核算的領(lǐng)導(dǎo)，有比較健全的成本核算工作制度、實(shí)施方案和工作流程，設(shè)置專職成本核算員負(fù)責(zé)成本核算工作，建立健全與成本核算有關(guān)的各項(xiàng)原始記錄，保證成本核算原始資料真實(shí)、完整，定期或?qū)ｍ?xiàng)進(jìn)行成本效益分析，以降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

　　醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度

　　為加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)經(jīng)制度，規(guī)范財(cái)務(wù)工作程序，避免資產(chǎn)損失，根據(jù)財(cái)政部《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定(試行)》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。

　　一、收入內(nèi)部控制

　　1. 醫(yī)院的全部收入納入財(cái)務(wù)科統(tǒng)一核算和管理，其他任何部門和個(gè)人都不得直接收款。在收取款項(xiàng)時(shí)，必須出具由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一提供的合法的收據(jù)。

　　2. 票據(jù)管理人員負(fù)責(zé)票據(jù)的購入、保管、領(lǐng)發(fā)和使用后的核銷，核銷時(shí)要核實(shí)是否按順序使用，是否按順序及時(shí)結(jié)賬，如有錯(cuò)誤、漏號(hào)或拖延交款等情況，要及時(shí)向收款員查明情況。

　　3. 收款崗位、審核崗位、票據(jù)管理崗位、編制會(huì)計(jì)憑證崗位必須由財(cái)務(wù)科的不同人員擔(dān)任，不得兼任。收款人員不能兼任收據(jù)保管和核銷崗位。

　　4. 醫(yī)院的收入必須全部入賬，不能設(shè)立賬外賬、小金庫，不得轉(zhuǎn)入工會(huì)、食堂等部門。

　　二、財(cái)產(chǎn)物資采購內(nèi)部控制

　　1. 醫(yī)院的所有財(cái)產(chǎn)物資必須按分工有相應(yīng)的管理部門的采購人員采購，使用部門不能直接采購物品。使用部門對(duì)需要的物品向采購管理部門提出請(qǐng)領(lǐng)或請(qǐng)購申請(qǐng)，并按照資金審批制度進(jìn)行審批。

　　2. 醫(yī)院對(duì)采購實(shí)行預(yù)算管理，編制年度采購預(yù)算、月度或季度采購計(jì)劃，采購人員必須按照資金審批制度的規(guī)定進(jìn)行采購，屬于政府采購范圍的物品還需辦理政府采購手續(xù)，遵守政府采購的有關(guān)規(guī)定。

　　3. 購入物品必須經(jīng)過保管人員驗(yàn)收入庫，再由使用部門辦理領(lǐng)用手續(xù)。

　　4. 采購方式：一般應(yīng)簽訂采購合同，小額零星物品才可以采取直接購買方式采購。

　　5. 財(cái)產(chǎn)物資管理部門必須設(shè)立明細(xì)賬，由庫房會(huì)計(jì)進(jìn)行明細(xì)核算，要求做到賬實(shí)相符，并每月向財(cái)務(wù)部報(bào)賬，進(jìn)行賬賬核對(duì)。應(yīng)定期或不定期地進(jìn)行財(cái)產(chǎn)清查。

　　6. 采購、驗(yàn)收保管、庫房會(huì)計(jì)應(yīng)分別由不同的人員擔(dān)任，實(shí)行“三員”分開。

　　三、工程項(xiàng)目內(nèi)部控制

　　1. 醫(yī)院基建科是醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)施機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)基本建設(shè)可行性研究報(bào)告的編制、項(xiàng)目審批、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、項(xiàng)目招標(biāo)、項(xiàng)目的施工和竣工驗(yàn)收的全程管理工作。并負(fù)責(zé)工程合同的審核。醫(yī)院基建科負(fù)責(zé)人的配偶和直系親屬不能擔(dān)任基建會(huì)計(jì)和基建出納工作。

　　2. 工程的概預(yù)算應(yīng)經(jīng)醫(yī)院基建科和財(cái)務(wù)科共同審核，報(bào)基本建設(shè)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，重大項(xiàng)目須經(jīng)職代會(huì)通過并報(bào)上級(jí)有關(guān)部門批準(zhǔn)。

　　3. 所有工程項(xiàng)目都必須簽訂工程建造合同，工程建造合同根據(jù)招標(biāo)結(jié)果，由醫(yī)院基建科、財(cái)務(wù)科和其它相關(guān)部門共同審閱通過。

　　4. 工程價(jià)款支付(包括工程預(yù)付款和工程進(jìn)度款)程序：

　　由經(jīng)辦人、監(jiān)理人、基建科長、財(cái)務(wù)科長、分管院長簽字，再報(bào)法人代表審批后執(zhí)行。

　　5. 工程項(xiàng)目決算及審計(jì)：工程完工，按規(guī)定及時(shí)編制竣工決算，及時(shí)組織竣工決算審計(jì)。

　　6. 工程項(xiàng)目的竣工驗(yàn)收：按上級(jí)建設(shè)部門規(guī)定組織竣工驗(yàn)收，確保工程質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求。

　　四、貨幣資金內(nèi)部控制

　　1. 嚴(yán)格按照賬款分離的原則設(shè)置崗位，辦理貨幣資金業(yè)務(wù)。 出納人員不得兼任稽核、會(huì)計(jì)檔案保管、編制記賬憑證、記賬和收費(fèi)憑證的保管、核銷工作;會(huì)計(jì)人員不得辦理貨幣資金的收付;出納人員經(jīng)管的貨幣資金范圍包括現(xiàn)金、銀行存款和其它貨幣資金。

　　2. 貨幣支付的審批程序和審批權(quán)限嚴(yán)格遵守《財(cái)務(wù)報(bào)銷審批制度》。

　　3. 銀行賬戶的印鑒分別保管，不得一人兼管。

　　4. 出納人員的庫存現(xiàn)金實(shí)行限額管理，超過限額的現(xiàn)金必須當(dāng)天交存銀行。出納人員將收入的現(xiàn)金應(yīng)當(dāng)全額交存銀行，不得直接用于支付。出納人員應(yīng)經(jīng)常盤點(diǎn)庫存現(xiàn)金，保證每天賬款相符，不得用單據(jù)抵充庫存現(xiàn)金;收款員每一工作日內(nèi)的收取的現(xiàn)金應(yīng)于本工作日結(jié)束后交存銀行，找零用的現(xiàn)金實(shí)行備用金制度，向財(cái)務(wù)部借用。

　　5. 除報(bào)銷差旅費(fèi)和向個(gè)人支付勞務(wù)報(bào)酬外，1000元以上的付款業(yè)務(wù)應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬結(jié)算，特殊原因需要支付現(xiàn)金的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審批。

　　6. 銀行支票由出納負(fù)責(zé)購買、保管和使用。未填寫收款單位和金額的空白支票原則上不準(zhǔn)簽發(fā)，如因臨時(shí)采購需要而無法確定金額，又確實(shí)需要領(lǐng)用支票的，必須填上收款單位。領(lǐng)用的支票必須建立領(lǐng)用登記簿，并由出納人員負(fù)責(zé)收回注銷。

　　7. 每月終了后，由主管出納負(fù)責(zé)編制銀行存款調(diào)節(jié)表，出納人員協(xié)助，會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)審核。對(duì)未達(dá)賬款由出納負(fù)責(zé)及時(shí)收回或核銷。

　　8. 主管出納和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人應(yīng)定期或不定期地對(duì)出納人員和收款員的貨幣資金進(jìn)行檢查，檢查貨幣資金是否賬實(shí)相符和是否遵守現(xiàn)金開支范圍。

　　預(yù)算管理制度

　　一、總則

　　1. 預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一個(gè)重要組成部分,貫穿于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的全過程,是醫(yī)療進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)的前提和根據(jù)。

　　2. 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院預(yù)算管理,加強(qiáng)資金的籌集、分配和使用效率,促進(jìn)我院各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展,根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、市財(cái)政局和市衛(wèi)生局有關(guān)預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定,特制定本辦法。

　　3. 預(yù)算管理堅(jiān)持以下原則:

　?、?統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)管理、指標(biāo)控制原則。在醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要統(tǒng)籌安排和使用醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi),同時(shí)劃分財(cái)權(quán),由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)部門、相應(yīng)職能部門執(zhí)行科室進(jìn)行分級(jí)管理,各部門對(duì)醫(yī)院下達(dá)的預(yù)算經(jīng)費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)籌安排和使用,并通過制定項(xiàng)目定額,進(jìn)行事先、事中和事后控制。

　?、?量入為出,收支平衡原則。即編制預(yù)算要積極穩(wěn)妥,以收定支,收支平衡。

　?、?全額預(yù)算管理原則。即醫(yī)院的各種非專項(xiàng)收入必須全部納入總體預(yù)算,各項(xiàng)支出按經(jīng)濟(jì)性質(zhì)、用途和內(nèi)容進(jìn)行歸集,統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算。

　　二、預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)

　　1. 醫(yī)院院務(wù)會(huì)議是醫(yī)院預(yù)算管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)。它在預(yù)算管理方面的職責(zé)主要有審查和通過有關(guān)預(yù)算管理的規(guī)章制度;審批醫(yī)院預(yù)算草案及預(yù)算執(zhí)行情況的報(bào)告，改變或者撤銷醫(yī)院預(yù)算的不適當(dāng)?shù)膬?nèi)容，對(duì)全院預(yù)算管理進(jìn)行監(jiān)督。

　　2. 院長是醫(yī)院預(yù)算工作的責(zé)任人。在預(yù)算管理方面的職責(zé)主要有：審核有關(guān)預(yù)算管理的規(guī)章制度，向醫(yī)院院務(wù)會(huì)議提出預(yù)算草案，簽署預(yù)算方案，監(jiān)督醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行。

　　3. 財(cái)務(wù)科長負(fù)責(zé)醫(yī)院的預(yù)算編制，具體組織預(yù)算的執(zhí)行，提出醫(yī)院預(yù)算調(diào)整方案;定期報(bào)告預(yù)算的執(zhí)行情況。

　　4. 醫(yī)院所屬各職能部門的職責(zé)主要有編制本部門預(yù)算，組織本部門預(yù)算的執(zhí)行。

　　三、預(yù)算收支的范圍

　　1. 醫(yī)院所有非專項(xiàng)的收入均應(yīng)納入預(yù)算,其范圍包括醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入等。

　　2. 與預(yù)算收入相對(duì)應(yīng)的支出均應(yīng)納入預(yù)算管理,其范圍包括：醫(yī)療支出、藥品支出、其它支出、專用基金支出等。

　　四、預(yù)算編制的原則

　　1. 謹(jǐn)慎性原則。一方面對(duì)收入謹(jǐn)慎估計(jì),凡是沒有足夠把握取得的收入,不應(yīng)納入預(yù)算;另一方面對(duì)支出采取從緊政策，量入為出，力求節(jié)約。

　　2. 按醫(yī)院業(yè)務(wù)工作計(jì)劃編制預(yù)算原則。醫(yī)院預(yù)算必須根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)工作計(jì)劃進(jìn)行編制。并與上年做好銜接。

　　五、預(yù)算的執(zhí)行和調(diào)整

　　1. 醫(yī)院在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持財(cái)務(wù)審批制度，組織實(shí)施醫(yī)院的年度財(cái)務(wù)預(yù)算。

　　2. 醫(yī)院財(cái)務(wù)科為預(yù)算綜合執(zhí)行單位，在確定的預(yù)算范圍內(nèi)負(fù)責(zé)管理使用全院預(yù)算經(jīng)費(fèi);各部門具體負(fù)責(zé)本部門的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理和使用。

　　3. 由于醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的需要或預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)不平衡需調(diào)整預(yù)算的，由醫(yī)院財(cái)務(wù)科提出預(yù)算調(diào)整方案，由院長提請(qǐng)醫(yī)院院務(wù)會(huì)審批，并報(bào)上級(jí)有關(guān)部門進(jìn)行預(yù)算調(diào)整。

　　六、預(yù)算監(jiān)督

　　1. 預(yù)算監(jiān)督是對(duì)預(yù)算的編制、執(zhí)行以及執(zhí)行中的調(diào)整等活動(dòng)進(jìn)行的監(jiān)督。監(jiān)督的內(nèi)容主要包括預(yù)算及其執(zhí)行情況的合理性、合法性和有效性。

　　2. 醫(yī)院院務(wù)會(huì)議、財(cái)務(wù)科是主要的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。為有效地實(shí)施監(jiān)督，上述機(jī)構(gòu)及人員有權(quán)調(diào)取有關(guān)預(yù)算資料和財(cái)務(wù)資料;有權(quán)就有關(guān)預(yù)算問題對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行訊證。

　　3. 工會(huì)和有關(guān)社會(huì)團(tuán)體及職代會(huì)的監(jiān)督，是醫(yī)院預(yù)算監(jiān)督的重要組成部分，為有實(shí)施監(jiān)督，有權(quán)就有關(guān)預(yù)算問題對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問。

　　重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策制度

　　為規(guī)范醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，結(jié)合本院實(shí)際情況，醫(yī)院特制定本制度。

　　1. 重大項(xiàng)目由分管院長提交院務(wù)會(huì)進(jìn)行討論，決定后再報(bào)有關(guān)部門進(jìn)行審批，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)和責(zé)任追究制。

　　2. 根據(jù)醫(yī)院資金審批制度，規(guī)定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與主管部門的審批權(quán)限和合同簽署權(quán)限，各項(xiàng)之處按規(guī)定權(quán)限進(jìn)行審批后方可執(zhí)行，保障資金安全。

　　3. 對(duì)按規(guī)定應(yīng)公開招標(biāo)的項(xiàng)目，在醫(yī)院招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施招標(biāo)工作。招投標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組通過審議有關(guān)招投標(biāo)的章程，審查招標(biāo)立項(xiàng)工作，落實(shí)招標(biāo)工作，開展招投標(biāo)工作。凡重大項(xiàng)目招標(biāo)，醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)進(jìn)行監(jiān)督管理。藥品由統(tǒng)一組織集中招標(biāo)采購。

　　4. 堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，各類財(cái)務(wù)收支、核算都納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理;嚴(yán)禁其他部門、科室自行收費(fèi);嚴(yán)禁設(shè)立帳外帳和“小金庫”。

　　5. 加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，控制醫(yī)療成本。嚴(yán)格實(shí)行內(nèi)部成本核算制度，對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用公里辦法》，進(jìn)行項(xiàng)目可行性分析，嚴(yán)格實(shí)行申請(qǐng)配置和使用的審批手續(xù)，提高資產(chǎn)利用率。加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的有效管理機(jī)制，努力降低醫(yī)療成本和藥品、材料消耗。

　　6. 制定科學(xué)的經(jīng)濟(jì)管理方案，不斷完善績效工資辦法。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤，嚴(yán)禁對(duì)藥品、儀器檢查、生化檢驗(yàn)及其他特殊檢查等實(shí)行“開單提成”，嚴(yán)禁將藥品收入列入科室業(yè)務(wù)收入進(jìn)行考核。

　　7. 依照國家有關(guān)政策和醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度，實(shí)施對(duì)資產(chǎn)管理部門的工作領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，確保對(duì)固定資產(chǎn)的有效管理，最大限度地發(fā)揮效益。進(jìn)一步完善固定資產(chǎn)購置、投入、驗(yàn)收、交付、調(diào)配使用、維修報(bào)損，報(bào)廢等環(huán)節(jié)操作的規(guī)范性，確保安全和增值，督促有關(guān)部門按固定資產(chǎn)清查的有關(guān)要求定期進(jìn)行清查;做到帳物相符。

　　貨幣資金管理制度

　　一、貨幣資金是指單位所擁有的現(xiàn)金、銀行存款和其他貨幣資金。醫(yī)院在日常開展工作中，貨幣資金收支頻繁，數(shù)額巨大，財(cái)會(huì)部門要嚴(yán)格執(zhí)行國家對(duì)貨幣資金管理的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)貨幣資金的管理，使醫(yī)院有限的資金能發(fā)揮最大的作用，保證醫(yī)院各項(xiàng)工作的正常運(yùn)行。

　　二、任何部門、科室都不準(zhǔn)將醫(yī)院的收入或出賣廢舊物資的收入納入自己科室的“小金庫”，收入一律交財(cái)務(wù)處，更不準(zhǔn)挪作他用。

　　三、根據(jù)國家現(xiàn)金管理制度和結(jié)算制度的規(guī)定，辦理各種收支款項(xiàng)，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用現(xiàn)金。日常零星開支，一般用于壹仟元之內(nèi)，凡業(yè)務(wù)往來壹仟元以上的費(fèi)用，必須通過銀行辦理結(jié)算。特殊情況除外。

　　四、因工作需要借用備用金，須經(jīng)院長批準(zhǔn)。備用金要加強(qiáng)保管，保證現(xiàn)金安全，嚴(yán)禁挪用公款，財(cái)務(wù)部門要經(jīng)常查對(duì)。因公出差須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)、院領(lǐng)導(dǎo)同意，按標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷;出差人員回院后，必須及時(shí)到財(cái)務(wù)科辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　五、出納人員應(yīng)每天盤點(diǎn)現(xiàn)金，確?，F(xiàn)金賬面余額與實(shí)際庫存相符，發(fā)現(xiàn)不符，及時(shí)查明原因，作出處理。

　　六、嚴(yán)格現(xiàn)金管理。每日收入的現(xiàn)金要當(dāng)日送存銀行。庫存現(xiàn)金，不得超過銀行規(guī)定的限額，對(duì)庫存現(xiàn)金實(shí)行專人專柜管理。支出現(xiàn)金和使用支票要嚴(yán)格審批手續(xù)，沒有合法審批手續(xù)的，一律拒絕支付。收付現(xiàn)金要當(dāng)面點(diǎn)清，唱收唱付，長短款要逐筆登記，待查明原因后由領(lǐng)導(dǎo)研究處理。

　　七、要加強(qiáng)銀行賬戶的管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開立賬戶，辦理存款、取款和結(jié)算。應(yīng)當(dāng)定期檢查，清理銀行賬戶的開立及使用情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守銀行結(jié)算紀(jì)律，不準(zhǔn)簽發(fā)沒有資金保證的票據(jù)。

　　八、每月應(yīng)將銀行日記賬與銀行對(duì)賬單進(jìn)行核對(duì)，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，使銀行存款賬面余額與銀行對(duì)賬單調(diào)節(jié)相符。如調(diào)節(jié)不符，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理。

　　財(cái)產(chǎn)物資管理制度

　　一、總則

　　醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資是開展各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是保障人民身體健康，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的重要條件。為了有效地管理好財(cái)產(chǎn)物資，維護(hù)國家財(cái)產(chǎn)安全、完整，充分發(fā)揮其使用效益，特制定本制度。

　　醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資管理主要包括固定資產(chǎn)管理、庫存物資管理、藥品管理、和應(yīng)收賬款管理等。

　　二、固定資產(chǎn)管理

　　1、固定資產(chǎn)管理原則

　　(1)醫(yī)院固定資產(chǎn)實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)核算、責(zé)任到人的管理原則。單位設(shè)置專門管理機(jī)構(gòu)，使用部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，并建立健全相應(yīng)的管理制度。

　　(2)建立健全三賬一卡制度：財(cái)會(huì)部門負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)總賬和一級(jí)明細(xì)分類賬，進(jìn)行金額核算;財(cái)產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)二級(jí)明細(xì)分類賬，按類別、品名、規(guī)格、型號(hào)，進(jìn)行數(shù)量金額核算;使用部門負(fù)責(zé)建卡(臺(tái)賬)，進(jìn)行數(shù)量管理;做到財(cái)會(huì)部門有賬，財(cái)產(chǎn)管理部門有賬有卡，使用科室有卡，便于清查核對(duì)，互相制約。

　　(3)財(cái)產(chǎn)管理部門職責(zé)：按照固定資產(chǎn)的類型分別由有關(guān)職能科室歸口管理，負(fù)責(zé)計(jì)劃、采購、驗(yàn)收、編號(hào)、調(diào)配、維修、清查盤點(diǎn)、報(bào)廢、明細(xì)賬核算、資料檔案管理以及辦理調(diào)撥、變價(jià)、報(bào)損、報(bào)廢等有關(guān)報(bào)批手續(xù)，并組織實(shí)施。

　　(4)使用部門職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室房屋、設(shè)備及其它財(cái)產(chǎn)的管理保養(yǎng)、登記賬卡、清理盤點(diǎn)工作;做好設(shè)備使用、維修、故障、事故等情況記錄，遇有丟失、損壞或故障需修理，及時(shí)向有關(guān)管理部門反應(yīng);按照“誰使用、誰負(fù)責(zé)”的原則，科室財(cái)產(chǎn)要指定專人管理，做到定期清點(diǎn)實(shí)物，賬(卡)實(shí)相符。

　　2、固定資產(chǎn)購置、領(lǐng)用的管理

　　(1)對(duì)于購入、調(diào)入或自制設(shè)備，必須按發(fā)票、調(diào)撥單、完工單、合同等組織驗(yàn)收，驗(yàn)收必須認(rèn)真及時(shí)，根據(jù)訂貨合同和發(fā)票內(nèi)容驗(yàn)質(zhì)驗(yàn)量。如發(fā)現(xiàn)型號(hào)規(guī)格不符，性能不良，數(shù)量短少，質(zhì)量不符要求或殘缺損壞，短少附件、資料等情況，應(yīng)立即向供貨單位聯(lián)系解決;

　　(2)及時(shí)辦理財(cái)產(chǎn)編號(hào)、建賬、入庫、分配等有關(guān)手續(xù)。對(duì)驗(yàn)收合格的固定資產(chǎn)，要按財(cái)產(chǎn)類別填寫“購入(或調(diào)入)財(cái)產(chǎn)驗(yàn)收入庫單”，財(cái)務(wù)和財(cái)產(chǎn)管理部門根據(jù)發(fā)票(調(diào)撥單)、入庫驗(yàn)收單，登記固定資產(chǎn)總賬、明細(xì)賬和保管實(shí)物明細(xì)賬。

　　(3)領(lǐng)用固定資產(chǎn)必須嚴(yán)格手續(xù)，由使用部門填寫“財(cái)產(chǎn)物資請(qǐng)領(lǐng)單”—式三份，一聯(lián)倉庫保管留底，一聯(lián)交財(cái)產(chǎn)會(huì)計(jì)登賬，一聯(lián)交領(lǐng)用部門存查。

　　3. 固定資產(chǎn)處置的管理

　　(1)為加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院資產(chǎn)處置行為，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本規(guī)定。

　　(2)醫(yī)院的固定資產(chǎn)均屬于國有資產(chǎn)，本規(guī)定所指國有資產(chǎn)處置，指醫(yī)院對(duì)其占有、使用的固定資產(chǎn)進(jìn)行產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移及產(chǎn)權(quán)注銷的行為，包括轉(zhuǎn)讓、調(diào)撥、捐贈(zèng)、報(bào)廢;非正常損失的報(bào)損等。

　　(3)固定資產(chǎn)的處置應(yīng)有報(bào)告制度和審批手續(xù)。凡申請(qǐng)報(bào)損、報(bào)廢的使用科室必須詳細(xì)說明情況和原因，提出書面申請(qǐng)，設(shè)備科應(yīng)組織有關(guān)人員檢查鑒定，按國有資產(chǎn)處置辦法辦理。

　　4. 固定資產(chǎn)的清查盤點(diǎn)

　　(1)醫(yī)院應(yīng)定期或不定期地對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行清查盤點(diǎn)：年度終了前應(yīng)進(jìn)行一次全面清查盤點(diǎn);固定資產(chǎn)的清查盤點(diǎn)工作，由財(cái)產(chǎn)管理部門統(tǒng)一組織并實(shí)施，使用科室共同清理，財(cái)會(huì)部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督;清查工作人員要深入到使用科室逐一盤點(diǎn)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)余缺及時(shí)記錄，查明原因，按規(guī)定程序辦理報(bào)批手續(xù)，待批準(zhǔn)后調(diào)整賬卡，保證賬賬、賬物、賬卡三相符。

　　(2)固定資產(chǎn)如有缺少或損失，應(yīng)查明原因：屬于自然災(zāi)害等特殊情況造成的，可按規(guī)定程序報(bào)批后銷賬;屬于責(zé)任事故造成的，給予責(zé)任人以必要的經(jīng)濟(jì)、行政處罰;屬于違法的，依法嚴(yán)肅處理。

　　(3)盤盈的固定資產(chǎn)，按重置完全價(jià)值入賬。

　　5. 固定資產(chǎn)管理工作考核：

　　(1)固定資產(chǎn)管理工作納入單位和科室考核范圍，定期檢查、考核、評(píng)比。

　　(2)對(duì)各類財(cái)產(chǎn)分別規(guī)定使用年限，制定儀器設(shè)備利用率、完好率等指標(biāo)，作為考核衡量管理好壞的重要依據(jù)。

　　(3)對(duì)管理制度健全、使用合理、注意保養(yǎng)、保證安全、延長使用年限、提高使用效益、取得較好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的科室和個(gè)人，給予表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)管理不善，玩忽職守或違反操作規(guī)程，造成損失的，應(yīng)視情節(jié)，給予批評(píng)教育，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償，直至行政處分。

　　三、庫存物資管理

　　1. 庫存物資是指醫(yī)院為開展業(yè)務(wù)活動(dòng)及其它活動(dòng)而儲(chǔ)存的材料、燃料、包裝物和低值易耗品等。庫存物資要按照“計(jì)劃采購、定額定量供應(yīng)”的辦法進(jìn)行管理。

　　2. 采購管理：合理制定儲(chǔ)備定額標(biāo)準(zhǔn)，按供應(yīng)計(jì)劃組織訂貨和采購，使庫存物資的數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格、型號(hào)、性能符合單位業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要，防止盲目采購，造成積壓、浪費(fèi)。

　　3. 出入庫管理：

　　(1)物資驗(yàn)收要準(zhǔn)確及時(shí)，驗(yàn)質(zhì)驗(yàn)量，對(duì)不符合合同規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向供貨單位提出賠償、退貨或換貨要求。凡經(jīng)檢驗(yàn)合格的物資，應(yīng)填寫購入物資驗(yàn)收單。

　　(2)制定合理先進(jìn)的物資消耗定額。物資管理部門要嚴(yán)格根據(jù)消耗定額和有關(guān)規(guī)定向科室發(fā)放。

　　4. 物資儲(chǔ)存管理：

　　(1)物資應(yīng)每季進(jìn)行盤點(diǎn)，年終進(jìn)行全面清查盤點(diǎn)，保證賬實(shí)相符。

　　(2)對(duì)于盤盈、盤虧、毀損等情況，應(yīng)查明原因，分別情況及時(shí)處理：盤盈的，以其價(jià)值沖減管理費(fèi)用;盤虧、毀損中屬于正常損失部分，扣除殘料價(jià)值，計(jì)入管理費(fèi)用;屬于非正常損失部分，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，扣除過失人賠償和殘料價(jià)值后，計(jì)入其它支出。

　　5. 低值易耗品的管理：

　　(1)由于低值易耗品可多次使用，物資管理部門要建立輔助賬，反映在用低值易耗品的分布、使用以及消耗情況。

　　(2)低值易耗品領(lǐng)用實(shí)行一次性攤銷，個(gè)別價(jià)值較高或領(lǐng)用、報(bào)廢相對(duì)集中的可分期攤銷。低值易耗品報(bào)廢收回的殘余價(jià)值，作為其它收入。

　　四、藥品管理

　　1. 藥品是指醫(yī)院為了開展醫(yī)療活動(dòng)而儲(chǔ)存的各類藥品。藥品管理要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、藥品價(jià)格政策和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，并遵循“計(jì)劃采購、定額管理、加速周轉(zhuǎn)、保證供應(yīng)”的原則。

　　2. 采購管理：制定合理的儲(chǔ)存定額，在保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)正常需要條件下，盡量節(jié)約資金占用;做好驗(yàn)收工作，把好質(zhì)量關(guān);認(rèn)真進(jìn)行藥品進(jìn)價(jià)的審核工作，降低進(jìn)價(jià)成本。

　　3. 儲(chǔ)存管理：建立完整的盤點(diǎn)制度;藥房藥庫藥品每季盤點(diǎn)，季末結(jié)出余額，與財(cái)務(wù)保持賬帳相符，如實(shí)存與賬存發(fā)生差異，要查明原因，按照審批權(quán)限進(jìn)行處理;對(duì)于特殊和貴重藥品要每日盤點(diǎn)。

　　4. 建立健全藥品出入庫制度：

　　(1)藥庫驗(yàn)收，應(yīng)根據(jù)隨貨同行聯(lián)所列品名、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)認(rèn)真點(diǎn)收，對(duì)無采購計(jì)劃、不符合規(guī)定的，不予驗(yàn)收。驗(yàn)收合格，填寫“藥品入庫單”。

　　(2)藥品出庫時(shí)，藥房領(lǐng)用要通過電腦系統(tǒng)填制 “藥品申領(lǐng)單”，藥庫根據(jù)“藥品申領(lǐng)單”安排藥品出庫領(lǐng)用，同時(shí)電腦編制 “藥品出庫單”;科室領(lǐng)用時(shí)，藥庫根據(jù)手工填制的一式三聯(lián)的“材料請(qǐng)領(lǐng)單”安排藥品出庫領(lǐng)用，藥庫事后電腦編制“藥品出庫單”。月末，藥品會(huì)計(jì)將藥房及其它各科室領(lǐng)用的“出庫單”分類匯總，連同“入庫單”匯總數(shù)，編制“藥品進(jìn)出存匯總表”交財(cái)務(wù)科進(jìn)行核對(duì)和賬務(wù)處理。

　　5. 藥房藥品管理：

　　(1)藥房要正確計(jì)算處方銷售額并與藥品收款額核對(duì)相符。使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行藥品管理的，應(yīng)做到“金額管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷”;沒有實(shí)行計(jì)算機(jī)管理的，必須做到“金額管理、重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷”。

　　(2)藥房會(huì)計(jì)每月末應(yīng)及時(shí)編制“藥房藥品進(jìn)銷存月報(bào)表”交財(cái)務(wù)科進(jìn)行賬務(wù)處理。

　　6. 藥品調(diào)價(jià)、報(bào)廢：

　　(1)藥品調(diào)價(jià)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)處理，接到藥品調(diào)價(jià)通知，藥庫、藥房要及時(shí)清點(diǎn)調(diào)價(jià)藥品現(xiàn)存數(shù)量，并編制“藥品調(diào)價(jià)報(bào)告表”，送財(cái)務(wù)科進(jìn)行賬務(wù)處理。

　　(2)藥品報(bào)廢時(shí)，對(duì)于藥品破損應(yīng)根據(jù)不同原因，根據(jù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　7、藥品進(jìn)銷差價(jià)：醫(yī)院藥品統(tǒng)一按零售價(jià)進(jìn)行核算，其購入價(jià)與零售價(jià)的差額為進(jìn)銷差價(jià)。月末按當(dāng)月藥品銷售額和藥品綜合加成率(或綜合差價(jià)率)計(jì)算藥品銷售成本。

　　五、貨幣資金管理

　　貨幣資金是單位在開展業(yè)務(wù)過程中處于貨幣形態(tài)的資金，主要包括現(xiàn)金及各項(xiàng)存款。單位應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)金和銀行存款管理，嚴(yán)格遵守《現(xiàn)金管理暫行條例》和《銀行結(jié)算辦法》。

　　1. 現(xiàn)金管理

　　(1)單位的現(xiàn)金統(tǒng)一由財(cái)務(wù)科收取，并開具由財(cái)政部門監(jiān)制的收款收據(jù)。

　　(2)門診掛號(hào)收費(fèi)處和住院結(jié)賬處收取的現(xiàn)金必須當(dāng)日存入銀行，并注明款項(xiàng)來源，不得坐支，財(cái)務(wù)科應(yīng)定期或不定期對(duì)現(xiàn)金繳存情況進(jìn)行檢查。

　　(3)現(xiàn)金庫存要根據(jù)國家規(guī)定實(shí)行限額管理，不得白條抵庫，如需要調(diào)整現(xiàn)金限額，應(yīng)向銀行提出申請(qǐng)。

　　(4)嚴(yán)格按照國家《現(xiàn)金管理暫行條例》規(guī)定的用途使用現(xiàn)金，醫(yī)院對(duì)外經(jīng)濟(jì)往來、到外地采購物資所需款項(xiàng)，除限額內(nèi)允許支付現(xiàn)金外，應(yīng)通過銀行辦理轉(zhuǎn)賬結(jié)算。

　　(5)加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)金的內(nèi)部控制，庫存現(xiàn)金要做到日清月結(jié)，做到賬賬、賬款相符，要定期或不定期進(jìn)行現(xiàn)金庫存檢查。

　　2. 各種存款的管理

　　(1)銀行賬戶管理：按照國家有關(guān)規(guī)定開立賬戶，據(jù)以辦理有關(guān)存款、取款及轉(zhuǎn)賬結(jié)算等業(yè)務(wù)，遵守銀行的有關(guān)制度，接受銀行監(jiān)督;銀行賬戶不準(zhǔn)出租、出借、套用或轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人使用。

　　(2)支票管理：支票應(yīng)由專人妥善保管，按序簽發(fā)，并在支票領(lǐng)用登記本上進(jìn)行登記，不準(zhǔn)簽發(fā)空白支票、空頭支票和遠(yuǎn)期支票，妥善保管和處理作廢支票;領(lǐng)用支票，要事先辦理申請(qǐng)手續(xù)，領(lǐng)用人應(yīng)妥善保管，嚴(yán)防丟失、被盜，并及時(shí)報(bào)賬、核銷;支票印鑒應(yīng)由兩人分別保管。

　　(3)銀行對(duì)賬：出納要根據(jù)收付憑證及時(shí)登記銀行日記賬，并與銀行對(duì)賬單進(jìn)行經(jīng)常性的核對(duì)，及時(shí)清理未達(dá)賬項(xiàng)。“銀行存款余額調(diào)節(jié)表”由主管出納編制。

　　(4)存款管理：嚴(yán)禁公款私存，未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得在開戶銀行以外的銀行辦理定期存款。對(duì)定期存款賬、單要分別保管，定期檢查核對(duì)，保證賬賬、賬單相符，杜絕挪用現(xiàn)象發(fā)生。

　　六、應(yīng)收賬款管理

　　1. 醫(yī)院應(yīng)收款包括應(yīng)收醫(yī)療款、應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)和其它應(yīng)收款等。

　　2. 應(yīng)收醫(yī)療款管理：

　　(1)醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款要及時(shí)清理，對(duì)于未收回的公費(fèi)、醫(yī)保、合保、特約單位等病人費(fèi)用，要進(jìn)行分類明細(xì)核算。

　　(2)對(duì)于不能收回的部分，要分清原因，進(jìn)行處理。

　　(3)對(duì)超出三年以上確實(shí)無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款，報(bào)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后，作壞賬處理。

　　3. 應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)管理：及時(shí)結(jié)算應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)，隨時(shí)了解預(yù)交款使用情況，發(fā)生欠費(fèi)及時(shí)催促病人續(xù)交。

　　4. 其它應(yīng)收款管理：

　　(1)隨時(shí)催收、及時(shí)清理結(jié)算其它應(yīng)收款項(xiàng)，防止拖欠，減少呆賬的形成。

　　(2)對(duì)于因工作需要領(lǐng)用的個(gè)人備用金，應(yīng)定期進(jìn)行核對(duì)，每年年終結(jié)清，次年重新辦理借用手續(xù)，保持資金完整無缺。

　　醫(yī)院收款票據(jù)管理制度

　　為了加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)的管理和監(jiān)督，保障醫(yī)院各項(xiàng)收入納入財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的軌道，堵塞漏洞，防患于未然，維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)秩序，特制定本制度。

　　一、收費(fèi)票據(jù)的購置、領(lǐng)用登記、核銷

　　1. 財(cái)務(wù)科設(shè)有專人持《財(cái)政票據(jù)購領(lǐng)卡》向財(cái)政局票據(jù)管理中心購領(lǐng)票據(jù)，并由專人負(fù)責(zé)驗(yàn)收、保管、核銷。

　　2. 建立登記簿，發(fā)放要有經(jīng)手人簽字，收回要有監(jiān)銷人簽字。必須按編號(hào)順序使用，不得中斷或間斷。凡作廢的票證須加蓋“作廢”戳記，并簡單說明作廢原因。

　　3. 領(lǐng)用有價(jià)票證有專人發(fā)放，沒有及時(shí)核銷的要及時(shí)督促核銷，銷號(hào)時(shí)必須以存根聯(lián)(或記賬聯(lián))及日?qǐng)?bào)表為依據(jù)，具體依據(jù)如下：

　　(1)門診收費(fèi)收據(jù)：以審核后的收費(fèi)員門診收費(fèi)個(gè)人日?qǐng)?bào)表(經(jīng)確認(rèn)已繳款，下同)中的收款收據(jù)區(qū)間號(hào)碼為依據(jù)。

　　(2)住院收費(fèi)收據(jù)：以審核后的收費(fèi)員住院個(gè)人日?qǐng)?bào)表中的收款收據(jù)區(qū)間號(hào)碼為依據(jù)。

　　(3)掛號(hào)收據(jù)：以審核后的收費(fèi)員掛號(hào)個(gè)人日?qǐng)?bào)表中的收款收據(jù)區(qū)間號(hào)碼為依據(jù)。

　　(4)行政事業(yè)單位非稅收入統(tǒng)一收據(jù)、往來款票據(jù)：以領(lǐng)用人交回的存根聯(lián)為依據(jù)，并與記賬聯(lián)金額逐張核對(duì)。

　　(5)對(duì)發(fā)生退費(fèi)、作廢票據(jù)等情況，核銷人員應(yīng)逐張逐項(xiàng)審查、核對(duì)，確保收款的正確性。

　　4. 收費(fèi)票據(jù)退費(fèi)、作廢：須收回原收據(jù)、相關(guān)科室出具退費(fèi)憑證、蓋有“收費(fèi)章”的交款憑證，作為退費(fèi)憑證附件，要求病人姓名、收費(fèi)項(xiàng)目、金額相符，并把附件粘附于所退票據(jù)后，若出現(xiàn)部分退費(fèi)的情況，操作流程如上，把原收據(jù)作全額退費(fèi)處理，并重開實(shí)收收據(jù)。退費(fèi)票據(jù)連同收款日?qǐng)?bào)表交財(cái)務(wù)科復(fù)核。

　　二、收費(fèi)票據(jù)的種類及使用范圍

　　行政事業(yè)性收費(fèi)票據(jù)分為統(tǒng)一票據(jù)和專用票據(jù)兩大類。

　　1. 統(tǒng)一票據(jù)是指能夠適應(yīng)一般的收款需要，具有通用性的收款票據(jù)。包括：行政事業(yè)性非稅收入統(tǒng)一票據(jù)、往來款票據(jù)。

　　2. 專用票據(jù)是指統(tǒng)一票據(jù)不能滿足收費(fèi)的特殊需要，根據(jù)收費(fèi)特點(diǎn)，特別制作的票據(jù)。包括：掛號(hào)收據(jù)，門診、住院收款收據(jù)，住院預(yù)交款收據(jù)等。

　　三、收費(fèi)票據(jù)的管理

　　1. 收費(fèi)票據(jù)由財(cái)務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)驗(yàn)收、保管、核銷，工作變動(dòng)時(shí)須做好交接手續(xù)。出納不得兼保管或核銷。

　　2. 必須嚴(yán)格按照財(cái)政票據(jù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的使用范圍開具資金往來結(jié)算票據(jù)，不得超范圍使用資金往來結(jié)算票據(jù)。

　　3. 票據(jù)開具應(yīng)當(dāng)按照票據(jù)號(hào)段順序使用資金往來結(jié)算票據(jù)，填寫資金往來結(jié)算票據(jù)時(shí)做到字跡清楚，內(nèi)容完整、真實(shí)，印章齊全，各聯(lián)次內(nèi)容和金額一致，填寫錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)另行填寫。因填寫錯(cuò)誤等原因作廢的票據(jù)，應(yīng)當(dāng)加蓋作廢戳記或者注明“作廢”字樣，并完整保存全部聯(lián)次，不得私自銷毀。

　　4. 單位不得轉(zhuǎn)讓、出借、代開、買賣、銷毀、涂改資金往來結(jié)算票據(jù)，不得將資金往來結(jié)算票據(jù)與其他財(cái)政票據(jù)、稅務(wù)發(fā)票相互串用。

　　5. 遺失資金往來票據(jù)的，應(yīng)及時(shí)在新聞媒體上聲明作廢，并將遺失原因等有關(guān)情況，以書面形式報(bào)送原核發(fā)資金往來結(jié)算票據(jù)的財(cái)政票據(jù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)備案。

　　6. 應(yīng)當(dāng)妥善保管已開具的資金往來結(jié)算票據(jù)存根，票據(jù)存根保存期限按上級(jí)有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。對(duì)保存期滿需要銷毀的資金往來結(jié)算票據(jù)存根和未使用的需要作廢銷毀的資金往來結(jié)算票據(jù)，由單位負(fù)責(zé)登記造冊(cè)，報(bào)經(jīng)同級(jí)財(cái)政票據(jù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，由同級(jí)財(cái)政票據(jù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織銷毀。

　　收費(fèi)與退費(fèi)管理制度

　　為了加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，切實(shí)保障廣大病人和醫(yī)院的切身利益，醫(yī)院建立了收費(fèi)、退費(fèi)管理制度，對(duì)收費(fèi)、退費(fèi)的程序、審批(核準(zhǔn))權(quán)限、單據(jù)要求、收退款方法、收款票據(jù)處理及核對(duì)工作等做出明確規(guī)定。要求各相關(guān)部門嚴(yán)格按制度辦理收費(fèi)、退費(fèi)事項(xiàng)。

　　一、收費(fèi)管理制度

　　1. 實(shí)行收入預(yù)算管理：實(shí)行全額預(yù)算管理，醫(yī)院所有非專項(xiàng)的收入均應(yīng)納入預(yù)算,其范圍包括醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入。

　　2. 嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：⑴醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)要認(rèn)真執(zhí)行國家物價(jià)政策，做到“應(yīng)收則收，應(yīng)收不漏”，任何部門和個(gè)人不得巧立名目亂收費(fèi);⑵醫(yī)院設(shè)專職物價(jià)員，及時(shí)檢查醫(yī)療收費(fèi)執(zhí)行情況，保證醫(yī)院收入的合法性、完整性。

　　3. 加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)的管理：⑴所有收費(fèi)票據(jù)均為財(cái)政部門統(tǒng)—監(jiān)制的票據(jù);⑵所有收費(fèi)票據(jù)須由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，實(shí)行領(lǐng)用核銷制度，不得出借出讓，行政事業(yè)性收款收據(jù)不得用于經(jīng)營性收費(fèi)。

　　4、醫(yī)院的所有收入納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算和管理：

　　⑴ 醫(yī)院收費(fèi)部門主要由門診掛號(hào)收費(fèi)處和住院結(jié)算處組成，其它各種收費(fèi)及收款由財(cái)務(wù)科出納統(tǒng)一辦理，任何部門和個(gè)人都不得向病人或單位直接收取任何費(fèi)用。

　　⑵ 掛號(hào)、門診及住院收費(fèi)員不得挪用公款，現(xiàn)金不得互借或轉(zhuǎn)借他人，應(yīng)將每日收到的現(xiàn)金及支票于當(dāng)天存入銀行，同時(shí)將收費(fèi)日?qǐng)?bào)表及附件送交財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科出納應(yīng)根據(jù)收入憑證及時(shí)入賬。門診、住院收入不得坐支。

　?、?嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬和“小金庫”，不得將醫(yī)院收入轉(zhuǎn)到工會(huì)、食堂等部門。

　　二、退費(fèi)管理制度

　　1. 退費(fèi)流程

　?、?門診退費(fèi)流程

　　藥品退費(fèi)：醫(yī)生開出退藥處方---由藥房簽字確認(rèn)---財(cái)務(wù)科指定授權(quán)人審批---收費(fèi)處審核并退款。

　　醫(yī)療服務(wù)退費(fèi)：檢查、手術(shù)、治療科室開出退費(fèi)通知單---執(zhí)行科室簽字---財(cái)務(wù)科指定授權(quán)人審批---收費(fèi)處審核并退款。

　　⑵ 住院病人出院前退費(fèi)流程

　　藥品退費(fèi)：醫(yī)生開出退藥通知單，并取消醫(yī)囑---由藥房藥劑師確認(rèn)后，電腦根據(jù)藥品入庫記錄自動(dòng)退費(fèi)。

　　醫(yī)療服務(wù)退費(fèi)：檢查、手術(shù)、治療科室開出退費(fèi)通知單，并取消醫(yī)囑---財(cái)務(wù)科指定授權(quán)人審批---收費(fèi)處審核并辦理退費(fèi)(或電腦根據(jù)退費(fèi)醫(yī)囑作自動(dòng)退費(fèi))。

　?、?住院病人出院后退費(fèi)流程

　　住院結(jié)算處憑病人住院病區(qū)通知招回出院病人(使病人處于在院狀態(tài))，然后按住院病人出院前退費(fèi)流程處理。

　　2. 退費(fèi)審核控制

　?、?收費(fèi)處在辦理退費(fèi)手續(xù)時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)單據(jù)和簽字手續(xù)的審核，要確認(rèn)退費(fèi)各流程簽字手續(xù)的到位和單據(jù)齊全。

　?、?退費(fèi)時(shí)涉及的單據(jù)有原收款票據(jù)、相關(guān)科室出具的退費(fèi)憑證或蓋有“收費(fèi)章”的交款憑證等紙質(zhì)資料和相關(guān)信息資料。作為退費(fèi)憑證附件，要求病人姓名、收費(fèi)項(xiàng)目、金額相符，并把附件粘附于所退票據(jù)之后。退費(fèi)票據(jù)須連同收款日?qǐng)?bào)表交財(cái)務(wù)科專人復(fù)核。退費(fèi)必須由病人及家屬辦理，醫(yī)務(wù)人員不得代辦。

　　3. 退款及賬務(wù)處理

　　⑴ 門診方式：退費(fèi)時(shí)必須具備原收款票據(jù)、退費(fèi)通知單等，電子系統(tǒng)內(nèi)部作相應(yīng)的紅字沖銷記錄(不能直接刪除記錄，應(yīng)通過對(duì)原記錄標(biāo)注“作廢”標(biāo)注的方法使原記錄作廢，使作廢記錄有據(jù)可查)，上述紙質(zhì)單據(jù)應(yīng)與收入日?qǐng)?bào)表一同上報(bào)，退費(fèi)金額在日?qǐng)?bào)表中作為收入的減項(xiàng)單獨(dú)列示，如果是部分退費(fèi)，收費(fèi)人員根據(jù)實(shí)收金額另開一張收款票據(jù)給付病人。

　?、?住院方式：如屬出院前退費(fèi)，應(yīng)具備經(jīng)授權(quán)人批準(zhǔn)的退費(fèi)通知單或記錄，應(yīng)用負(fù)數(shù)沖銷法沖減病人費(fèi)用，不得直接刪除或修改原收費(fèi)記錄;出院后退費(fèi)或補(bǔ)費(fèi)，應(yīng)具備經(jīng)授權(quán)人批準(zhǔn)的退費(fèi)通知單、原收款票據(jù)等單據(jù)或記錄。電子系統(tǒng)內(nèi)部作負(fù)數(shù)沖銷(不能直接刪除原收費(fèi)記錄，必須先用負(fù)數(shù)全額沖銷原結(jié)賬記錄，然后運(yùn)用補(bǔ)充登記法對(duì)原始收費(fèi)記錄進(jìn)行調(diào)整，產(chǎn)生新的結(jié)賬記錄)，另開一張正確的收款收據(jù)。

　　醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作制度

　　為了加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作,建立健全審計(jì)制度，完善監(jiān)督制約機(jī)制，規(guī)范收支管理，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國審計(jì)法》和衛(wèi)生系統(tǒng)有關(guān)內(nèi)部審計(jì)的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際特制定本制度。

　　一、內(nèi)部審計(jì)原則

　　1. 堅(jiān)持依法審計(jì)的原則

　　樹立法制觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)，遵照國家規(guī)定的財(cái)經(jīng)法規(guī)進(jìn)行審計(jì)。

　　2. 堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)的原則

　　尊重客觀事實(shí)，重視取證，客觀公正的進(jìn)行審計(jì)。

　　3. 堅(jiān)持具體情況具體分析的原則

　　對(duì)一些合法不合理，或合理不合法的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，查明真相，分析原因，區(qū)別對(duì)待，正確處理。

　　4. 堅(jiān)持保密和守法的原則

　　依法審計(jì)，忠于職守，堅(jiān)持原則，客觀公正，廉潔奉公，保守秘密，不得濫用職權(quán)，徇私舞弊，不得泄露秘密，玩忽職守。

　　5. 堅(jiān)持回避的原則

　　不參與被審計(jì)部門的經(jīng)營管理活動(dòng)，與被審計(jì)部門有厲害關(guān)系的應(yīng)主動(dòng)回避。

　　6. 不徇私情，不以感情代替政策，不搞手下留情，秉公辦事。

　　7. 自尊自愛，不為私利所惑，不以審謀私，自覺抵制各種不正之風(fēng)。

　　8. 謙虛謹(jǐn)慎，平等待人，尊重同志，不能以監(jiān)督者自居，盛氣凌人，認(rèn)真做到一審，二幫，三促進(jìn)。

　　二、內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)

　　1. 在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，依照國家法律、法規(guī)和政策，以及本院的規(guī)章制度，對(duì)本院范圍內(nèi)的財(cái)務(wù)收支及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)，獨(dú)立行使審計(jì)的權(quán)利。

　　2. 醫(yī)院審計(jì)是組織內(nèi)部的一種獨(dú)立客觀的監(jiān)管和評(píng)價(jià)活動(dòng)，它通過審查和評(píng)價(jià)經(jīng)營活動(dòng)及內(nèi)部控制的適當(dāng)性、合法性?、有效性來促進(jìn)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　3. 實(shí)行醫(yī)院審計(jì)制度，以加強(qiáng)內(nèi)部管理，遵守國家財(cái)經(jīng)法規(guī)，促進(jìn)廉政建設(shè)，維護(hù)單位合法權(quán)益，改善經(jīng)營管理，提高經(jīng)濟(jì)效益。#p#副標(biāo)題#e#

　　三、內(nèi)部審計(jì)范圍

　　在院長、分管院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)工作，負(fù)責(zé)審核醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)經(jīng)營活動(dòng)中是否依照國家的方針、政策、財(cái)經(jīng)紀(jì)律及有關(guān)制度執(zhí)行。預(yù)算內(nèi)外資金、基本建設(shè)投資、財(cái)務(wù)收支和財(cái)產(chǎn)物資的核算管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)均屬定期審計(jì)范圍。

　　1. 財(cái)務(wù)計(jì)劃及預(yù)算執(zhí)行和決算情況;基本建設(shè)資金的收入、支出投資完成及管理情況。

　　2. 業(yè)務(wù)收入和支出的管理情況;其他資金的來源、使用及管理情況。

　　3. 收支結(jié)余的提取、分配情況;各項(xiàng)專用資金的使用管理情況。

　　4. 負(fù)責(zé)審核醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿、會(huì)計(jì)報(bào)表和其他一系列會(huì)計(jì)資料是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，是否符合會(huì)計(jì)制度的規(guī)定。

　　5. 負(fù)責(zé)審核醫(yī)院內(nèi)部國有資金、財(cái)產(chǎn)的安全管理與資產(chǎn)質(zhì)量保值增值情況。

　　6. 重要經(jīng)濟(jì)合同、契約的簽訂、執(zhí)行情況。

　　7. 財(cái)產(chǎn)物資的核算管理情況。

　　8. 其他需要審計(jì)事項(xiàng)。

　　四、內(nèi)部審計(jì)工作職責(zé)

　　1. 審核財(cái)務(wù)、成本、費(fèi)用等計(jì)劃指標(biāo)項(xiàng)目是否齊全，編制依據(jù)是否可靠，有關(guān)計(jì)算是否正確，各項(xiàng)計(jì)劃指標(biāo)是否相互銜接等審核之后，應(yīng)提出建議或意見，以便修改和完善計(jì)劃與預(yù)算。

　　2. 審核實(shí)際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或財(cái)務(wù)收支是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)指出并采取切實(shí)措施加以制止和糾正。

　　3. 審核會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿、會(huì)計(jì)報(bào)表和其他資料的內(nèi)容是否合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，手續(xù)是否齊全，是否符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度規(guī)定的要求。

　　4. 審核各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物資增減變動(dòng)和結(jié)存情況，并與賬面記錄進(jìn)行核對(duì)，確定帳實(shí)是否相符，并查明帳實(shí)不符的原因。

　　五、內(nèi)部審計(jì)工作權(quán)限

　　1. 有權(quán)檢查、查閱單位的各種文件記錄、會(huì)計(jì)資料、計(jì)劃預(yù)算、合同文書等。

　　2. 有權(quán)檢查、清點(diǎn)各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物資;

　　3. 有權(quán)檢查各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和管理活動(dòng);

　　4. 有權(quán)制止各種違法、違紀(jì)行為;

　　5. 有權(quán)要求有關(guān)人員糾正差錯(cuò);

　　6. 有權(quán)查處各類舞弊行為，并提出處理意見等。

　　財(cái)務(wù)分析制度

　　財(cái)務(wù)分析是以醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表為基礎(chǔ)，并依據(jù)財(cái)務(wù)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展過程及其結(jié)果進(jìn)行剖析和評(píng)價(jià)的一種業(yè)務(wù)手段，是反映醫(yī)院一定時(shí)期的財(cái)務(wù)狀況和業(yè)務(wù)開展成果的總括性書面文件。財(cái)務(wù)分析是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過財(cái)務(wù)活動(dòng)分析，使財(cái)務(wù)工作更好地為醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的開展提供服務(wù)。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際特制訂本制度。

　　一、醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的主要內(nèi)容：

　　醫(yī)院業(yè)務(wù)開展情況分析、財(cái)務(wù)收支狀況分析、醫(yī)院收支結(jié)余情況分析、醫(yī)院效益分析和財(cái)產(chǎn)物資利用分析等。

　　財(cái)務(wù)分析指標(biāo)一般包括：人員經(jīng)費(fèi)占總費(fèi)用的比例、管理費(fèi)用占總費(fèi)用百分比、日均門診人次、人均住院床日、人均業(yè)務(wù)收入、平均每門診次收費(fèi)水平、平均每住院床日收費(fèi)水平、病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)、資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入等。

　　二、財(cái)務(wù)分析基本要求

　　1. 確定財(cái)務(wù)收支分析的范圍，收集有關(guān)資料。財(cái)務(wù)分析和資料來源主要是各種核算資料，包括會(huì)計(jì)報(bào)表、日常核算資料及核算外資料。

　　2. 強(qiáng)調(diào)調(diào)查研究，堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，客觀反映事實(shí)情況。

　　3、掌握科學(xué)的分析方法，注意相互比較指標(biāo)的可比性。

　　三、財(cái)務(wù)收支分析的編寫要求

　　財(cái)務(wù)分析報(bào)告是通過對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)情況及其結(jié)果進(jìn)行分析后所做的書面報(bào)告。可以充分利用財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)，經(jīng)過全面、具體的分析，掌握醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的變化趨勢和發(fā)展規(guī)律，對(duì)單位財(cái)務(wù)運(yùn)作做出正確的評(píng)價(jià)，為本單位有針對(duì)性地改進(jìn)財(cái)務(wù)管理工作和上級(jí)有關(guān)部門的宏觀決策提供重要依據(jù)。具體包括以下幾個(gè)方面：

　　1. 如實(shí)反映問題，確保分析報(bào)告的真實(shí)性和有效性。

　　2. 、突出重點(diǎn)，抓住主要矛盾，做出正確結(jié)論。

　　3. 分析結(jié)果形成書面報(bào)告、有數(shù)字、有情況、有原因、有措施和建議;文字精煉，主次分明，點(diǎn)面連貫。

　　4. 每月進(jìn)行業(yè)務(wù)收支情況分析，每季進(jìn)行專題分析，每半年進(jìn)行全面分析，要對(duì)存在問題提出書面報(bào)告，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)和完善。財(cái)務(wù)科要將編制的財(cái)務(wù)報(bào)表、財(cái)務(wù)分析送交院長、分管院長審閱。

　　四、財(cái)務(wù)分析的主要作用可概括為以下幾個(gè)方面：

　　1. 是促進(jìn)單位嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和財(cái)經(jīng)規(guī)律，保證事業(yè)計(jì)劃的完成。

　　2. 是促進(jìn)單位加強(qiáng)預(yù)算管理，保證單位收支預(yù)算的圓滿實(shí)現(xiàn)。

　　3. 是促進(jìn)單位充分挖掘內(nèi)部潛力，努力增收節(jié)支，提高資金使用效益。

　　4. 是促進(jìn)單位不斷完善內(nèi)部財(cái)務(wù)管理規(guī)定。

　　會(huì)計(jì)電算化管理制度

　　為加強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化管理，逐步實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)工作現(xiàn)代化，根據(jù)《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》、《會(huì)計(jì)電算化管理辦法》和《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范化》等有關(guān)法規(guī)的規(guī)定，特制定本制度。

　　一、會(huì)計(jì)電算化的工作崗位：

　　可分為基本會(huì)計(jì)崗位和電算化會(huì)計(jì)崗位：

　　1. 基本會(huì)計(jì)崗位一般分為會(huì)計(jì)主管、會(huì)計(jì)、出納、復(fù)核、檔案管理等崗位。

　　2. 電算化會(huì)計(jì)崗位一般分為電算主管、軟件操作、審核記賬、電算維護(hù)、電算數(shù)據(jù)管理等崗位?；緯?huì)計(jì)崗位和電算化會(huì)計(jì)崗位在不違反內(nèi)部牽制制度的情況下可以交叉設(shè)置。

　　二、會(huì)計(jì)電算化崗位責(zé)任制：

　　1. 電算主管崗位：由財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人或財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人指定人員擔(dān)任;負(fù)責(zé)組織軟件系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境的建立，確定操作使用人員，并對(duì)操作人員的權(quán)限作出規(guī)定;負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)電算化日常工作管理，協(xié)調(diào)各電算化崗位的工作關(guān)系，經(jīng)常檢查計(jì)算機(jī)輸出賬表、憑證數(shù)據(jù)的正確性和及時(shí)性;定期檢查電算化系統(tǒng)的運(yùn)行日志;在系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，及時(shí)組織有關(guān)人員盡快恢復(fù)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

　　2. 軟件操作崗位：負(fù)責(zé)所分管業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)輸入，按照會(huì)計(jì)制度和會(huì)計(jì)軟件的要求輸入記賬憑證和原始憑證等會(huì)計(jì)數(shù)據(jù);數(shù)據(jù)輸入操作完畢，進(jìn)行自檢核對(duì)工作;打印輸出記賬憑證、會(huì)計(jì)賬簿、報(bào)表，每天及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份;操作過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)記錄故障情況并及時(shí)向電算主管或電算維護(hù)人員匯報(bào)、反映。

　　3. 、審核、記賬崗位：負(fù)責(zé)對(duì)各軟件操作員輸入計(jì)算機(jī)的記賬憑證和原始憑證等會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)不符合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和有關(guān)規(guī)定的不真實(shí)、不合法的憑證退還各有關(guān)人員更正、補(bǔ)齊;對(duì)填制的不符合要求、不完整、不規(guī)范的憑證，包括金額錯(cuò)誤的憑證、會(huì)計(jì)科目和分錄錯(cuò)誤的憑證，要求操作人員查明原因并進(jìn)行修改;對(duì)打印輸出的賬簿、報(bào)表進(jìn)行確認(rèn)。

　　4. 電算維護(hù)崗位：定期檢查電算化系統(tǒng)的運(yùn)行情況，及時(shí)排除系統(tǒng)故障，對(duì)無法處理的問題及時(shí)與相關(guān)單位聯(lián)系并督促解決，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件的正常運(yùn)行;管理機(jī)內(nèi)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，定期檢查計(jì)算機(jī)病毒;負(fù)責(zé)電算化系統(tǒng)升級(jí)換版的調(diào)試和人員變動(dòng)的維護(hù)工作;對(duì)軟件操作人員使用、操作計(jì)算機(jī)硬件進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn);定期做好電算化系統(tǒng)操作運(yùn)行情況的總結(jié)工作，并提出改進(jìn)意見。

　　5. 數(shù)據(jù)管理崗位：負(fù)責(zé)對(duì)計(jì)算機(jī)內(nèi)的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析;定期檢查電算化系統(tǒng)內(nèi)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的安全性、正確性和保密性，防止利用計(jì)算機(jī)舞弊;督促各電算崗位的密碼更換及檢查上機(jī)操作記錄的登記情況。

　　三、會(huì)計(jì)電算化操作管理：

　　1. 所有上機(jī)操作人員需經(jīng)過培訓(xùn)，經(jīng)電算主管認(rèn)可后方可上機(jī)操作。

　　2. 明確各操作人員的上機(jī)操作權(quán)限：電算維護(hù)人員一般應(yīng)由軟件操作崗位以外的人員擔(dān)任;憑證輸入人員不得兼任復(fù)核、數(shù)據(jù)維護(hù)或出納工作;出納人員不得兼任憑證輸入、報(bào)表操作及數(shù)據(jù)維護(hù)等工作。

　　3. 未經(jīng)審核的會(huì)計(jì)憑證，不能據(jù)以登記機(jī)內(nèi)賬簿。

　　4. 各上機(jī)操作人員應(yīng)設(shè)置雙重操作密碼，并注意安全保密，操作人員離開工作站時(shí)應(yīng)退出會(huì)計(jì)軟件，以防他人越權(quán)操作。

　　四、硬件、軟件、數(shù)據(jù)管理：

　　1. 對(duì)計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備，注意日常保養(yǎng)維護(hù)，保持設(shè)備整潔，定期清理硬盤，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。

　　2. 會(huì)計(jì)軟件的使用、升級(jí)、更新以及硬件設(shè)施的調(diào)整必須征得電算主管的同意，需上級(jí)有關(guān)部門審批的，必須獲得批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。

　　3. 任何操作人員不得打開數(shù)據(jù)庫直接進(jìn)行操作，未經(jīng)同意不得修改電腦設(shè)置及各種程序。

　　4. 每天做好數(shù)據(jù)的備份工作，定期打印輸出會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)(記賬憑證、報(bào)表及時(shí)輸出，賬簿至少一年輸出一次)，防止系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)造成數(shù)據(jù)丟失。

　　5. 定期檢查計(jì)算機(jī)病毒，各工作站安裝防病毒軟件，在讀取外來磁盤數(shù)據(jù)時(shí)，必須在清查病毒確保安全后方可進(jìn)行，各工作站不得安裝游戲軟件。

　　6. 凡裝有會(huì)計(jì)軟件的計(jì)算機(jī)，除工作必需并征得電算主管同意外，不得上網(wǎng)。

　　7. 每次使用計(jì)算機(jī)必須使用不間斷電源(UPS)，以避免意外斷電造成會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的等待丟失，影響本單位的會(huì)計(jì)工作。

　　五、電算化檔案管理：

　　1. 存在硬盤、光盤等介質(zhì)中的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)和打印輸出的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)作為電算化會(huì)計(jì)檔案管理。

　　2. 計(jì)算機(jī)輸出的會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表等紙介質(zhì)會(huì)計(jì)檔案的管理按《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》執(zhí)行。

　　3. 對(duì)電算化會(huì)計(jì)檔案要保存在防磁、防塵、防火、防潮的場所，重要數(shù)據(jù)應(yīng)保存雙份并存放在不同的地點(diǎn)。

　　4. 整套會(huì)計(jì)電算化文檔資料及會(huì)計(jì)軟件等檔案，按照“會(huì)計(jì)法”規(guī)定進(jìn)行保管

　　醫(yī)院成本核算制度

　　醫(yī)院實(shí)行成本核算，是社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下對(duì)醫(yī)院管理提出的客觀要求，它可以有效地利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理，切實(shí)有效地開展成本核算工作，特制定本制度。

　　一、建立健全醫(yī)院成本管理、核算組織體系

　　醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本管理、核算的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全院、科、班組三級(jí)成本核算組織體系。醫(yī)院成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、設(shè)備科及有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成，主要負(fù)責(zé)對(duì)全院成本管理工作和核算工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)和落實(shí)。醫(yī)院財(cái)務(wù)科應(yīng)配備專職的成本核算人員，一般應(yīng)由專業(yè)會(huì)計(jì)人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)具體的成本核算工作。業(yè)務(wù)科室和后勤班組應(yīng)配備兼職的成本核算員，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)資料的統(tǒng)計(jì)編報(bào)工作。

　　二、做好成本核算的基礎(chǔ)工作

　　醫(yī)院的成本核算貫穿于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的全過程，涉及到醫(yī)院內(nèi)的所有部門和人員。因此必須做好與成本核算有關(guān)的各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，建立健全與成本核算有關(guān)的各項(xiàng)原始記錄，保證成本核算原始資料真實(shí)、完整。

　　1. 建立健全醫(yī)院固定資產(chǎn)、消耗藥品、材料、低值易耗品、制劑等各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物資的計(jì)量、計(jì)價(jià)、驗(yàn)收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報(bào)廢、清查、盤點(diǎn)制度。

　　2. 制定必要的消耗定額和人員定額，加強(qiáng)定員定額管理。???

　　3. 建立和健全有關(guān)成本核算的原始記錄和憑證，并建立合理的憑證傳遞程序。

　　4. 制定內(nèi)部結(jié)算價(jià)格和內(nèi)部結(jié)算制度。

　　三、醫(yī)院成本核算的原則

　　為了正確核算醫(yī)院的各項(xiàng)成本，必須講究成本核算的質(zhì)量，符合成本核算的原則，成本核算應(yīng)遵守以下原則：

　　1. 合法性原則。即計(jì)入成本的費(fèi)用都必須符合法律、法令、制度等的規(guī)定。不符合規(guī)定的費(fèi)用不能計(jì)入成本。

　　2. 可靠性原則。即所提供的成本信息應(yīng)與客觀經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)一致，不能人為提高或降低成本，且這些信息還要有可核實(shí)性。

　　3. 配比的原則。即要求嚴(yán)格遵守權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。

　　4. 按實(shí)際成本計(jì)價(jià)的原則。

　　5. 一致性原則。即成本核算所采用的方法前后各期必須保持一致，使各期的成本資料有統(tǒng)一的口徑，前后連貫，互相可比。

　　6. 重要性原則。即對(duì)成本有重大影響的項(xiàng)目，應(yīng)作重點(diǎn)核算，力求精確。

　　四、科室成本歸集和分配的原則

　　1. 按規(guī)定的成本開支范圍，劃清成本的補(bǔ)償界限。

　　2. 按權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，劃清成本的受益期限。

　　3. 按成本分配受益原則，劃清費(fèi)用的受益對(duì)像。

　　五、醫(yī)院成本核算對(duì)象

　　醫(yī)院成本核算的對(duì)象包括單位總成本、科室成本、項(xiàng)目總成本和單位項(xiàng)目成本四個(gè)層次。醫(yī)院成本核算的最終目標(biāo)是醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，在目前條件下，應(yīng)先進(jìn)行科室成本核算，逐步向醫(yī)療項(xiàng)目成本核算過渡，有條件的可開展單病種成本核算。

　　目前醫(yī)院成本核算以科室為具體核算單位，根據(jù)醫(yī)院的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)可以分為：I臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科室、輔助科室、后勤科室、行政管理科室等，其中臨床科室、醫(yī)技科室各包括一些具體的科室，這些具體科室應(yīng)盡可能細(xì)化，凡能進(jìn)行單獨(dú)核算的部門、科室都應(yīng)作為獨(dú)立的成本對(duì)象。

　　六、醫(yī)院成本核算的流程

　　成本核算程序就是醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)過程中發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入成本的過程。醫(yī)院的成本核算應(yīng)按以下程序進(jìn)行：

　　1. 審核經(jīng)營活動(dòng)過程中發(fā)生的費(fèi)用。根據(jù)成本開支范圍，確定哪些費(fèi)用計(jì)入成本，哪些費(fèi)用計(jì)入其他支出或?qū)ｍ?xiàng)資金支出。

　　2. 直接成本直接計(jì)入。對(duì)應(yīng)計(jì)入成本的費(fèi)用要編制費(fèi)用分配表(如材料費(fèi)用分配表、工資費(fèi)用分配表等)，少數(shù)業(yè)務(wù)可根據(jù)原始憑證直接登記成本明細(xì)賬。

　　3. 輔助服務(wù)費(fèi)的歸集和分配。對(duì)水、電、氣、供應(yīng)室、洗衣房、維修組等部門發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行歸集，并按其服務(wù)的對(duì)象和提供的勞務(wù)數(shù)量，編制輔助服務(wù)費(fèi)用分配表，計(jì)入相關(guān)成本明細(xì)賬。

　　4. 管理費(fèi)用的歸集和分配。對(duì)行政管理科室所發(fā)生的費(fèi)用及全院性費(fèi)用進(jìn)行歸集，月未按一定的方法分?jǐn)傆?jì)入各成本明細(xì)賬。

　　醫(yī)院成本的核算過程，實(shí)際上是一定成本核算對(duì)象歸集和分配費(fèi)用的過程。在歸集和分配費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：對(duì)能按某種成本對(duì)象直接歸集的費(fèi)用，應(yīng)直接計(jì)入;對(duì)于不能直接確定的費(fèi)用，則要按受益原則，通過一定的科學(xué)方法進(jìn)行分配再計(jì)入。即直接費(fèi)用直接計(jì)入，間接費(fèi)用分配計(jì)入。

　　七、開展醫(yī)院責(zé)任成本核算

　　責(zé)任成本是由特定的責(zé)任中心所發(fā)生的耗費(fèi)。為了進(jìn)一步降低醫(yī)院成本，醫(yī)院應(yīng)把全部成本根據(jù)可控性原則，落實(shí)到各責(zé)任中心，并進(jìn)行業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)和考核、獎(jiǎng)懲，以提高醫(yī)院成本管理的效果。

　　為了減輕核算的工作量，提高核算的準(zhǔn)確性，責(zé)任成本的核算應(yīng)建立在醫(yī)院科室成本核算的基礎(chǔ)上。通過對(duì)科室成本數(shù)據(jù)的分析，把屬于該責(zé)任中心可控的部分計(jì)入責(zé)任成本，不可控部分則不計(jì)入，最終形成責(zé)任成本資料。

　　為了更好地控制各責(zé)任中心的可控成本，應(yīng)定期對(duì)各中心進(jìn)行成本考核。通過考核，促進(jìn)各責(zé)任中心控制和降低各種耗費(fèi)，并借以控制和降低醫(yī)院成本。

　　八、成本分析

　　成本分析是成本管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，它是利用成本核算資料及其他有關(guān)資料，研究成本的形成和變動(dòng)情況，尋求降低成本途徑的一種成本管理活動(dòng)。

　　在成本管理工作中，要定期對(duì)成本計(jì)劃的執(zhí)行進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院超成本計(jì)劃的原因;要掌握成本的變動(dòng)規(guī)律。充分挖掘潛力，努力降低成本，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

　　醫(yī)院通過成本分析，可以提供相關(guān)成本資料，作為制訂醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估收費(fèi)合理性的依據(jù);可以作為醫(yī)療資源分配及投資效益分析等經(jīng)營決策的依據(jù);可以作為醫(yī)院管理者評(píng)估營運(yùn)績效及控制成本的依據(jù)。所以成本分析是一項(xiàng)十分重要的工作。

　　九、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部成本管理意識(shí)

　　醫(yī)院實(shí)行成本核算的最終目的是為了充分利用醫(yī)院衛(wèi)生資源，更好地為人民群眾的健康服務(wù)。

　　醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)強(qiáng)化成本管理意識(shí)，做到人人關(guān)心成本核算，個(gè)個(gè)參與成本管理，從上到下形成一個(gè)良好的成本管理氛圍。因?yàn)槌杀竟芾砉ぷ魃婕暗矫總€(gè)人，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)以“人”為中心的管理思想。

　　醫(yī)院成本核算實(shí)行計(jì)算機(jī)管理：為提高醫(yī)院成本核算的工作效率和質(zhì)量，應(yīng)開發(fā)醫(yī)療成本核算的計(jì)算機(jī)軟件，先決條件是基礎(chǔ)核算工作規(guī)范、準(zhǔn)確。成本核算的軟件應(yīng)與原會(huì)計(jì)核算軟件緊密結(jié)合，逐步做到合二為一，最終做到會(huì)計(jì)核算、科室核算、醫(yī)療成本核算一步到位。

　　醫(yī)院價(jià)格管理制度

　　一 、總則：

　　為了更好地貫徹本省、市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)工作，協(xié)調(diào)日常管理，并使之符合國家、物價(jià)管理政策和醫(yī)院醫(yī)療、行政的各項(xiàng)規(guī)定，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格文件的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定我院價(jià)格管理制度，做到有章可循、嚴(yán)格管理。

　　1. 貫徹執(zhí)行物價(jià)管理部門有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。及時(shí)掌握本省、市物價(jià)有關(guān)政策的調(diào)整，制訂和培訓(xùn)本院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)具體運(yùn)轉(zhuǎn)程序和操作規(guī)定;制定或會(huì)同有關(guān)科室制定本院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理配套政策。

　　2. 定期對(duì)各科室的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，并依法對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。

　　3. 會(huì)同物價(jià)管理有關(guān)部門協(xié)調(diào)處理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作的相關(guān)事宜。

　　4. 每季度召開會(huì)議，討論有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作。

　　二、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理

　　1. 負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的日常管理和協(xié)調(diào)工作，并使之符合物價(jià)管理的各項(xiàng)規(guī)定。督促檢查醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的各項(xiàng)管理工作的和服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)掌握省、市、縣有關(guān)政策的調(diào)整，制訂和培訓(xùn)本院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理具體運(yùn)轉(zhuǎn)程序和操作規(guī)定。

　　2. 修正和調(diào)整本院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收取。

　　3. 維護(hù)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理庫。

　　4. 確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中醫(yī)用材料可否收費(fèi)。

　　5. 核準(zhǔn)各科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的合法性、合理性、準(zhǔn)確性。

　　6. 申報(bào)醫(yī)院新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

　　7. 新增特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格向省物價(jià)管理部門報(bào)備案。

　　8. 配合省、市物價(jià)管理部門的檢查，接受市物價(jià)舉報(bào)中心的查詢工作。

　　9. 接待和處理病患對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的投訴以及費(fèi)用查詢;接待病患醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的咨詢，盡量滿足病患的需求。

　　10. 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作的需要，結(jié)合本院實(shí)際情況，提出計(jì)算機(jī)需求方案。

　　11. 每月配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核病患醫(yī)療費(fèi)用。

　　三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度：

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好維護(hù)群眾利益，建設(shè)和諧社會(huì)。增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的公開和透明度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格，使病患能對(duì)醫(yī)療收費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，院內(nèi)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示：

　　1. 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示內(nèi)容：

　?、?藥品情況：藥品的品名、規(guī)格、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)。

　?、?醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目情況：項(xiàng)目名稱、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)。

　?、?醫(yī)用材料情況：材料名稱、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)。

　　2. 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示內(nèi)容核對(duì)：

　?、?醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格：由物價(jià)員按《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》核對(duì)。

　?、?醫(yī)用材料價(jià)格：由物價(jià)員與庫房會(huì)計(jì)核對(duì)。

　?、?藥品價(jià)格：由藥品價(jià)格管理員與藥劑科采購員核對(duì)。

　　3. 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示形式：

　?、?觸摸屏：在門診掛號(hào)大廳和住院大廳各設(shè)置電子觸摸屏，由計(jì)算機(jī)中心編制程序，將有關(guān)部門核對(duì)無誤后的內(nèi)容以及患者住院費(fèi)用，通過觸摸屏顯示并查詢。

　?、?公示牌：在主要醫(yī)技科室、門診收費(fèi)大廳和住院部大廳上墻。由醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室物價(jià)員負(fù)責(zé)將主要的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格提交后勤管理中心制作成公示牌顯示。

　　四、醫(yī)療費(fèi)用清單：

　　為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)行為，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的透明度，使患者對(duì)醫(yī)療收費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。根據(jù)浙江省物價(jià)局關(guān)于《實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用明細(xì)清單制度》的有關(guān)規(guī)定，向病人提供醫(yī)療費(fèi)用清單：

　　1. 費(fèi)用明細(xì)清單內(nèi)容：

　　⑴ 藥品費(fèi)用明細(xì)：藥品的品名、規(guī)格、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)和總額。

　?、?醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)：按每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目詳細(xì)列出：項(xiàng)目名稱、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)和總額。

　　⑶ 除外內(nèi)容中所使用的材料：材料名稱、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)和總額。

　?、?其他費(fèi)用情況：凡列入其他費(fèi)用項(xiàng)目收取的各類費(fèi)用，也應(yīng)列明費(fèi)用具體內(nèi)容和數(shù)量、單價(jià)和總額。

　　⑸ 由計(jì)算機(jī)中心設(shè)置調(diào)整，物價(jià)員審核。

　　2. 費(fèi)用明細(xì)清單提供形式：

　?、?門診費(fèi)用：每張門診發(fā)票中列明內(nèi)容。

　?、?住院費(fèi)用：各病區(qū)護(hù)士站每日打印后交病人或家屬。

　　⑶ 出院費(fèi)用：住院部結(jié)賬后打印匯總清單與出院費(fèi)用收據(jù)一起交病人或家屬。

　　⑷未列入費(fèi)用明細(xì)清單的費(fèi)用，一律不得向病人收取。

　　五、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)復(fù)核制度：

　　為執(zhí)行好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格政策，管理好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，提高收費(fèi)的合法性、準(zhǔn)確性、合理性，各科需做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的審核：

　　1. 各科嚴(yán)格按本制度執(zhí)行。

　　2. 本院物價(jià)管理人員和各科兼職收費(fèi)管理員必須履行自己的崗位職責(zé)。

　　3. 藥劑科價(jià)格管理員負(fù)責(zé)按國家、省有關(guān)部門的藥品政策，所有招標(biāo)采購的藥品都實(shí)行招標(biāo)原則采購，執(zhí)行省物價(jià)局規(guī)定的藥品作價(jià)原則，及時(shí)根據(jù)有關(guān)文件進(jìn)行藥品調(diào)價(jià)，由藥劑科采購員進(jìn)行核查，落實(shí)執(zhí)行情況。

　　4. 各科及病區(qū)兼職收費(fèi)管理員每天需對(duì)每位出院病人核對(duì)費(fèi)用收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整。病區(qū)護(hù)理部負(fù)責(zé)執(zhí)行與核對(duì)醫(yī)囑與收費(fèi)同步計(jì)算機(jī)關(guān)聯(lián)工作。

　　5. 住院收費(fèi)員根據(jù)賬務(wù)處理程序，在病人出院結(jié)算時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用核查：

　?、?根據(jù)病人住院天數(shù)，核查床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)“計(jì)入不計(jì)出”;

　?、?檢查手術(shù)、麻醉等費(fèi)用是否有重復(fù)、漏費(fèi)情況;

　　⑶ 核對(duì)醫(yī)保病人審批備案的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料等病人自理費(fèi)用;

　?、?發(fā)現(xiàn)疑問及病人有異議的費(fèi)用應(yīng)與相關(guān)科室或醫(yī)保辦聯(lián)系，核查無誤后給予結(jié)賬。

　?、?提供病人費(fèi)用結(jié)算收據(jù)與費(fèi)用匯總清單。

　　6. 醫(yī)療收費(fèi)管理辦公室物價(jià)員、醫(yī)保審核反饋人員負(fù)責(zé)結(jié)合各醫(yī)保中心審核，每月抽取若干份完整出院病歷及其他復(fù)查項(xiàng)目，核查病歷記錄與醫(yī)療費(fèi)用相符情況，并進(jìn)行小結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題提出整改建議。

　　六、 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用查詢制度：

　　為增進(jìn)醫(yī)患溝通，解決不必要的糾紛、矛盾，創(chuàng)造醫(yī)患和諧環(huán)境，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部約束、管理制度，公開透明機(jī)制，自覺接受群眾監(jiān)督，讓病患能放心、舒心、安心、明明白白的就醫(yī)付費(fèi)， 提供醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用查詢

　　1. 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用查詢內(nèi)容：病患在本院就醫(yī)過程中發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

　　2. 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用查詢方式：

　?、?門診收費(fèi)收據(jù)：由門診收費(fèi)處向病人收取費(fèi)用后提供。

　　⑵ 住院一日一清單：由各病區(qū)護(hù)士站提供。

　?、?住院收費(fèi)收據(jù)：由住院部在病患出院結(jié)賬后提供。

　　⑷ 出院患者費(fèi)用明細(xì)匯總清單一覽表：由住院部在病患出院結(jié)賬后提供。

　　3. 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用查詢流程：

　?、?各科室收費(fèi)管理員：負(fù)責(zé)接受病患的查詢、解答。

　?、?如病患對(duì)科室收費(fèi)管理員解答不滿意，收費(fèi)管理員與醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室物價(jià)員聯(lián)系。

　　⑶ 物價(jià)員對(duì)病患的查詢、咨詢、投訴，進(jìn)行調(diào)查了解后給予解答、處理。

　　七、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理責(zé)任追究：

　　為加強(qiáng)我院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，規(guī)范收費(fèi)行為，強(qiáng)化管理人員和計(jì)費(fèi)人員的責(zé)任意識(shí)，維護(hù)廣大人民群眾的利益，各有關(guān)科室為病患所提供的基本醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用材料等自行做出違反有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目的行為。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1、列入責(zé)任追究的行為：

　?、?自立服務(wù)項(xiàng)目或自定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn);

　?、?擅自提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn);

　?、?重復(fù)收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi);

　　⑷ 超醫(yī)囑內(nèi)容、范圍和時(shí)間收費(fèi);

　?、?同一服務(wù)項(xiàng)目分解為若干項(xiàng)目收費(fèi);

　?、?超越“除外內(nèi)容”規(guī)定的范圍，擅自增加衛(wèi)生材料品種和服務(wù)內(nèi)容并收費(fèi);

　　⑺ 藥品和醫(yī)用材料不按規(guī)定作價(jià);

　?、?可重復(fù)使用的醫(yī)用材料按一次性材料收費(fèi);

　?、?屬自主選擇的服務(wù)和相關(guān)醫(yī)療用品未征得患者或家屬同意收費(fèi)，或雖然征得患者或家屬同意，但相關(guān)收費(fèi)不納入醫(yī)院財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的行為;

　?、?擅自提前或推遲執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療價(jià)格政策;

　　⑾ 不向患者提供門診、住院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明細(xì)清單;

　　2、責(zé)任追究依據(jù)：

　　⑴?以現(xiàn)行“云南省省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(試行)”為界定依據(jù);

　?、?患者與各科室自行協(xié)商處理的，以雙方達(dá)成的協(xié)議為處理依據(jù);

　?、?患者通過向醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室投訴的，以醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室與患者達(dá)成協(xié)議為處理依據(jù);

　?、?患者通過政府部門處理收費(fèi)爭議的，以政府部門的法律文書為責(zé)任追究依據(jù)。

　　3、責(zé)任追究的程序：

　?、?患者與有關(guān)科室自行協(xié)商處理的基本程序：

　　患者向有關(guān)科室提出收費(fèi)異議;

　　科室收費(fèi)管理員進(jìn)行自審;

　　根據(jù)自審結(jié)果與患者進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成共識(shí);

　　科室根據(jù)本制度規(guī)定對(duì)違規(guī)行為作處理，并報(bào)醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室備案或協(xié)調(diào);

　　自行協(xié)商有異議的，患者或科室可以將異議報(bào)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室處理。

　　⑵ 患者與醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室自行協(xié)商處理的基本程序：

　　患者或科室向醫(yī)院提出收費(fèi)異議;

　　醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室進(jìn)行自審;

　　根據(jù)自審結(jié)果與患者進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成共識(shí);

　　醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理辦公室根據(jù)本制度規(guī)定對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理;

　　自行協(xié)商的工作時(shí)限為自患者同意協(xié)商之日起7個(gè)工作日，未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)達(dá)成共識(shí)的;患者或醫(yī)院可以將爭議提交衛(wèi)生行政主管部門解決。

　?、?患者通過政府部門處理收費(fèi)爭議的基本程序：

　　患者與醫(yī)院自行協(xié)商不能解決或直接要求政府部門解決的，可通過政府部門解決，基本程序如下：

　　患者向價(jià)格主管部門或衛(wèi)生行政主管部門投訴舉報(bào);

　　價(jià)格主管部門或衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)調(diào)查結(jié)果依法處理，出具處理結(jié)果或相關(guān)法律文書;

　　醫(yī)院自收到價(jià)格主管部門或衛(wèi)生行政主管部門的法律文書后，根據(jù)價(jià)格主管部門或衛(wèi)生行政主管部門的處理結(jié)果或相關(guān)法律文書的要求完成處理程序。

　?、?醫(yī)院根據(jù)本制度規(guī)定對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。

　　醫(yī)院會(huì)計(jì)檔案管理制度

　　為了加強(qiáng)會(huì)計(jì)檔案的科學(xué)管理，統(tǒng)一會(huì)計(jì)檔案管理制度，更好地為發(fā)展社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》和《中華人民共和國檔案法》的規(guī)定，特制定本制度。

　　一、會(huì)計(jì)檔案的歸檔制度

　　1. 會(huì)計(jì)檔案是指會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬薄和財(cái)務(wù)報(bào)告等會(huì)計(jì)核算專業(yè)材料，是記錄和反映單位經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的重要史料和證據(jù)。具體包括:

　?、?會(huì)計(jì)憑證類：原始憑證，記賬憑證，匯總憑證，其他會(huì)計(jì)憑證。

　?、?會(huì)計(jì)賬簿類：總賬，明細(xì)賬，日記賬，輔助賬簿等其他會(huì)計(jì)賬薄。

　?、?財(cái)務(wù)報(bào)告類：月度、季度、年度財(cái)務(wù)報(bào)告，包括會(huì)計(jì)報(bào)表、附表、附注及文字說明，其他財(cái)務(wù)報(bào)告。

　　⑷ 其他類：銀行存款余額調(diào)節(jié)表，銀行對(duì)賬單，其他應(yīng)當(dāng)保存的會(huì)計(jì)核算專業(yè)資料，會(huì)計(jì)檔案移交清冊(cè)，會(huì)計(jì)檔案保管清冊(cè)，會(huì)計(jì)檔案銷毀清冊(cè)。

　　2. 會(huì)計(jì)檔案是本院檔案的重要組成部分，是記錄和反映本院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的重要史料和證據(jù)，會(huì)計(jì)檔案各項(xiàng)工作，由財(cái)務(wù)科和檔案室共同負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

　　3. 會(huì)計(jì)檔案組卷工作，按照財(cái)政部、國家檔案關(guān)于《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》規(guī)定辦理。會(huì)計(jì)檔案的整理、歸檔組卷工作由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)。

　　二、會(huì)計(jì)檔案的外借、查閱制度

　　1. 會(huì)計(jì)檔案原則上不得外借，如有特殊需要，經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以提供查閱或者復(fù)制，并辦理登記手續(xù)。查閱或者復(fù)制會(huì)計(jì)檔案的人員，嚴(yán)禁在會(huì)計(jì)檔案上涂畫、拆封和抽換。

　　2. 本院有關(guān)部門人員查閱、復(fù)制、摘抄會(huì)計(jì)檔案，須有該部門負(fù)責(zé)人批條，財(cái)務(wù)科長簽署意見，檔案室主任批準(zhǔn)后方可查閱。

　　3. 外單位查閱會(huì)計(jì)檔案，需持有單位介紹信，經(jīng)財(cái)務(wù)科長簽署意見，檔案室主任批準(zhǔn)，在財(cái)務(wù)人員的陪同下進(jìn)行查閱。

　　4. 外單位查閱會(huì)計(jì)檔案需復(fù)印、摘抄，應(yīng)征得財(cái)務(wù)科長同意，必要時(shí)需經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，同時(shí)須在檔案人員的監(jiān)督下進(jìn)行，經(jīng)審核無誤，并蓋上檔案室公章方才有效。

　　5. 上級(jí)有關(guān)部門需查詢、檢查時(shí)，應(yīng)經(jīng)分管院長同意，并在指定地點(diǎn)進(jìn)行。

　　五、會(huì)計(jì)檔案的鑒定、銷毀制度

　　1. 會(huì)計(jì)檔案的保管期限分為永久和定期二類，定期保管期限分為三年、五年、十年、十五年、二十五年五種。各種會(huì)計(jì)檔案的保管期限，從會(huì)計(jì)年度終了的第一天算起。

　　2. 會(huì)計(jì)檔案保管期限滿，擬銷毀時(shí)，由財(cái)務(wù)科會(huì)同檔案室提出建議鑒定報(bào)告，編制擬銷毀檔案清冊(cè)，列明銷毀會(huì)計(jì)檔案的名稱、卷號(hào)、冊(cè)數(shù)、起止年度和檔案編號(hào)、應(yīng)保管期限、銷毀時(shí)間等內(nèi)容。經(jīng)檔案鑒定小組審查鑒定，認(rèn)為確無保存價(jià)值后，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并上報(bào)衛(wèi)生局審批同意和備案后，方能按要求進(jìn)行銷毀。銷毀時(shí)，應(yīng)當(dāng)由檔案機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)共同派員監(jiān)銷。監(jiān)銷人在銷毀會(huì)計(jì)檔案時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照會(huì)計(jì)檔案銷毀清冊(cè)所列內(nèi)容，清點(diǎn)核對(duì)所要銷毀的會(huì)計(jì)檔案;銷毀后，應(yīng)當(dāng)在會(huì)計(jì)檔案銷毀清冊(cè)上簽名蓋章，并將監(jiān)銷情況報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人。

　　3. 保管期限滿需銷毀的會(huì)計(jì)檔案中，如有未結(jié)清的債權(quán)債務(wù)原始憑證和涉及其他未了事項(xiàng)的原始憑證，以及其它有關(guān)部門規(guī)定需要抽出的憑證、資料，不得銷毀，單獨(dú)抽出立卷，保管到未了事項(xiàng)完結(jié)時(shí)為止。單獨(dú)抽出立卷的會(huì)計(jì)檔案，應(yīng)在會(huì)計(jì)檔案銷毀清冊(cè)和會(huì)計(jì)檔案保管清冊(cè)中列明。

　　4. 會(huì)計(jì)檔案銷毀清冊(cè)和會(huì)計(jì)檔案保管清冊(cè)，應(yīng)由財(cái)務(wù)科、檔案室保存，保存期限為二十五年。

　　5. 會(huì)計(jì)檔案銷毀前，對(duì)本單位認(rèn)為重要的會(huì)計(jì)資料，應(yīng)復(fù)印留存。

　　單位必須加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)檔案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立會(huì)計(jì)檔案的立卷、歸檔、保管、查閱和銷毀等管理制度，保證會(huì)計(jì)檔案妥善保管、有序存放、方便查閱，嚴(yán)防毀損、散失和泄密。本制度如與上級(jí)文件有抵觸處，以上級(jí)文件規(guī)定為準(zhǔn)。

　　會(huì)計(jì)工作移交制度

　　會(huì)計(jì)工作交接制度，是會(huì)計(jì)工作的一項(xiàng)重要制度，也是會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作的重要內(nèi)容。辦理好會(huì)計(jì)工作交接，有利于保持會(huì)計(jì)工作的連續(xù)性，有利于明確責(zé)任。

　　1. 基本要求。會(huì)計(jì)人員工作調(diào)動(dòng)或者因故離職必須將本人所經(jīng)管的會(huì)計(jì)工作全部移交給接替人員，沒有辦清交接手續(xù)不得調(diào)動(dòng)或者離職。

　　2. 辦理移交手續(xù)前的準(zhǔn)備工作。會(huì)計(jì)人員在辦理移交手續(xù)前必須及時(shí)辦理完畢未了的會(huì)計(jì)事項(xiàng)，編制移交清冊(cè)，列明應(yīng)當(dāng)移交的會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿、會(huì)計(jì)報(bào)表、現(xiàn)金、有價(jià)證券、印章以及其他會(huì)計(jì)用品等。會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人移交時(shí)，還應(yīng)將全部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作、重大財(cái)務(wù)收支問題和會(huì)計(jì)人員的情況等，向接替人員介紹清楚，需要移交的遺留問題，應(yīng)當(dāng)寫出書面材料。

　　3. 按照移交清冊(cè)逐項(xiàng)移交，其中現(xiàn)金要根據(jù)會(huì)計(jì)賬簿記錄余額進(jìn)行點(diǎn)交，不得短缺;所有會(huì)計(jì)資料必須完整無缺;銀行存款賬戶余額要與銀行對(duì)賬單核對(duì)，各種財(cái)產(chǎn)物資和債權(quán)債務(wù)的明細(xì)賬戶余額要與總賬有關(guān)賬戶余額核對(duì)，核對(duì)清楚后，才能交接;對(duì)有關(guān)電子數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)在電子計(jì)算機(jī)上進(jìn)行實(shí)際操作，以檢查電子數(shù)據(jù)的運(yùn)行和有關(guān)數(shù)字的情況。交接工作結(jié)束后，交接雙方和監(jiān)交人要在移交清冊(cè)上簽名或者蓋章，以明確責(zé)任。同時(shí)移交清冊(cè)由交接雙方以及單位各執(zhí)一份，以供備查。

　　4. 專人負(fù)責(zé)監(jiān)交。在辦理會(huì)計(jì)工作交接手續(xù)時(shí)，要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)交，以保證交接工作的順利進(jìn)行。一般會(huì)計(jì)人員辦理交接手續(xù)，由單位的會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)交;會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人辦理交接手續(xù)，由單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)交，必要時(shí)可由上級(jí)主管部門派人會(huì)同監(jiān)交。

　　5. 臨時(shí)工作交接。對(duì)于會(huì)計(jì)人員臨時(shí)離職或者因病暫時(shí)不能工作需要有人接替或者代理工作的，也應(yīng)當(dāng)按照《會(huì)計(jì)法》的規(guī)定辦理交接手續(xù)，會(huì)計(jì)人員恢復(fù)工作的，也要與臨時(shí)接替或者代理人員辦理交接手續(xù)，目的是保持會(huì)計(jì)工作的連續(xù)和分清責(zé)任。對(duì)于移交人員因病或者其他特殊原因不能親自辦理移交的，在這種情況下，經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)人批準(zhǔn)，可以由移交人員委托他人代辦移交手續(xù)，但委托人應(yīng)當(dāng)對(duì)所移交的會(huì)計(jì)工作和相關(guān)資料承擔(dān)責(zé)任，不得借口委托他人代辦交接而推脫責(zé)任。

　　6. 移交人辦理會(huì)計(jì)交接手續(xù)時(shí)必須有文字記錄，并編造詳細(xì)的移交清冊(cè)，會(huì)同監(jiān)交人、接替人按冊(cè)清點(diǎn)并收?qǐng)?zhí)，一份由移交人收?qǐng)?zhí)，一份由接替人存查，一份報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審閱后存檔備查。

　　7. 移交后的責(zé)任，移交人對(duì)自己經(jīng)辦且已經(jīng)移交的會(huì)計(jì)資料的合法性、真實(shí)性，要承擔(dān)法律責(zé)任，不能因?yàn)闀?huì)計(jì)資料已經(jīng)移交而推脫責(zé)任。

　　第五章 后勤保障

　　第一節(jié) 總務(wù)管理

　　房屋修繕管理制度

　　為加強(qiáng)房屋修繕的管理，保障房屋住用安全，保持和提高房屋的完好程度與使用功能，特制定本規(guī)定。本規(guī)定所稱房屋修繕，是指對(duì)已建成的房屋進(jìn)行拆改、翻修和維護(hù)。

　　一、房屋修繕計(jì)劃管理

　　1. 總務(wù)科組織編制房屋修繕長期規(guī)劃和近期計(jì)劃，應(yīng)當(dāng)規(guī)定規(guī)劃或者計(jì)劃期內(nèi)改善房屋完損狀況和使用條件的總目標(biāo)及實(shí)施步驟。

　　2. 房屋修繕近期計(jì)劃應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院建設(shè)計(jì)劃，進(jìn)行資金和材料平衡。

　　3. 年度房屋修繕計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：

　　(1)房屋結(jié)構(gòu)類型;

　　(2)修繕面積;

　　(3)修繕分類;

　　(4)修繕費(fèi)用;

　　(5)計(jì)劃期內(nèi)房屋完好率、危房率。

　　4、對(duì)當(dāng)年度房屋修繕計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)分析。

　　二、修繕項(xiàng)目的招投標(biāo)管理

　　1. 50萬元以上基建項(xiàng)目(含裝飾、修繕、設(shè)備、材料)和20萬元以上的基建服務(wù)類項(xiàng)目需納入市招投標(biāo)中心招標(biāo);

　　2. 50萬元以下20萬元以上的基建項(xiàng)目和20萬元以下4萬元以上的基建服務(wù)類項(xiàng)目需納入市衛(wèi)生局部門集中招標(biāo)。

　　3. 20萬元以下5萬元以上的基建項(xiàng)目和4萬元以下的基建服務(wù)類項(xiàng)目由醫(yī)院自行招標(biāo)或委托中介代理機(jī)構(gòu)招標(biāo)，醫(yī)院在招標(biāo)前填報(bào)臨滄市衛(wèi)生系統(tǒng)基建項(xiàng)目招標(biāo)申報(bào)表交衛(wèi)生局報(bào)批備案、招標(biāo)后上報(bào)招標(biāo)結(jié)果。

　　4. 特殊項(xiàng)目由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論確定。

　　三、房屋修繕資金管理

　　(1)進(jìn)入市招投標(biāo)中心招標(biāo)項(xiàng)目，按中標(biāo)價(jià)執(zhí)行;工程結(jié)算的審價(jià)單位由上級(jí)部門確定。

　　(2)不進(jìn)入市招投標(biāo)中心招標(biāo)項(xiàng)目，且金額>5萬元的，按規(guī)定抽簽確定審價(jià)單位;

　　(3)單項(xiàng)費(fèi)用>1萬元的項(xiàng)目，必須送衛(wèi)生系統(tǒng)基建審計(jì)小組審計(jì)。

　　四、房屋修繕質(zhì)量管理

　　1. 對(duì)于大修的房屋修繕工程，必須向有關(guān)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)辦理質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)，未辦理質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)的，不得施工。

　　2. 對(duì)于大修的房屋修繕工程，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行勘察設(shè)計(jì)，并嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)組織施工。房屋修繕工程竣工后，由質(zhì)量監(jiān)督部門組織質(zhì)量驗(yàn)收。凡驗(yàn)收不合格的，不得交付使用。

　　3. 房屋修繕工程實(shí)行質(zhì)量保修制度，質(zhì)量保修的內(nèi)容和期限，應(yīng)當(dāng)在工程合同中載明。

　　五、房屋修繕養(yǎng)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

　　房屋修繕養(yǎng)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)因結(jié)構(gòu)、裝修、設(shè)備等條件的不同而有所差異，一般應(yīng)達(dá)到下列要求。

　　1. 主體工程

　　(1)屋架、柱、梁、檁條等在維修時(shí)，應(yīng)查清隱患。損壞變形嚴(yán)重的，須加固、補(bǔ)強(qiáng)或拆換，以確保構(gòu)件的承載力。

　　(2)基礎(chǔ)不均勻沉降，影響上部結(jié)構(gòu)，使砌體凹凸、傾斜、開裂、變形，應(yīng)查清原因，有針對(duì)性地進(jìn)行加固或拆砌。

　　2. 門窗裝修工程

　　門窗應(yīng)開關(guān)靈活，不松動(dòng)，不透風(fēng)，木門裝修應(yīng)牢固、平整、美觀、接縫嚴(yán)密。

　　3. 樓地面工程

　　地坪應(yīng)平整、牢固、安全、無倒泛水。木地面拼縫嚴(yán)密，不閃動(dòng)，無腐朽;水泥地面不起砂、不空鼓、不開裂。室內(nèi)潮濕嚴(yán)重的，可增設(shè)防潮層;木基層或夾砂樓面損壞嚴(yán)重時(shí)，可改做鋼筋混凝土樓面。

　　4. 屋面工程

　　確保牢固安全，排水暢通，水落、水管配齊，隔熱保溫層完好。

　　5. 抹灰工程

　　接縫平整，色澤協(xié)調(diào)。不開裂、不起殼、不松動(dòng)、不剝落。

　　6. 油漆粉刷工程

　　要求不起殼、不剝落、無銹跡，色澤均勻，盡量與原色一致。對(duì)鐵、木構(gòu)件應(yīng)進(jìn)行周期性的油漆保養(yǎng)。

　　7. 水、電、衛(wèi)、暖等設(shè)備工程

　　房屋附屬設(shè)備均應(yīng)完好，確保運(yùn)行安全，正常使用。電氣裝置、電梯、消防報(bào)警系統(tǒng)等應(yīng)定期保養(yǎng)、定期檢查。電氣線路破損老化，應(yīng)及時(shí)修復(fù)更換，確保絕緣良好。對(duì)給排水、供暖等管線應(yīng)定期檢查維修，防止跑、冒、滴、漏、堵，并做好保溫處理。水箱要定期清洗。

　　8. 金屬構(gòu)件

　　應(yīng)保持牢固、安全、靈活，銹蝕的要換修，缺損的要配齊，破損嚴(yán)重的要更換，無保留價(jià)值的可拆除。

　　9. 其他工程

　　圍墻、大門、道路、下水道、窨井、化糞池等損壞或堵塞，應(yīng)及時(shí)修復(fù)或疏通。避雷設(shè)施要定期檢查，失效的、損壞的要修復(fù)。

　　洗衣房管理制度

　　1. 負(fù)責(zé)醫(yī)院各種被服、巾單的洗滌、消毒、制做、修補(bǔ)、干燥、燙平等工作，保證醫(yī)療、護(hù)理工作的需要。按時(shí)下收下送到全院各科室。

　　2. 嚴(yán)格操作規(guī)程和分類洗滌制度，防止交叉感染。各類衣被應(yīng)分類清洗，如感染病人衣被、普通病人衣被、職工工作服、醫(yī)務(wù)人員值班被等須分開單獨(dú)洗滌。有色與無色被服分開，棉化纖分開。

　　3. 嚴(yán)格執(zhí)行被服的交收手續(xù)，收發(fā)被服當(dāng)面點(diǎn)清。防止錯(cuò)、漏和丟失。各類被服要分類存放，方便取用。

　　4. 對(duì)各科的被服數(shù)量逐次進(jìn)行登記，每月進(jìn)行成本核算的統(tǒng)計(jì)匯總工作。

　　5. 監(jiān)督被服清洗外包單位洗滌質(zhì)量，協(xié)調(diào)改進(jìn)措施。

　　6. 保持被服收發(fā)室的清潔衛(wèi)生工作。

　　水電管理制度

　　為加強(qiáng)對(duì)水電資源的科學(xué)管理，使有限的水電資源更好地為醫(yī)院服務(wù)，根據(jù)醫(yī)院的用水用電實(shí)際情況，遵循水電使用科學(xué)、合理、有效、安全、節(jié)約的原則，特制定本制度。

　　1. 水電資源管理的職能部門及其職責(zé)范圍

　　(1)總務(wù)科或辦公為醫(yī)院的水電管理職能部門，下設(shè)水電管理員和維修組等，履行醫(yī)院的水電管理工作職責(zé)。

　　(2)總務(wù)科或辦公室主要負(fù)責(zé)以下工作：參與醫(yī)院的水電技術(shù)管理項(xiàng)目論證工作;參與醫(yī)院的節(jié)水、節(jié)電新技術(shù)新設(shè)施的項(xiàng)目論證和實(shí)施;受理各單位及個(gè)人用水用電申請(qǐng);嚴(yán)格水電計(jì)量管理，認(rèn)真做好抄表計(jì)費(fèi)工作和統(tǒng)計(jì)分析工作，做到定時(shí)、準(zhǔn)確;負(fù)責(zé)與地方行業(yè)部門的業(yè)務(wù)聯(lián)系;及時(shí)抓好節(jié)水、節(jié)電措施的檢查、整改和宣傳工作;負(fù)責(zé)供水管線、泵房，輸電線路、低配的日常維護(hù)、巡查及值班。

　　2. 醫(yī)院水電資源的申請(qǐng)及受理

　　(1)凡需要開戶用水用電的部門或個(gè)人，須向總務(wù)科或辦公室提出書面申請(qǐng)報(bào)告，水電管理員和有關(guān)部門進(jìn)行現(xiàn)場勘察，經(jīng)審查批準(zhǔn)后，方可接水接電。

　　(2)申請(qǐng)接水接電的部門須在提出申請(qǐng)的同時(shí)向總務(wù)科或辦公室提供施工安裝圖紙等有關(guān)資料。

　　(3)總務(wù)科或辦公室與各搭用水電管線用戶簽訂"水電供用協(xié)議"，按協(xié)議規(guī)定確定雙方的權(quán)利、義務(wù)與經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

　　(4)或遷址用水用電，均應(yīng)事先向總務(wù)科辦理申請(qǐng)手續(xù)。

　　3. 水電工程管理

　　(1)任何單位(包括施工企業(yè))未經(jīng)總務(wù)科同意，不得在醫(yī)院的管(線)接水、接電。

　　(2)用戶如需更換、移位、拆除、停用和新裝、改裝電氣線路及設(shè)備，必須按申請(qǐng)程序提出申請(qǐng)，經(jīng)總務(wù)審核，報(bào)上級(jí)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。施工完畢后，經(jīng)總務(wù)派出工程技術(shù)人員進(jìn)行驗(yàn)收，申報(bào)手續(xù)不完整和工程質(zhì)量達(dá)不到要求的，不予供電。

　　(3)凡新建、改建、擴(kuò)建的項(xiàng)目工程竣工，應(yīng)由總務(wù)科、基建科進(jìn)行驗(yàn)收，并收有水、電竣工圖各一份，以備管理維護(hù)修理，否則總務(wù)科有權(quán)不予接水接電，接收后，總務(wù)科應(yīng)做好日常維護(hù)、保修工作。

　　(4)凡人為造成的倒桿、斷線、挖斷電纜、損壞變壓器。掘斷水管等供水供電設(shè)施使用戶造成經(jīng)濟(jì)損失，甚至造成人身傷亡的，除對(duì)肇事者處以經(jīng)濟(jì)賠償外，并視情節(jié)輕重追究肇事者的法律責(zé)任。

　　4. 停水、停電管理

　　(1)如遇自來水公司、供電局安排計(jì)劃停水、停電，總務(wù)科應(yīng)根據(jù)具體情況，提出相應(yīng)的處理方案，報(bào)院辦公室按相應(yīng)程序?qū)徟髨?zhí)行。

　　(2)因工程建設(shè)(施工、檢修等)需要區(qū)域性停水、停電，工程建設(shè)管理單位原則上應(yīng)提前三天向總務(wù)科提出書面申請(qǐng)，總務(wù)科視停水、停電的范圍及影響程度，合理安排，并按相應(yīng)程序給予批復(fù)，并在一天前于醫(yī)院主要道路公告欄內(nèi)張貼停水、停電通知;對(duì)可能受影響的重要部門必須預(yù)先通知，落實(shí)到人。

　　(3)除總務(wù)科或辦公室外，其它任何單位和個(gè)人不得擅自停水、停電。

　　(4)出現(xiàn)下列情況之一，用戶、專業(yè)水電維修單位可以立即停水、停電：

　?、侔l(fā)生或可能引發(fā)人身傷害等重大事故時(shí)。

　　②發(fā)生爆炸、火災(zāi)、自然災(zāi)害、外力破壞等突發(fā)性事故時(shí)。

　　以上情況的處置應(yīng)在安全第一的原則下，盡可能縮小停水、停電范圍，并迅速逐級(jí)報(bào)告。

　　5. 水電計(jì)量及收費(fèi)管理

　　(1)表計(jì)管理

　?、俜彩菍儆卺t(yī)院管轄的水電用戶均應(yīng)在不同的供水點(diǎn)和受電點(diǎn)安裝計(jì)量表，每個(gè)水、電表作為一個(gè)計(jì)費(fèi)單位。難以分裝水電表計(jì)量的，經(jīng)雙方協(xié)商可用其它方法解決。

　?、谟?jì)量表計(jì)及其附件的購置、安裝、移動(dòng)、更換、校驗(yàn)、拆除、加封、啟封存等均由總務(wù)科負(fù)責(zé)。

　?、叟R時(shí)用水用電(指用水用電時(shí)間不超過15天)的用戶，一般應(yīng)安裝計(jì)量表計(jì)。對(duì)未安裝計(jì)量表計(jì)者，應(yīng)按水表流量和用電設(shè)備容量、使用時(shí)間、用水用電類別或工程款的一定比例計(jì)收水電費(fèi)。

　?、苡脩魧?duì)水電表計(jì)應(yīng)負(fù)責(zé)保管，如有遺失應(yīng)負(fù)責(zé)賠償;如因用戶責(zé)任造成表計(jì)損壞，應(yīng)由用戶賠償或負(fù)擔(dān)修理費(fèi);由于用戶原因需要移動(dòng)表位的，工料費(fèi)由用戶負(fù)擔(dān)。

　　⑤經(jīng)總務(wù)科或辦公室測試，若計(jì)量表計(jì)誤差超出允許范圍或記錄不準(zhǔn)，總務(wù)科應(yīng)按實(shí)際誤差及起訖時(shí)間，退還或補(bǔ)收水電費(fèi)，起訖時(shí)間不清的，按裝表之日起的二分之一時(shí)間計(jì)算，但最多按六個(gè)月退補(bǔ)。

　?、抻捎谟?jì)量裝置接線錯(cuò)誤，倍率不符等原因，造成計(jì)量錯(cuò)誤，需要退補(bǔ)電費(fèi)的，可按照用電記錄及其它有關(guān)資料，雙方協(xié)商解決。在確定前，用戶按正常用電月份交付電費(fèi)。

　　(2)水電價(jià)格管理

　?、偎姷膬r(jià)格由總務(wù)科，根據(jù)物價(jià)部門的有關(guān)文件并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際使用性質(zhì)制定，經(jīng)相關(guān)部門審議后，報(bào)醫(yī)院收費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，發(fā)文統(tǒng)一執(zhí)行。

　?、谒姸▋r(jià)的解釋權(quán)在醫(yī)院收費(fèi)管理小組。

　　(2)指標(biāo)管理

　?、僦笜?biāo)管理是醫(yī)院實(shí)行全面計(jì)量收費(fèi)管理改革的一項(xiàng)管理手段，通過指標(biāo)管理，可對(duì)各水電使用單位加強(qiáng)水電使用的內(nèi)部管理，達(dá)到節(jié)支增效的管理目標(biāo)。

　?、谒娭笜?biāo)制定的解釋權(quán)在醫(yī)院財(cái)務(wù)處。

　?、鬯娭笜?biāo)的測算辦法及適用范圍，指標(biāo)管理的具體操作程序，指標(biāo)節(jié)約和超支的獎(jiǎng)懲辦法另文規(guī)定

　　(4)水電費(fèi)收取

　?、偎姽芾聿繎?yīng)固定抄表日，按期抄表收費(fèi);用戶應(yīng)按總務(wù)科規(guī)定交付水電費(fèi)，逾期不交者按雙方簽字的水電供應(yīng)協(xié)議處理。

　　②總務(wù)科應(yīng)及時(shí)清理欠款，對(duì)連續(xù)二次催款不交水電費(fèi)的用戶可作停水停電處理。

　　6. 節(jié)能管理

　　(1)各部門應(yīng)加強(qiáng)節(jié)能管理，加強(qiáng)宣傳教育，并采取有效的節(jié)水節(jié)電措施，開展用電設(shè)備的節(jié)電性能改造，推廣節(jié)能產(chǎn)品。

　　(2)嚴(yán)格控制使用電熱設(shè)備。確系生產(chǎn)和生活需要的電力空調(diào)器、電梯、冷熱風(fēng)機(jī)、電爐、大型加熱設(shè)備等，必須事先向總務(wù)科提出書面申請(qǐng)并備案，報(bào)主管院長同意。

　　(3)禁止用自來水降溫和隨意開啟消防龍頭沖洗搞衛(wèi)生;院內(nèi)綠化用水一般不使用自來水。

　　(4)各部門應(yīng)管理好屬于本部門的水電設(shè)施，發(fā)現(xiàn)跑、冒、滴、漏應(yīng)及時(shí)報(bào)修;發(fā)現(xiàn)私拉亂接電線甚至竊電等行為應(yīng)及時(shí)舉報(bào)。

　　7. 違章與處理

　　(1)有下列違章之一者，總務(wù)科除按最大用量計(jì)算追回水電費(fèi)(含滯納金)外，有權(quán)停止供水供電并通報(bào)全院：

　　①凡違反醫(yī)院用水用電管理規(guī)定，并造成不良影響的;

　　②凡在院內(nèi)從事經(jīng)營活動(dòng)的水電用戶，不按規(guī)定辦理用水用電手續(xù)或不按時(shí)交納水電費(fèi)超過二次者;

　?、鄄扇「鞣N手段竊水、竊電的。

　　(2)竊用水、電量按下列方法計(jì)算確定：

　?、僭卺t(yī)院供水、供電設(shè)施上，擅自接管接線用水用電的，所竊水、電量按私接設(shè)備額定容量(千伏安視同千瓦)乘以實(shí)際使用時(shí)間計(jì)算確定;

　?、谝云渌袨楦`水、竊電的，所竊電量按計(jì)費(fèi)電能表所標(biāo)定電流值(對(duì)裝有限流器的，按限流器整定電流值)所指的容量(千伏安視同千瓦)乘以實(shí)際竊用的時(shí)間計(jì)算確定;所竊水量按相應(yīng)口徑水表單位時(shí)間最大流量乘以實(shí)際竊用時(shí)間計(jì)算確定。

　?、鄹`用水、電時(shí)間無法查明時(shí)，其竊用時(shí)間至少以一百八十天計(jì)算，對(duì)每日竊電時(shí)間：電力用戶按16小時(shí)，照明用戶按10小時(shí)計(jì)算。

　　(3)竊用醫(yī)院水、電者，除按上述規(guī)定補(bǔ)交水、電費(fèi)外，還應(yīng)承擔(dān)補(bǔ)交水、電費(fèi)三倍的違約使用水電費(fèi)。對(duì)拒絕承擔(dān)違章責(zé)任的，總務(wù)科將依相應(yīng)管理規(guī)定予以處理。

　　(4)因違章用水用電或竊用水、電造成水電設(shè)施損壞的，責(zé)任者必須承擔(dān)水電設(shè)施的修復(fù)費(fèi)用或進(jìn)行賠償。因違章用水電導(dǎo)致他人財(cái)產(chǎn)、人身安全受到侵害的，受害者有權(quán)要求違章者停止侵害、賠償損失。

　　(5)任何部門或個(gè)人均有權(quán)監(jiān)督水電用戶遵守醫(yī)院水電管理的規(guī)章制度。對(duì)檢舉、查獲竊用水、電或違章用水、電的有關(guān)人員應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)參照醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度。

　　8. 本辦法實(shí)施解釋權(quán)屬院辦。

　　醫(yī)療廢物管理制度

　　1. 及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定，由國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護(hù)行政主管部門共同制定。

　　2. 建立醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物;醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2天。醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)以及生活垃圾存放場所，并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。?醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。

　　3. 使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)送工具，按照本單位確定的內(nèi)部醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。運(yùn)送工具使用后應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院內(nèi)指定的地點(diǎn)及時(shí)消毒和清潔。

　　4. 根據(jù)就近集中處置的原則，及時(shí)將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置單位處置前應(yīng)當(dāng)就地消毒。

　　5. 產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒;達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

　　污水處理制度

　　1. 安排專人負(fù)責(zé)污水處理。嚴(yán)格按“三廢”處理要求進(jìn)行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

　　2. 經(jīng)常對(duì)污水泵運(yùn)行情況進(jìn)行檢查和維護(hù)，對(duì)進(jìn)水口、排水口水位進(jìn)行觀察，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　3. 嚴(yán)格按照次氯酸鈉與鹽酸的數(shù)量比例加料，控制鹽酸溶液的加料數(shù)量，使產(chǎn)生的復(fù)合消毒液與水充分接觸一定時(shí)間后方能排放，達(dá)到充分殺菌的要求，使處理后的污水符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)污染物排放標(biāo)準(zhǔn)(GB18466-2005)。

　　4. 每日總余氯監(jiān)測2次并做好記錄。每月1次糞大腸菌群數(shù)監(jiān)測。每季度1次監(jiān)測腸道致病菌(沙門氏菌、志賀氏菌)。

　　5. 加強(qiáng)消毒液管理，嚴(yán)防泄漏。

　　6. 配合環(huán)保、防疫部門的監(jiān)督和檢查，協(xié)助采樣檢驗(yàn)。

　　愛國衛(wèi)生管理制度

　　1. 成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由總務(wù)科、院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等相關(guān)負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)全院衛(wèi)生工作，把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組每季召開一次會(huì)議，研究相關(guān)工作。

　　2. 積極開展愛國衛(wèi)生活動(dòng)，做好“除四害”消殺工作，并全面開展禁煙活動(dòng)。

　　3. 積極做好健康宣傳教育，提高群眾自我保健能力，樹立衛(wèi)生為榮，不衛(wèi)生為恥的社會(huì)風(fēng)尚，促進(jìn)醫(yī)院文明建設(shè)，成為衛(wèi)生模范單位。

　　4. 要認(rèn)真搞好室內(nèi)、區(qū)域和個(gè)人衛(wèi)生。認(rèn)真貫徹食品衛(wèi)生法，食堂布局合理、設(shè)施齊全、工藝流程、從業(yè)人員等符合衛(wèi)生要求。按國家規(guī)定做好環(huán)境保護(hù)工作，對(duì)“三廢”(廢水、廢氣、廢物)進(jìn)行無害化處理。

　　5. 抓好物業(yè)公司管理，制定有效措施搞好衛(wèi)生，堅(jiān)持突擊與經(jīng)常清掃相結(jié)合，建立每日清掃和每周末大清掃的衛(wèi)生制度，搞好節(jié)假日突擊衛(wèi)生活動(dòng)。

　　6. 認(rèn)真抓好全院各科室衛(wèi)生檢查評(píng)比工作，在院愛委會(huì)召集下，每月對(duì)全院各科室衛(wèi)生轄區(qū)檢查一次，認(rèn)真評(píng)出等級(jí)，及時(shí)公布檢查結(jié)果，做為先進(jìn)科室評(píng)選條件之一，做到獎(jiǎng)懲分明。

　　7. 美化醫(yī)院環(huán)境，有計(jì)劃地種植樹木、花草。

　　8. 總務(wù)科負(fù)責(zé)院愛衛(wèi)會(huì)的日常工作，抓好各項(xiàng)衛(wèi)生制度的落實(shí)。

　　第二節(jié) 基建管理

　　基本建設(shè)管理制度

　　1 總則：

　　1.1 嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方政府有關(guān)方針、政策、法規(guī)和基建程序，組織開展醫(yī)院的基建建設(shè)工作。

　　1.2 加強(qiáng)基建隊(duì)伍與人才建設(shè)，積極培訓(xùn)干部，提高基建干部政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，選擇懂業(yè)務(wù)、懂技術(shù)、事業(yè)心責(zé)任心強(qiáng)、作風(fēng)正、干勁足、能吃苦、廉潔奉公的同志從事基建工作，并保持人員相對(duì)穩(wěn)定。

　　2 建設(shè)程序管理：

　　2.1 建設(shè)程序是指建設(shè)項(xiàng)目從立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工到竣工驗(yàn)收整個(gè)過程中的工作次序。

　　2.2 根據(jù)本院基本建設(shè)需要和國家及當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)政策規(guī)定，提出擬建建設(shè)項(xiàng)目，編制可行性研究報(bào)告報(bào)上級(jí)主管部門審批。

　　2.3 可行性研究報(bào)告經(jīng)正式批準(zhǔn)后要嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自更改變動(dòng)。必須更改變動(dòng)時(shí)，須經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)。

　　2.4 可行性研究報(bào)告經(jīng)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行方案設(shè)計(jì)、初步設(shè)計(jì)和施工圖設(shè)計(jì)，編制概(預(yù))算報(bào)有關(guān)部門審批。

　　2.5 根據(jù)批準(zhǔn)的初步設(shè)計(jì)文件和建設(shè)項(xiàng)目要求，辦理有關(guān)工程建設(shè)手續(xù)。

　　2.6 進(jìn)行工程招標(biāo)工作，優(yōu)選施工隊(duì)伍，簽訂施工合同，委托質(zhì)量監(jiān)督，申請(qǐng)開工。

　　2.7 施工前期準(zhǔn)備工作就緒，籌集建設(shè)資金，即可組織施工。

　　2.8 工程竣工后，編制竣工圖、竣工決算報(bào)告，報(bào)有關(guān)部門審批，組織竣工驗(yàn)收，辦理固定資產(chǎn)交付使用手續(xù)，建立健全工程技術(shù)檔案。

　　3 投資計(jì)劃管理：

　　3.1 凡屬新建、擴(kuò)建項(xiàng)目均應(yīng)列入基本建設(shè)投資計(jì)劃。對(duì)現(xiàn)有房屋、建筑物的改造，則列入更新改造投資計(jì)劃。

　　3.2 凡當(dāng)年新開項(xiàng)目及以前年度結(jié)轉(zhuǎn)續(xù)建項(xiàng)目都要列入基本建設(shè)投資計(jì)劃，嚴(yán)禁計(jì)劃外工程。

　　4 建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)管理：建設(shè)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告經(jīng)批準(zhǔn)后，要按建筑工程的等級(jí)要求，委托具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)資格的設(shè)計(jì)單位編制設(shè)計(jì)文件。委托設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)按照國家或當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)工程設(shè)計(jì)招投標(biāo)辦法，按照“公開、公平、公正”的原則，擇優(yōu)選定設(shè)計(jì)單位，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定簽訂委托設(shè)計(jì)合同，不得委托無證單位或個(gè)人進(jìn)行設(shè)計(jì)。

　　4.1 設(shè)計(jì)文件的編制，必須貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和設(shè)計(jì)規(guī)范，嚴(yán)格以上級(jí)審批的可行性研究報(bào)告為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院特殊要求，認(rèn)真聽取專業(yè)用戶意見，及時(shí)溝通設(shè)計(jì)與用戶之間的信息，采用先進(jìn)技術(shù)，合理確定設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)節(jié)約用地、節(jié)約能源、布局合理、結(jié)構(gòu)安全、建筑防火、環(huán)境保護(hù)等要采取切實(shí)有效的技術(shù)措施，努力達(dá)到設(shè)計(jì)方案的最優(yōu)化。

　　4.2 建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)一般可分為三個(gè)階段，即方案設(shè)計(jì)階段、初步設(shè)計(jì)階段和施工圖設(shè)計(jì)階段。

　　4.3 方案設(shè)計(jì)的總建筑面積和投資估算，不得超過建設(shè)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告所確定的建筑面積和計(jì)劃投資額。設(shè)計(jì)方案要公開招標(biāo)進(jìn)行多種方案的比較篩選，以求得最佳的設(shè)計(jì)方案。方案設(shè)計(jì)經(jīng)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行初步設(shè)計(jì)。

　　4.4 初步設(shè)計(jì)的內(nèi)容包括建設(shè)的指導(dǎo)思想、總體部署、設(shè)備選型、主要建筑物、構(gòu)筑物和公用設(shè)施、建筑規(guī)模、總占地面積、主要經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)、建設(shè)工期、總概算等。初步設(shè)計(jì)經(jīng)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行施工圖設(shè)計(jì)。

　　4.5 施工圖設(shè)計(jì)是建設(shè)項(xiàng)目最后設(shè)計(jì)階段。應(yīng)把初步設(shè)計(jì)中確定的設(shè)計(jì)原則和建設(shè)方案，根據(jù)建筑安裝工程的需要進(jìn)一步具體化、精確化，以圖樣和文字加以確定。在設(shè)計(jì)內(nèi)容上要求切合實(shí)際，安全適用，技術(shù)先進(jìn)，經(jīng)濟(jì)合理。

　　5 基本建設(shè)前期管理：遵守國家法律法規(guī)，做好規(guī)劃、消防、環(huán)保、人防、綠化、防疫、電力、通訊、市政、供水、供氣等職能部門的申報(bào)審批工作。

　　6 招投標(biāo)管理：

　　6.1 執(zhí)行《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》、《浙江省建設(shè)工程招標(biāo)投標(biāo)管理?xiàng)l例》、《嘉興市建設(shè)工程招標(biāo)投標(biāo)實(shí)施辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)。

　　6.2 施工單項(xiàng)合同估算價(jià)在50萬元人民幣以上(含50萬元)的;

　　6.3重要設(shè)備、材料等貨物的采購，單項(xiàng)合同估算價(jià)在50萬元人民幣以上(含50萬元)的;

　　6.4勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理等服務(wù)的采購，單項(xiàng)合同估算價(jià)在20萬元人民幣以上(含20萬元)的;

　　6.5單項(xiàng)合同估算價(jià)低于第(一)、(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，但項(xiàng)目總投資額在1000萬元人民幣以上(含1000萬元)的。

　　7 工程合同管理：

　　7.1 根據(jù)各行的建筑項(xiàng)目的需要，依據(jù)《建筑工程勘察設(shè)計(jì)合同條例》、《建筑安裝工程承包合同條例》等規(guī)定和可行性研究報(bào)告、初步設(shè)計(jì)及施工圖，分別與有關(guān)單位簽訂勘察設(shè)計(jì)合同、建筑工程施工合同、材料設(shè)備供應(yīng)合同及其它有關(guān)合同，共同完成建設(shè)任務(wù)。

　　7.2 各種工程合同文本應(yīng)使用國家工商局及建設(shè)部制定的統(tǒng)一版本。合同內(nèi)容應(yīng)符合實(shí)際情況，措詞準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)，并經(jīng)公證部門公證認(rèn)可。

　　7.3 工程合同內(nèi)容應(yīng)包括工程名稱、范圍、內(nèi)容和施工期限，雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，工程質(zhì)量、工期要求、取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及優(yōu)惠條件，材料設(shè)備等物資的供應(yīng)方式及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，資金的撥付形式和結(jié)算方式及獎(jiǎng)懲條件等。

　　8 概(預(yù))算、決算管理：

　　8.1 概(預(yù))算是初步設(shè)計(jì)和施工圖設(shè)計(jì)文件的組成部分。概(預(yù))算應(yīng)全面完整地反映建設(shè)項(xiàng)目自開工至建成的各單位工程造價(jià)，是控制和確定建設(shè)項(xiàng)目造價(jià)，編制基本建設(shè)投資計(jì)劃，簽訂建筑安裝工程合同和辦理工程結(jié)算的依據(jù)。

　　8.2 概(預(yù))算審查的主要內(nèi)容：

　　a 按定額計(jì)算規(guī)則確定工程量計(jì)算范圍、核實(shí)工程量;

　　b 以定額綜合項(xiàng)目的內(nèi)容為依據(jù)，防止隨意套項(xiàng)、增項(xiàng)、重項(xiàng)、生項(xiàng);

　　c 正確套用定額單位估價(jià)表，審查定額單價(jià)和材料價(jià)差;

　　d 核實(shí)取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其適用范圍。

　　8.3 工程決算是反映基本建設(shè)項(xiàng)目實(shí)際造價(jià)和投資效果的文件，是辦理交付使用資產(chǎn)的依據(jù)，是全面考核工程建設(shè)計(jì)劃、概(預(yù))算的執(zhí)行情況，分析投資效果的依據(jù)。所有項(xiàng)目竣工后都要按照國家有關(guān)規(guī)定編制竣工決算，并填寫施工圖預(yù)(決)算審查表。

　　8.4 決算審查的主要內(nèi)容：

　　a 以經(jīng)過審查的施工預(yù)算為基礎(chǔ)，審查因設(shè)計(jì)變更增減的工程量，核實(shí)全部工程量;

　　b 核實(shí)套用定額和單位估價(jià)表;

　　c 核實(shí)材料用量、材差和調(diào)價(jià)系數(shù)是否符合有關(guān)規(guī)定和適用時(shí)限;

　　d 核實(shí)取費(fèi)計(jì)算基礎(chǔ)、適用范圍;

　　e 核實(shí)自供設(shè)備、材料價(jià)格以及提供設(shè)施等折價(jià)扣工程款;

　　f 按施工合同規(guī)定的工程質(zhì)量和工期要求執(zhí)行獎(jiǎng)懲辦法;

　　g 按規(guī)定比例扣留質(zhì)量保證金。

　　9 工程施工管理：

　　9.1 施工管理中必須認(rèn)真做好施工組織和技術(shù)管理工作，執(zhí)行基本建設(shè)程序和工程施工程序。

　　9.2 組建施工管理班子。根據(jù)工程規(guī)模大小、工期長短配備相應(yīng)的管理人員和專業(yè)工程技術(shù)人員，并明確分工;確保工程質(zhì)量、工期和安全。

　　10 工程質(zhì)量管理：

　　10.1 按照“百年大計(jì)，質(zhì)量第一”的要求監(jiān)督檢查工程質(zhì)量監(jiān)督檢查的依據(jù)，國家頒發(fā)的施工及驗(yàn)收規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等，施工圖紙及說明書、圖紙會(huì)審紀(jì)要、設(shè)計(jì)變更通知單、材料代用單、施工組織設(shè)計(jì)、有關(guān)技術(shù)文件和會(huì)議記錄等。

　　10.2 施工過程中，必須堅(jiān)持按圖施工的原則，規(guī)范操作規(guī)程，堅(jiān)持建筑材料和預(yù)制構(gòu)件、配件使用前的檢驗(yàn)制度，監(jiān)督檢查每道工序、工種的質(zhì)量。

　　10.3 監(jiān)督檢查的主要任務(wù)：熟悉施工圖紙和各種施工及驗(yàn)收規(guī)范、規(guī)程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等。重點(diǎn)檢查隱蔽工程和主要建筑結(jié)構(gòu)，并按施工圖紙和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分段驗(yàn)收，合格后

　　才能轉(zhuǎn)入下道工序施工。參加給排水、暖通、電氣和設(shè)備安裝的試壓、試水、試運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　11 建設(shè)工期管理：

　　11.1 努力縮短建設(shè)工期，提高投資效益，在定額工期的基礎(chǔ)上，要把工程規(guī)模的大小、難易程度，同當(dāng)?shù)氐臍夂驐l件、施工現(xiàn)場及定額規(guī)定的工期情況結(jié)合起來考慮，經(jīng)過甲、乙雙方反復(fù)協(xié)商并征得當(dāng)?shù)卣鞴懿块T認(rèn)可，確定一個(gè)切實(shí)可行的合同工期。

　　11.2 認(rèn)真審查施工單位的施工組織設(shè)計(jì)及計(jì)劃進(jìn)度表。審查施工單位在人力、物力的投入及組織管理上的措施是否能保證工期。建設(shè)單位應(yīng)協(xié)助和監(jiān)督日、周、月度工程計(jì)劃的按期實(shí)現(xiàn)。

　　12 工程價(jià)款管理：

　　12.1 控制和掌握工程款的撥付工程價(jià)款結(jié)算與支付，應(yīng)依據(jù)施工合同、施工預(yù)算、工程進(jìn)度、工程質(zhì)量、工期等因素和有關(guān)規(guī)定辦理。

　　12.2 工程價(jià)款的結(jié)算可采取按實(shí)結(jié)算和總包投資包干兩種方式。但無論采取哪種結(jié)算方式，工程價(jià)款的撥付，應(yīng)按工程進(jìn)度分階段結(jié)算付款。

　　12.3 堅(jiān)持“先審后付”的原則。在付款之前，必須對(duì)施工隊(duì)伍所報(bào)工程進(jìn)度產(chǎn)值進(jìn)行審核，扣除甲方所供材料、設(shè)備款后，余款撥付施工單位。防止撥付過頭款，造成竣工結(jié)算被動(dòng)。

　　13 工程材料管理：做好所供建筑材料、器材設(shè)備、裝飾裝璜材料及委托加工材料、成品半成品的采購、加工、運(yùn)輸、保管、出庫、核銷工作。嚴(yán)格各項(xiàng)手續(xù)，做好出入庫材料數(shù)量、外形和質(zhì)量的驗(yàn)收把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題，避免損失、浪費(fèi)。

　　14 竣工驗(yàn)收：

　　14.1 竣工驗(yàn)收的依據(jù)和范圍：批準(zhǔn)的可行性研究報(bào)告、初步設(shè)計(jì)、施工圖和設(shè)備技術(shù)說明書、現(xiàn)行施工驗(yàn)收規(guī)范以及主管部門有關(guān)審批、修改、調(diào)整文件并按文件規(guī)定的內(nèi)容所建成的建筑產(chǎn)品，達(dá)到合同要求，符合驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)組織驗(yàn)收。

　　14.2 驗(yàn)收程序：

　　a 初步驗(yàn)收：在施工單位自檢的基礎(chǔ)上，由建設(shè)單位組織設(shè)計(jì)、施工、質(zhì)監(jiān)等部門就工程內(nèi)容對(duì)照驗(yàn)收規(guī)范進(jìn)行初驗(yàn)，對(duì)不符合要求的部位、部件提出修整意見，并協(xié)助、督促設(shè)計(jì)、施工單位完成各自負(fù)責(zé)的竣工圖及有關(guān)竣工資料的編制，并報(bào)送質(zhì)監(jiān)部門校核，確定正式驗(yàn)收日期;

　　b 正式驗(yàn)收：由建設(shè)單位組織設(shè)計(jì)、施工、質(zhì)監(jiān)等單位參加驗(yàn)收、并做好驗(yàn)收記錄。凡施工中有設(shè)計(jì)變更的要及時(shí)修改或補(bǔ)充。

　　14.3 驗(yàn)收合格的工程，竣工圖及全部竣工資料經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門校核、審定、簽認(rèn)合格后，建設(shè)單位和施工單位應(yīng)辦理竣工驗(yàn)收證書，并由參加驗(yàn)收的單位和部門簽字蓋章。

　　不合格的工程，建設(shè)單位應(yīng)督促施工單位限期返修直至保證結(jié)構(gòu)安全，不影響使用功能。經(jīng)設(shè)計(jì)和質(zhì)監(jiān)部門簽證同意交付使用的方可辦理竣工手續(xù)，否則，不準(zhǔn)交付使用。

　　14.4 工程驗(yàn)收合格交付使用后，建設(shè)單位應(yīng)組織力量審核施工單位提出的工程結(jié)算。按規(guī)定留足工程質(zhì)量保修金。

　　15 工程檔案管理：建立工程技術(shù)檔案。

　　15.1 工程技術(shù)檔案是工程建設(shè)、工程質(zhì)量檢查、交付使用后管理、工程維護(hù)和改建、擴(kuò)建的重要依據(jù)。建設(shè)單位應(yīng)自工程項(xiàng)目準(zhǔn)備階段起，即應(yīng)按有關(guān)規(guī)定的要求，做好建設(shè)項(xiàng)目文件、資料的形成、積累、整理、歸檔和保管工作。

　　15.2 檔案主要內(nèi)容包括可行性研究報(bào)告;立項(xiàng)報(bào)告及批文;征地批文;投資計(jì)劃批文;工程地質(zhì)勘測;水文報(bào)告;設(shè)計(jì)任務(wù)書;規(guī)劃、方案、施工圖;建設(shè)投資許可證、用地規(guī)劃許可證;招投標(biāo)文件;開工報(bào)告;原材料、構(gòu)件及設(shè)備產(chǎn)品合格證、出廠證明、質(zhì)鑒書等;隱蔽工程及變更記錄;設(shè)備試驗(yàn)記錄;竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告;全部竣工圖;概算、預(yù)算、竣工決算;工程質(zhì)量評(píng)審材料;竣工驗(yàn)收證書，以及其它有留存價(jià)值的文件、資料。

　　15.3 工程技術(shù)檔案資料，一般編制四套，于竣工驗(yàn)收合格后六個(gè)月內(nèi)送城建檔案館一套，使用單位一套，質(zhì)量監(jiān)督管理站一套，施工單位一套，存檔保管。

　　16 工程財(cái)務(wù)管理：

　　16.1 基本建設(shè)項(xiàng)目投資，在批準(zhǔn)的投資規(guī)模和計(jì)劃指標(biāo)內(nèi)，實(shí)行按財(cái)務(wù)計(jì)劃、基建程序、施工進(jìn)度、工程預(yù)算安排建設(shè)資金。

　　16.2 基建財(cái)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)密手續(xù)，堵塞漏洞，監(jiān)督保證基建資金的合理使用，防止和杜絕各種不合理開支。認(rèn)真實(shí)行經(jīng)濟(jì)核算，努力提高資金使用效益。

　　16.3 建設(shè)項(xiàng)目竣工后，財(cái)會(huì)人員應(yīng)及時(shí)做好結(jié)余資金、庫存物資、債權(quán)、債務(wù)等方面的清理工作，做到工完賬清。在編制建設(shè)項(xiàng)目竣工財(cái)務(wù)決算時(shí)，要檢查攤付的各項(xiàng)費(fèi)用是否合理，支付的工程費(fèi)用是否符合規(guī)定。建設(shè)單位供應(yīng)或代辦的材料，應(yīng)及時(shí)辦清交接手續(xù)，結(jié)清價(jià)款。做到數(shù)字金額準(zhǔn)確，內(nèi)容真實(shí)完整，并作必要的文字說明。對(duì)竣工財(cái)務(wù)決算要逐級(jí)進(jìn)行審核，并委托辦理建設(shè)項(xiàng)目竣工決算審計(jì)，竣工決算經(jīng)審批單位審核同意后，必須及時(shí)辦理交付使用財(cái)產(chǎn)的轉(zhuǎn)賬手續(xù)，按資本保全原則將全部工程成本轉(zhuǎn)入建設(shè)單位固定資產(chǎn)賬戶。未經(jīng)審批同意的，不得辦理固定資產(chǎn)交付使用手續(xù)。

　　16.4 實(shí)行建設(shè)項(xiàng)目竣工決算審計(jì)制度并接受審計(jì)部門的審計(jì)，由審計(jì)部門對(duì)被審建設(shè)單位已發(fā)生的財(cái)務(wù)收支和其它經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審查。建設(shè)項(xiàng)目竣工決算審計(jì)，主要是以基建程序、建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)規(guī)模、資金來源、稅收繳納為重點(diǎn)，通過對(duì)會(huì)計(jì)憑證，賬簿報(bào)表和其它資料進(jìn)行審查，檢驗(yàn)被審建設(shè)單位執(zhí)行制度、財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)濟(jì)成果等方面的情況，以便起到查錯(cuò)防弊的作用。

　　第三節(jié) 設(shè)備管理

　　醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度

　　為加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范(試行)》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂本制度。

　　1. 醫(yī)療器械臨床使用安全管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術(shù)規(guī)范、設(shè)施、環(huán)境等的安全管理。

　　2. 醫(yī)院成立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)，定期召開會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院在貫徹執(zhí)行醫(yī)療器械管理有關(guān)法律法規(guī)中存在的問題和困難，分析原因，制訂整改措施，不斷提高醫(yī)院在醫(yī)療器械臨床使用管理方面制度化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理水平。

　　3. 加強(qiáng)臨床準(zhǔn)入與評(píng)價(jià)管理，建立醫(yī)療器械采購論證、技術(shù)評(píng)估、采購管理制度，以及供方資質(zhì)審核與評(píng)價(jià)制度、醫(yī)療器械安裝驗(yàn)收等制度，確保采購的醫(yī)療器械符合醫(yī)療器械管理規(guī)范及臨床技術(shù)需求。

　　4. 加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用管理，對(duì)醫(yī)療器械臨床使用技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員建立培訓(xùn)、考核制度。組織開展新產(chǎn)品、新技術(shù)應(yīng)用前規(guī)范化培訓(xùn)，開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質(zhì)量控制、操作規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案，定期檢查評(píng)價(jià)。

　　5. 建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件的日常管理制度、監(jiān)測制度和應(yīng)急預(yù)案，主動(dòng)向衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門上報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測信息。并定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估，形成記錄并存檔。

　　6. 加強(qiáng)對(duì)消毒器械、一次性使用醫(yī)療器械、植入與介入類醫(yī)療器械的使用管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作和記錄保存。

　　7. 設(shè)備科應(yīng)積極開展對(duì)在用設(shè)備類醫(yī)療器械的預(yù)防性維護(hù)、檢測與校準(zhǔn)工作，對(duì)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以保證在用設(shè)備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài)、保障所獲臨床信息的質(zhì)量。

　　8. 對(duì)于生命支持設(shè)備和重要的相關(guān)設(shè)備，設(shè)備科和使用科室制訂應(yīng)急備用方案，并定期檢查應(yīng)急調(diào)配機(jī)制運(yùn)行情況。

　　物資材料申購、審批、采購管理規(guī)定

　　為加強(qiáng)醫(yī)院物資采購的有序性和計(jì)劃性，規(guī)范醫(yī)療物資和后勤物資的購用流程，加強(qiáng)成本控制，對(duì)醫(yī)院各類物資申購、審批、采購等方面操作作以下規(guī)定;

　　一、 申購計(jì)劃

　　各使用科室根據(jù)實(shí)際需求采取周計(jì)劃和月計(jì)劃等形式，對(duì)各類物資進(jìn)行計(jì)劃申報(bào)和計(jì)劃領(lǐng)取，采購部門對(duì)各類物資實(shí)行計(jì)劃采購模式。

　　1. 年計(jì)劃

　　萬元以上設(shè)備，包括醫(yī)療設(shè)備和后勤設(shè)備，采取一年一報(bào)的原則，各科根據(jù)科室年度發(fā)展計(jì)劃上報(bào)《　　年度設(shè)備購置申請(qǐng)表》。

　　2. 月計(jì)劃

　　日常后勤物資和特殊?？撇牧希骺聘鶕?jù)日常需求每月匯總填寫《日常物資計(jì)劃購置申請(qǐng)表》。

　　3. 周計(jì)劃

　　通用醫(yī)療耗材，檢驗(yàn)試劑，月計(jì)劃臨時(shí)補(bǔ)充材料等，各科根據(jù)日常需求每周填寫《日常物資計(jì)劃購置申請(qǐng)表》。

　　二、 申報(bào)和審批

　　(一)固定資產(chǎn)

　　1. 萬元以上設(shè)備，各科在每年7月將《年度設(shè)備購置申請(qǐng)表》報(bào)采購辦，10萬元以上設(shè)備必須做好可行性論證。醫(yī)院設(shè)備與物資管理委員會(huì)對(duì)各科計(jì)劃進(jìn)行討論、審核和論證，形成《醫(yī)院年度設(shè)備采購計(jì)劃》，報(bào)衛(wèi)生局及財(cái)政局審批。

　　2. 萬元以下其它的后勤物資或醫(yī)療設(shè)備屬固定資產(chǎn)的臨時(shí)申請(qǐng)，需填寫《固定資產(chǎn)臨時(shí)申請(qǐng)表》，報(bào)采購辦審核后提交分管院長審批。

　　(二)日常使用物資材料

　　1. 日常消耗性材料：填寫《日常物資計(jì)劃購置申請(qǐng)表》，每月或每周上報(bào)庫房，庫房采購員匯總后擬定采購計(jì)劃，采購辦審批;非一次性消耗材料單價(jià)在1000元以上或同類型產(chǎn)品批量總額10000元以上提交分管院長審批。

　　2. 植入性材料：如骨科材料、人工晶體、介入材料等，由使用科室根據(jù)病情需要從規(guī)定招標(biāo)目錄中選擇，并填寫驗(yàn)收和使用登記記錄，手術(shù)后將記錄及其它產(chǎn)品資料一并交庫房，庫房辦理入庫手續(xù)。

　　3. 維修配件：單價(jià)<1000元的常用小額維修零配件，由使用科室會(huì)同總務(wù)科或設(shè)備科維修人員確認(rèn)后報(bào)庫房直接采購。大額維修零配件單價(jià)1000以上，由使用科室會(huì)同總務(wù)科或設(shè)備科維修人員共同填寫《醫(yī)院大額維修申報(bào)表》，報(bào)采購辦審批，單價(jià)5000元以上分管院長審批，數(shù)額較大的提交醫(yī)院招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組審批。

　　(三) 新增、更新、臨時(shí)使用材料

　　1. 新增材料： 醫(yī)院未購用過的新增材料，使用科室均需單獨(dú)填寫《消耗性物資材料申請(qǐng)表》，如屬于醫(yī)院未開展過的新技術(shù)、新項(xiàng)目的需交業(yè)務(wù)主管部門審批，采購辦會(huì)同相關(guān)職能科審核，交分管院長審批，年使用量5萬以上品種及高值特殊材料提交招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組審批。

　　2. 更新材料：由于材料質(zhì)量或原產(chǎn)地供貨出現(xiàn)問題或在使用過程中使用科室對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量、規(guī)格、劑型等有異議需要更換產(chǎn)品的，由使用科室會(huì)同采購人員共同填寫《消耗性物資材料申請(qǐng)表》，注明更新原因，采購辦審核后交分管院長審批，年使用量5萬以上品種及高值特殊材料提交招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組審批。

　　3. 臨時(shí)使用材料：臨時(shí)使用材料指僅限于外院專家會(huì)診專為某一病人或某一特殊病種治療需要使用的特需高值耗材和介入材料，由經(jīng)管醫(yī)生填寫《消耗性物資材料申請(qǐng)表》，注明臨時(shí)使用原因，科主任審核、簽字后交采購辦負(fù)責(zé)人審核，由分管院長審批;經(jīng)管醫(yī)生做好產(chǎn)品驗(yàn)收和使用登記，手術(shù)后將記錄及其它產(chǎn)品資料一并交庫房，庫房辦理入庫手續(xù)。臨時(shí)用耗材不列入醫(yī)院耗材目錄，如需長期使用應(yīng)按新購材料申請(qǐng)流程審批。

　　4. 新增、更新、臨時(shí)使用材料屬于上級(jí)部門招標(biāo)范圍的材料，須從中標(biāo)目錄中選取，執(zhí)行招標(biāo)中心招標(biāo)確定的產(chǎn)地和供價(jià)。 其它非統(tǒng)一招標(biāo)的新增材料，醫(yī)療耗材必須是列入浙江省收費(fèi)目錄中的收費(fèi)項(xiàng)目范圍內(nèi)，屬醫(yī)保項(xiàng)目的優(yōu)先考慮。

　　三、 醫(yī)療器械試用規(guī)定

　　1. 臨床科室對(duì)醫(yī)療器械引進(jìn)前需要試用的，須對(duì)新產(chǎn)品性能、適用情況、安全性等進(jìn)行詳細(xì)了解，確定試用數(shù)量和期限，按物資類型填寫《固定資產(chǎn)臨時(shí)申請(qǐng)表》或《消耗性物資材料申請(qǐng)表》，注明申請(qǐng)?jiān)囉迷?，交業(yè)務(wù)主管部門審核，報(bào)采購辦。

　　2. 采購辦審核新產(chǎn)品以往用戶情況、市場準(zhǔn)入情況及產(chǎn)品有效證件，交分管院長審批。

　　3. 分管院長批準(zhǔn)后，由采購辦與供貨商聯(lián)系驗(yàn)收試用產(chǎn)品，交使用科室試用;治療性醫(yī)療設(shè)備、植入性材料等特殊產(chǎn)品須與供貨商簽訂試用協(xié)議書。

　　4. 試用部門應(yīng)嚴(yán)格控制試用期時(shí)間，試用期滿后填寫試用情況反饋，如需正式引進(jìn)應(yīng)按新增材料申請(qǐng)流程審批。

　　四、采購管理

　　根據(jù)政府采購相關(guān)規(guī)定及醫(yī)院招標(biāo)采購管理辦法，采購部門對(duì)批準(zhǔn)后各類計(jì)劃進(jìn)行采購：

　　1. 《醫(yī)院年度設(shè)備采購計(jì)劃》由醫(yī)院招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組以政府采購部門批準(zhǔn)的方式分期安排執(zhí)行;其中10萬元以上項(xiàng)目提交衛(wèi)生局進(jìn)行集中招標(biāo)采購，10萬元以下院內(nèi)招標(biāo)采購。

　　2. 其它固定資產(chǎn)臨時(shí)申請(qǐng)、消耗性材料申請(qǐng)及日常物資材料的月計(jì)劃和周計(jì)劃，按流程審批后由采購辦會(huì)同庫房采購員按期進(jìn)行采購。屬于上級(jí)部門統(tǒng)一招標(biāo)范圍的材料，須按規(guī)定申購和審核。

　　3. 采購部門購置物品時(shí)，必須嚴(yán)格查驗(yàn)產(chǎn)品合格證明，醫(yī)療物資必須查驗(yàn)醫(yī)療器械注冊(cè)證，醫(yī)療器械經(jīng)營許可證，醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證，營業(yè)執(zhí)照等。

　　4. 采購部門應(yīng)及時(shí)掌握采購計(jì)劃進(jìn)度，對(duì)臨床急需的設(shè)備和材料應(yīng)先采購，以保障臨床需要。物品到貨后及時(shí)做好產(chǎn)品入庫驗(yàn)收、出庫審核、通知領(lǐng)用發(fā)放等。

　　5. 使用科室未經(jīng)審批不得擅自采購或以先試用后付款的方式采購物資。

　　計(jì)劃購置審批制度

　　1. 各業(yè)務(wù)科室根據(jù)臨床、科研、教學(xué)工作需要按年度編報(bào)設(shè)備計(jì)劃，10萬元以上設(shè)備應(yīng)填寫購置申請(qǐng)論證表，做好設(shè)備采購效益分析、評(píng)估和論證，由設(shè)備科匯總后，交醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)討論，形成年度計(jì)劃，并由市上級(jí)主管部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　2. 購置大型(甲、乙類)醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)按照國家和省市規(guī)定的程序辦理。購置前使用科室應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門進(jìn)行臨床評(píng)估、技術(shù)評(píng)估、財(cái)務(wù)成本核算，編寫可行性報(bào)告，并填寫大型醫(yī)療設(shè)備配置申請(qǐng)表，報(bào)省衛(wèi)生廳或國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　3. 屬于政府采購范圍的醫(yī)療(含教學(xué)、科研)醫(yī)療器械購置，應(yīng)將計(jì)劃上報(bào)當(dāng)?shù)卣少彶块T批準(zhǔn)后，報(bào)相應(yīng)的采購機(jī)構(gòu)實(shí)施。

　　4. 對(duì)緊急情況或臨床急需的醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備，應(yīng)由使用科室提出申請(qǐng)，按審批規(guī)定，由設(shè)備科審核后提交院領(lǐng)導(dǎo)審批，必要時(shí)提交醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，優(yōu)先辦理。事后必須按醫(yī)院及上級(jí)部門的規(guī)定補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

　　5. 各業(yè)務(wù)科室不得對(duì)外簽定訂購合同或向廠商承諾購置意向。

　　6. 各類常用消耗性醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、配件應(yīng)由使用科室提出申請(qǐng)或制定計(jì)劃，由設(shè)備科審核后按規(guī)定執(zhí)行采購。屬于新增類別、較大金額的配件由分管領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。

　　7. 科研與教學(xué)項(xiàng)目所需要的醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備，根據(jù)科研經(jīng)費(fèi)、批準(zhǔn)項(xiàng)目，由科教部門統(tǒng)一提出計(jì)劃，報(bào)設(shè)備科審核后，由分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)執(zhí)行。

　　8. 對(duì)于贈(zèng)送、科研合作、臨床試用或驗(yàn)證的醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備，必須按程序辦理相關(guān)手續(xù)，并經(jīng)設(shè)備和醫(yī)療管理部門審核，經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。如違反規(guī)定，造成的醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛，由當(dāng)事人承擔(dān)有關(guān)的責(zé)任。#p#副標(biāo)題#e#

　　安裝驗(yàn)收制度

　　1. 購進(jìn)的各種醫(yī)療設(shè)備(含科研、教學(xué))、消耗材料必須嚴(yán)格按照驗(yàn)收手續(xù)，程序進(jìn)行，嚴(yán)格把關(guān)。驗(yàn)收合格以后方可入庫。不符合要求或質(zhì)量有問題的應(yīng)及時(shí)退貨或換貨索賠。一般驗(yàn)收程序?yàn)椋和獍b檢查、商務(wù)驗(yàn)收、應(yīng)用質(zhì)量驗(yàn)收。

　　2. 對(duì)衛(wèi)生材料、一次性無菌醫(yī)療器械、植入物類醫(yī)療器械的驗(yàn)收還要根據(jù)藥監(jiān)局有關(guān)規(guī)定進(jìn)行供貨渠道合法性、證件有效性、產(chǎn)品時(shí)效性方面進(jìn)行驗(yàn)收，尤其是產(chǎn)品可追溯性的記錄要完整。采購驗(yàn)收記錄應(yīng)按規(guī)定時(shí)間妥善保管，以便查詢和追溯。

　　3. 對(duì)醫(yī)療設(shè)備的驗(yàn)收包括設(shè)備的配置、各項(xiàng)技術(shù)、功能指標(biāo)的逐項(xiàng)驗(yàn)收。同時(shí)還要?jiǎng)?chuàng)造條件逐步實(shí)行規(guī)范的技術(shù)驗(yàn)收、臨床驗(yàn)收。

　　4. 驗(yàn)收工作必須要求及時(shí)，尤其是進(jìn)口設(shè)備，必須掌握合同驗(yàn)收與索賠期限，以免因驗(yàn)收不及時(shí)造成損失。

　　5. 醫(yī)療設(shè)備(含科研、教學(xué))驗(yàn)收應(yīng)有使用科室、醫(yī)療設(shè)備人員及廠商代表共同參加，大型醫(yī)療設(shè)備有特別技術(shù)質(zhì)量驗(yàn)收要求的，應(yīng)由政府授權(quán)的機(jī)構(gòu)(如商檢、計(jì)量、壓力容器、衛(wèi)生質(zhì)控等)進(jìn)行。如要申請(qǐng)進(jìn)口商檢的設(shè)備，必須由當(dāng)?shù)厣虣z部門的商檢人員參加。驗(yàn)收結(jié)果應(yīng)作詳細(xì)記錄并由各方共同簽字，作為技術(shù)檔案保存。

　　6. 對(duì)驗(yàn)收情況必須詳細(xì)記錄并出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，嚴(yán)格按合同的品名、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量逐項(xiàng)驗(yàn)收。對(duì)所有與合同發(fā)票不符的情況，應(yīng)作記錄，以便及時(shí)與廠商交涉或報(bào)商檢部門索賠。

　　7. 對(duì)于緊急急救購置的設(shè)備不能夠按常規(guī)程序驗(yàn)收的設(shè)備，可以簡化手續(xù)，或是先使用事后補(bǔ)作辦驗(yàn)收手續(xù)。

　　8. 驗(yàn)收合格的設(shè)備應(yīng)由經(jīng)手人辦理入庫手續(xù)。入庫單一式三聯(lián)，一聯(lián)交會(huì)計(jì)做記賬憑證，一聯(lián)交庫房保管做入賬憑證，一聯(lián)交采購部門存查。

　　9. 對(duì)違反驗(yàn)收管理制度，造成經(jīng)濟(jì)損失或醫(yī)療傷害事故的，應(yīng)追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

　　設(shè)備使用保管及評(píng)價(jià)制度

　　1. 設(shè)備科協(xié)助使用科室制訂好設(shè)備操作規(guī)程和日常維護(hù)工作制度，指導(dǎo)使用科室做好醫(yī)療設(shè)備的日常保養(yǎng)工作，并檢查執(zhí)行落實(shí)情況。

　　2. 使用科室操作使用設(shè)備時(shí)必須按操作規(guī)程操作，不熟悉儀器性能，沒有掌握操作規(guī)程者不得開機(jī)。

　　3. 建立設(shè)備使用登記本(卡)，對(duì)開機(jī)情況、使用情況、出現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)登記。

　　4. 價(jià)值10萬元以上的設(shè)備，使用科室應(yīng)由專人保管，專人使用，無關(guān)人員不能上機(jī)。大型儀器設(shè)備須取得衛(wèi)生部規(guī)定的《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》方能投入使用，使用人員須持有《大型醫(yī)療設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》方能進(jìn)行操作。

　　5. 設(shè)備使用科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)設(shè)備的管理，包括科室設(shè)備臺(tái)賬、各臺(tái)設(shè)備的配件附件管理、設(shè)備的日常維護(hù)檢查。如管理人員工作調(diào)動(dòng)，應(yīng)辦理移交手續(xù)。

　　6. 操作人員在醫(yī)療設(shè)備使用過程中不應(yīng)離開工作崗位，如發(fā)生故障后應(yīng)立即停機(jī)，切斷電源，并停止使用;同時(shí)掛上“故障”標(biāo)記牌，以防他人誤用。由設(shè)備工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢修，操作人員不得擅自拆卸或者檢修，故障排除以后方能繼續(xù)使用。

　　7. 操作使用人員應(yīng)做好設(shè)備日常的使用保養(yǎng)工作，保持設(shè)備的清潔。使用完畢后，應(yīng)將各種附件妥善放置，不能遺失。

　　8. 使用人員在下班前應(yīng)按規(guī)定順序關(guān)機(jī)，并切斷電源、水源，以免發(fā)生意外事故。需連續(xù)工作的設(shè)備，應(yīng)做好交接班工作。

　　9. 大型設(shè)備或?qū)εR床診斷影響很大的設(shè)備，發(fā)生故障停機(jī)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，通知醫(yī)務(wù)部門、臨床科室，停止開單，以免給病人帶來不必要的麻煩。

　　10. 使用科室與人員要精心愛護(hù)設(shè)備，不得違章操作，如違章操作造成設(shè)備人為責(zé)任性損壞，要立即報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)及設(shè)備科，并按規(guī)定對(duì)責(zé)任人作相應(yīng)的處理。

　　11. 設(shè)備科應(yīng)定期對(duì)臨床科室醫(yī)療設(shè)備使用情況進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題提出整改意見，以保障設(shè)備臨床使用安全。

　　維修與預(yù)防性維護(hù)管理制度

　　1. 對(duì)使用科室提出的設(shè)備維修申請(qǐng)，維修人員應(yīng)及時(shí)予以響應(yīng)和處理。維修完畢后，維修人員應(yīng)詳細(xì)填寫維修記錄，并通知使用科室恢復(fù)使用。

　　2. 維修人員對(duì)無法解決的或疑難的問題應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)急救設(shè)備應(yīng)積極搶修，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，保證臨床第一線需要，遇緊急情況，且在用設(shè)備故障無法即時(shí)修復(fù)的，應(yīng)按照醫(yī)療設(shè)備故障和意外應(yīng)急預(yù)案從其他科室調(diào)用相應(yīng)設(shè)備，或分流病人，使用替代檢查等積極措施。

　　3. 定期或不定期深入科室對(duì)所負(fù)責(zé)的儀器設(shè)備進(jìn)行安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，防止發(fā)生意外事故，貴重設(shè)備和急救設(shè)備每月一次現(xiàn)場巡檢，保證急救設(shè)備100%完好。

　　4. 醫(yī)療器械使用前，按要求對(duì)環(huán)境測試、評(píng)估使各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，保證醫(yī)療器械的使用安全。

　　5. 積極創(chuàng)造條件開展預(yù)防性維修(PM)，針對(duì)每類設(shè)備的特點(diǎn)，科學(xué)制定預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃和程序，并做好數(shù)據(jù)記錄，必要時(shí)對(duì)預(yù)防性維護(hù)后的設(shè)備進(jìn)行重新校準(zhǔn)，降低設(shè)備故障發(fā)生的概率。

　　6. 積極創(chuàng)造條件開展維修信息化管理。逐步實(shí)現(xiàn)報(bào)修、維修、設(shè)備完好率的信息化管理，以利維修經(jīng)驗(yàn)和配件供應(yīng)的信息共享。

　　7. 對(duì)保修期內(nèi)或購置保修合同的設(shè)備，要主動(dòng)掌握其使用情況。出現(xiàn)問題時(shí)，及時(shí)與保修廠方聯(lián)系，對(duì)維修結(jié)果做好相應(yīng)的維修記錄，并檢查保修合同的執(zhí)行情況。

　　8. 應(yīng)做好休息期間和節(jié)假日的維修值班，確保節(jié)假日和休息時(shí)間均能處理突發(fā)的維修要求。

　　9. 保持工作區(qū)域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

　　10. 定期召開業(yè)務(wù)碰頭會(huì)，每月至少組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，研究、分析疑難問題，交流維修心得，積極參加各類醫(yī)療設(shè)備的維修培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

　　報(bào)損報(bào)廢制度

　　(1) 凡符合以下報(bào)廢條件的不能用于臨床使用的醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)予以報(bào)廢。

　　* 經(jīng)檢測，維修后技術(shù)性能仍無法達(dá)到臨床應(yīng)用基本要求。

　　* 儀器設(shè)備老化，技術(shù)性能落后，超過使用年限。

　　* 嚴(yán)重污染環(huán)境，危害患者或工作人員安全及健康，改造費(fèi)用昂貴的。

　　* 雖可以修復(fù)，但維修費(fèi)用過大，已不值得修理的。

　　* 計(jì)量器具按“計(jì)量器具管理制度”規(guī)定，已無法滿足計(jì)量基本標(biāo)準(zhǔn)的要求。

　　* 凡是國家明文禁止使用的醫(yī)療器械及相關(guān)的設(shè)備

　　(2) 申請(qǐng)報(bào)廢醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備，由使用部門提出，設(shè)備科登記造冊(cè)，逐一填寫“報(bào)廢醫(yī)療設(shè)備申請(qǐng)表”，有相關(guān)技術(shù)部門作技術(shù)鑒定，設(shè)備主管提出調(diào)劑報(bào)廢意見，財(cái)務(wù)部門辦理相關(guān)手續(xù)。

　　(3) 萬元以上醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備的報(bào)廢，按國家國有資產(chǎn)管理局《行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)處置管理實(shí)施辦法》的規(guī)定程序申報(bào)。

　　(4) 凡減免稅進(jìn)口的醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備，除以上規(guī)定外還應(yīng)按海關(guān)有關(guān)規(guī)定辦理。對(duì)于可供家用設(shè)備的報(bào)廢處理，應(yīng)加強(qiáng)審核，嚴(yán)格控制。

　　(5) 待報(bào)廢醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備在未批復(fù)前應(yīng)妥善保管，已批準(zhǔn)的報(bào)廢的大型醫(yī)療設(shè)備應(yīng)將其可利用部分拆下，折價(jià)入賬，入庫保管，合理利用。

　　(6) 經(jīng)批準(zhǔn)報(bào)廢的醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備，使用部門和個(gè)人不得自行處理，一律交回設(shè)備主管部門統(tǒng)一處理。如有違反者應(yīng)予追查，并交主管部門處理。

　　已批準(zhǔn)報(bào)廢的醫(yī)療(含教學(xué)、科研)設(shè)備在處理后，應(yīng)及時(shí)辦理財(cái)務(wù)銷賬手續(xù)，其殘值收益應(yīng)列入醫(yī)療設(shè)備更新費(fèi)、改造基金項(xiàng)目專項(xiàng)使用。

　　大型醫(yī)療設(shè)備管理制度

　　1. 大型醫(yī)用設(shè)備的范圍：應(yīng)以國家相關(guān)部門頒布的甲類乙類大型醫(yī)用設(shè)備目錄為基準(zhǔn)。

　　2. 大型醫(yī)用設(shè)備的申請(qǐng)應(yīng)按照國家和省市規(guī)定的程序辦理，獲得批準(zhǔn)后，應(yīng)通過嚴(yán)格的采購招標(biāo)，在投入使用前，應(yīng)經(jīng)省市大型醫(yī)用設(shè)備配置和評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審，在獲得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方能投入運(yùn)行。

　　3. 大型醫(yī)用設(shè)備使用人員實(shí)行技術(shù)考核、上崗資格認(rèn)證制度。大型醫(yī)用設(shè)備使用操作人員須經(jīng)考核合格，取得《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》，并在省市衛(wèi)生主管部門登記注冊(cè)方可上崗工作。

　　4. 大型醫(yī)用設(shè)備購置前，使用科室會(huì)同設(shè)備科應(yīng)對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的購置成本、相關(guān)配套設(shè)備購置成本、設(shè)施及工程建設(shè)成本，日常運(yùn)行成本、人員成本、預(yù)計(jì)工作量和收費(fèi)等情況進(jìn)行調(diào)研，形成可行性報(bào)告，提交上級(jí)部門審核。

　　5. 大型醫(yī)用設(shè)備投入使用后，使用科室應(yīng)責(zé)成專人負(fù)責(zé)日常管理，制定操作規(guī)程，保證運(yùn)行環(huán)境良好,對(duì)使用進(jìn)行登記。

　　6. 大型醫(yī)用設(shè)備的運(yùn)行成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，設(shè)備購入之后，設(shè)備科應(yīng)積極配合財(cái)務(wù)部門每年對(duì)大型設(shè)備的使用效率和效益進(jìn)行追蹤分析。

　　7. 科室大型設(shè)備實(shí)際使用情況的分析評(píng)價(jià)結(jié)果，應(yīng)納入科室年度考核的指標(biāo)中。

　　第四節(jié) 耗材管理

　　一次性衛(wèi)生材料管理制度

　　一次性無菌衛(wèi)生材料，是指無菌、無熱原、經(jīng)檢驗(yàn)合格，在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械。如無菌注射器、無菌注射針、無菌輸液器、無菌輸血器和無菌輸液袋等。

　　1. 從生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)采購無菌器械，應(yīng)驗(yàn)明生產(chǎn)或企業(yè)的必要證件(生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、經(jīng)營許可證)、生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權(quán)書、企業(yè)法人給具體業(yè)務(wù)人員的授權(quán)書銷售人員合法證明。

　　2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收制度，并做好記錄。采購驗(yàn)收記錄應(yīng)包括：購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期等。按照記錄應(yīng)能追查到每批無菌器械的進(jìn)貨來源及領(lǐng)用部門。

　　3. 庫房應(yīng)加強(qiáng)儲(chǔ)存物品的養(yǎng)護(hù)工作，注意儲(chǔ)存條件和有效期管理;根據(jù)日常用量計(jì)算合理庫存、發(fā)放時(shí)遵循先進(jìn)先出的原則、對(duì)超過有效期的產(chǎn)品必須進(jìn)行換貨或報(bào)廢，不得進(jìn)入臨床使用環(huán)節(jié)。

　　4. 建立無菌器械使用后銷毀制度。使用過的無菌器械必須按規(guī)定銷毀，零部件不再具有使用功能的因經(jīng)消毒無害化處理，并做好記錄。

　　5. 若發(fā)現(xiàn)小包裝已破損、標(biāo)識(shí)不清的無菌器械，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時(shí)與生產(chǎn)廠家聯(lián)系，予以更換。

　　6. 若發(fā)現(xiàn)不合格無菌器械，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時(shí)報(bào)告所在地藥品監(jiān)督管理部門，不得擅自處理。經(jīng)驗(yàn)證為不合格的無菌器械，在所在地藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下予以處理。

　　7. 使用無菌器械發(fā)生可疑不良事件時(shí)，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)報(bào)告省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。

　　植入性材料管理制度

　　1. 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的所有植入性醫(yī)療器械，必須查驗(yàn)產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)企業(yè)許可證、經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照，以及生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權(quán)書、企業(yè)法人給具體業(yè)務(wù)人員的授權(quán)書、生產(chǎn)企業(yè)確認(rèn)的可追溯的唯一性標(biāo)識(shí)如條碼或統(tǒng)一編號(hào)。

　　2. 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的植入性醫(yī)療器械應(yīng)由使用科室提出申請(qǐng)，交業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)，再由設(shè)備科審核后提交分管領(lǐng)導(dǎo)審批，按實(shí)際需求進(jìn)行購置。

　　3. 加強(qiáng)對(duì)植入性醫(yī)療器械的規(guī)范采購和追溯信息登記，填寫使用的登記表，記錄保存已購入或已使用的植入性醫(yī)療器械的信息，包括品名、規(guī)格、型號(hào)/批號(hào)、可追溯的唯一性標(biāo)識(shí)如條碼或統(tǒng)一編號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師姓名、患者姓名、住院號(hào)。

　　4. 對(duì)緊急使用或必須在手術(shù)現(xiàn)場選擇型號(hào)、規(guī)格的植入性醫(yī)療器械，可以采取寄售制或臨時(shí)由經(jīng)確認(rèn)有資格的廠商直接提供使用，但必須做好驗(yàn)證、貨物驗(yàn)收和信息登記。

　　5. 有些貴重或技術(shù)難度較高的植入醫(yī)療器械，需請(qǐng)廠家派專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo),如上臺(tái)參與手術(shù)等，但必須核準(zhǔn)其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。

　　不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度

　　1. 醫(yī)療器械不良事件是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。傷害事件分一般傷害與嚴(yán)重傷害。嚴(yán)重傷害的含義是指下列情況之一：

　　(1)危及生命;

　　(2)導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或機(jī)體結(jié)構(gòu)永久性損傷;

　　(3)必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。

　　2. 不良事件報(bào)告原則

　　(1)基本原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴(yán)重傷害的事件已經(jīng)發(fā)生，并且可能與使用的醫(yī)療器械有關(guān)。

　　(2)瀕臨事件原則：當(dāng)時(shí)并未造成人員傷害，但臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為再次發(fā)生同類事件時(shí)會(huì)造成患者、使用者死亡或嚴(yán)重傷害。

　　(3) 可疑即報(bào)原則：在不清楚是否屬于醫(yī)療器械不良事件時(shí)，按可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。

　　3. 不良事件報(bào)告及召回的程序

　　(1)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應(yīng)詳細(xì)記錄，按規(guī)定報(bào)告。

　　(2)醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)監(jiān)測品種應(yīng)報(bào)告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報(bào)告與醫(yī)療器械有關(guān)的死亡或嚴(yán)重傷害事件。

　　(3)可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即調(diào)查記錄不良事件的有關(guān)資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點(diǎn)、醫(yī)療器械相關(guān)信息、操作使用人員等信息;在事件發(fā)生后10個(gè)工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》，報(bào)市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。其中，死亡事件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)，同時(shí)通知生產(chǎn)、經(jīng)營單位，協(xié)助配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，提供有關(guān)相關(guān)資料。

　　(4)在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)采取措施，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，責(zé)令使用科室對(duì)出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號(hào)或該型號(hào)的庫存產(chǎn)品暫緩放行和停用，若有必要，可對(duì)該醫(yī)療器械進(jìn)行召回。

　　4. 不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況

　　(1)在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯(cuò)綜復(fù)雜。對(duì)于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產(chǎn)生的病人傷害與死亡應(yīng)按醫(yī)療事故處理方法的程序進(jìn)行處理。不能明確判定原因的仍按國家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報(bào)。

　　(2)超過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限(有效質(zhì)保期)或重復(fù)使用一次性使用器械引起的不良事件。

　　(3)醫(yī)療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標(biāo)明的可能產(chǎn)生的副作用或有建議性提示的。

　　(4)使用錯(cuò)誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運(yùn)用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯(cuò)誤使用。對(duì)于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認(rèn)為是錯(cuò)誤使用。由于錯(cuò)誤使用引起的不良事件應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場、素材、論據(jù)，由專家調(diào)查鑒定分析、判斷。

　　(5)由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進(jìn)行的活動(dòng)造成的不良事件。

　　5. 設(shè)備科負(fù)責(zé)對(duì)本單位使用的醫(yī)療器械的不良事件信息收集、分析、報(bào)告和管理工作，加強(qiáng)對(duì)臨床科室人員的不良事件教育，提高其醫(yī)療器械安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

　　第五節(jié) 信息管理

　　計(jì)算機(jī)設(shè)備管理制度

　　一、服務(wù)器

　　1. 服務(wù)器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)管理，未經(jīng)主管同意，其他人員不得對(duì)服務(wù)器進(jìn)行操作。

　　2. 服務(wù)器應(yīng)由專人定期進(jìn)行檢測維護(hù)并保持其清潔。

　　3. 服務(wù)器管理員密碼僅限管理員及信息主管掌握，密碼必須定期更改。

　　4. PC服務(wù)器必須每月進(jìn)行一次常規(guī)性檢查和重啟，小型機(jī)必須每三個(gè)月進(jìn)行一次常規(guī)性檢查和重啟。

　　5. 服務(wù)器的維護(hù)和升級(jí)必須有預(yù)案和實(shí)施記錄。

　　二、工作站

　　1. 各工作站應(yīng)進(jìn)行編號(hào)，登記在冊(cè)，統(tǒng)一管理。

　　2. 工作站必須設(shè)置密碼，密碼包括CMOS密碼、開機(jī)密碼、登陸網(wǎng)絡(luò)密碼和屏幕保護(hù)密碼。

　　3. 醫(yī)院業(yè)務(wù)網(wǎng)內(nèi)工作站應(yīng)保證專機(jī)專用，不做與醫(yī)院業(yè)務(wù)無關(guān)的事。

　　4. 操作人員不得更改系統(tǒng)配置，不得擅自安裝軟件。應(yīng)用軟件必須由管理員安裝。

　　5. 操作人員不得擅自增減硬件設(shè)備，如果出現(xiàn)硬件故障，應(yīng)聯(lián)系管理員，由管理員進(jìn)行維護(hù)。除非工作必需，原則上工作站不能安裝光驅(qū)、軟驅(qū)、外接存儲(chǔ)設(shè)備。

　　6. 工作站應(yīng)該關(guān)閉文件共享。

　　7、 外來光盤、軟盤使用前必須經(jīng)過殺毒軟件查殺病毒。

　　操作人員應(yīng)定期對(duì)工作站進(jìn)行清潔。未經(jīng)同意，院內(nèi)各部門不得私自將設(shè)備接入醫(yī)院業(yè)務(wù)網(wǎng)。電子閱覽室、培訓(xùn)教室的計(jì)算機(jī)等不得接入醫(yī)院業(yè)務(wù)網(wǎng)。應(yīng)配備一定數(shù)量的備用工作站。

　　三、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備

　　1. 網(wǎng)絡(luò)設(shè)備應(yīng)統(tǒng)一配置和安裝，由專人進(jìn)行其參數(shù)的設(shè)置和管理。

　　2. 禁止擅自改動(dòng)網(wǎng)絡(luò)配置和網(wǎng)卡的參數(shù)設(shè)置，如遇非法改動(dòng)須及時(shí)校正。

　　3. 路由器、交換機(jī)等網(wǎng)絡(luò)設(shè)備應(yīng)放置于一般人不易接觸的地方，并由專人管理，定期清潔維護(hù)，保證其電源供給穩(wěn)定，線頭插接穩(wěn)固。

　　4. 監(jiān)護(hù)室、急救室等場所慎用無線網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。

　　5. 網(wǎng)絡(luò)主交換機(jī)必須要有備用機(jī)。

　　6. 應(yīng)配備一定數(shù)量的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，發(fā)現(xiàn)不能正常工作的設(shè)備應(yīng)及時(shí)更換。

　　四、網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備

　　1. 網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備必須通過公安部門的安全認(rèn)證。

　　2. 醫(yī)院業(yè)務(wù)網(wǎng)與外網(wǎng)之間必須通過網(wǎng)絡(luò)隔離設(shè)備進(jìn)行連接。

　　3. 網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備由專人負(fù)責(zé)其參數(shù)的設(shè)置和管理，定期升級(jí)。

　　五、磁盤陣列設(shè)備

　　1. 磁盤陣列設(shè)備應(yīng)由專人定期檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞區(qū)并進(jìn)行維護(hù)。

　　2. 維護(hù)信息需記錄在冊(cè)。

　　六、打印設(shè)備

　　1. 打印設(shè)備應(yīng)由操作人員定期進(jìn)行清潔。管理人員應(yīng)定期維護(hù)，保證打印設(shè)備的正常使用。

　　2. 禁止沒有使用權(quán)的人員使用打印機(jī)。

　　七、其他設(shè)備

　　1. 其他設(shè)備包括讀卡設(shè)備、語音設(shè)備、顯示設(shè)備、掃描設(shè) 備、投影設(shè)備、數(shù)碼攝錄像設(shè)備、鼠標(biāo)、鍵盤等。

　　2. 醫(yī)保讀卡設(shè)備及鼠標(biāo)、鍵盤等必須配備一定數(shù)量的備用設(shè)備。

　　3. 應(yīng)定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和清潔，保證其正常使用。禁止沒有使用權(quán)的人員使用設(shè)備。

　　八、消耗材料

　　1. 消耗材料包括打印機(jī)色帶、墨盒、打印紙，軟盤，計(jì)算機(jī)網(wǎng)卡、網(wǎng)線、網(wǎng)絡(luò)接頭等。

　　2. 、操作人員應(yīng)定期檢查消耗材料使用情況，及時(shí)更換色帶、墨盒、打印紙等消耗材料，保證設(shè)備正常使用。

　　3. 網(wǎng)卡、網(wǎng)線、網(wǎng)絡(luò)接頭等應(yīng)由管理員進(jìn)行更換。必須配備足夠數(shù)量的消耗材料。

　　九、電源

　　1. 中心機(jī)房的供電應(yīng)與手術(shù)室等重要部門的供電等級(jí)相同，采取二路供電方式。

　　2. 服務(wù)器必須配備至少能支持4小時(shí)的不間斷電源設(shè)備。急診掛號(hào)、收費(fèi)、發(fā)藥等重要場所設(shè)備必須配備至少能支持30分鐘的不間斷電源設(shè)備。UPS定期放電(每三月一次)

　　十、線路

　　1. 網(wǎng)絡(luò)布線要盡量避免交叉，交叉處要注意防止短路。易損線路須加套管保護(hù)。

　　2. 定期檢測線路，保證通訊線路的暢通。

　　3. 主干網(wǎng)絡(luò)及重要場所的線路應(yīng)布設(shè)不同走向的備用線路。

　　十一、設(shè)備安全

　　1. 凡院內(nèi)、外涉及到網(wǎng)絡(luò)線路、系統(tǒng)設(shè)備、停電等問題必須事先通知信息主管部門和相關(guān)部門，以便預(yù)先做好應(yīng)對(duì)措施。

　　2. 凡涉及設(shè)備搬遷、設(shè)備維修、系統(tǒng)升級(jí)等原因需要信息系統(tǒng)停止運(yùn)行15分鐘以上的事件，應(yīng)在預(yù)定停機(jī)前3天報(bào)告上級(jí)主管部門信息中心備案。

　　計(jì)算機(jī)中心數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)安全維護(hù)制度

　　為確保醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行，提高工作效率，防范各種利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的舞弊行為，特制定本辦法。

　　一、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員必須每天查看數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)日志錯(cuò)誤報(bào)告，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取措施。

　　二、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員每天查看DATEGARD的備份情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施。

　　三、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員必須每周查看Oracle數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)存放空間是否有異常增長。

　　四、Oracle數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)參數(shù)調(diào)整、版本升級(jí)必須由聯(lián)眾公司系統(tǒng)維護(hù)人員在場，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意后作好全備份再進(jìn)行。

　　五、新增或刪除數(shù)據(jù)庫用戶，變更用戶數(shù)據(jù)庫讀取權(quán)限，必須經(jīng)計(jì)算機(jī)中心主任批準(zhǔn)，并將其權(quán)限登記在冊(cè)。

　　六、用戶不得在在用的數(shù)據(jù)庫上進(jìn)行任何測試性操作。

　　七、直接修改工作機(jī)上的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，須經(jīng)業(yè)務(wù)部門和計(jì)算機(jī)中心主任審批，由業(yè)務(wù)人員和數(shù)據(jù)庫管理員共同完成，并作詳細(xì)記錄。

　　八、工作人員暫離崗位時(shí)必須退出系統(tǒng)界面。

　　九、所有數(shù)據(jù)庫產(chǎn)生的拷貝、文檔資料、查詢結(jié)果未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意不得以任何方式傳遞給任何人。

　　十、每半年對(duì)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進(jìn)行一次備份后的清理，清理后須運(yùn)行程序。

　　十一、備份數(shù)據(jù)必須同時(shí)備份2套，一套異地存放。備份數(shù)據(jù)的存取要有詳細(xì)記錄。

　　機(jī)房管理制度

　　1. 機(jī)房必須有專人管理，未經(jīng)許可，外人不得啟用機(jī)房設(shè)備。

　　2. 計(jì)算機(jī)房嚴(yán)禁吸煙、吐痰、亂扔廢棄物。注意保持整潔衛(wèi)生，經(jīng)常打掃衛(wèi)生。

　　3. 室內(nèi)不準(zhǔn)存放易燃物品，使用電熱設(shè)備等注意安全，按章使用，嚴(yán)禁無人操作。

　　4. 每周定期檢查機(jī)房設(shè)備運(yùn)行狀況，定期查殺病毒并升級(jí)病毒庫，保證設(shè)備正常使用。

　　5. 設(shè)備就位存放，借用設(shè)備必須經(jīng)管理人員同意，并做好借出記錄。歸還時(shí)檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。

　　6. 愛護(hù)設(shè)備，嚴(yán)禁對(duì)設(shè)備進(jìn)行拆卸和改裝，損壞丟失設(shè)備的照價(jià)賠償。

　　7. 值班人員做好值班記錄，有問題及時(shí)登記并查找原因，保證醫(yī)院信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。

　　8. 下班時(shí)要關(guān)閉所有計(jì)算機(jī)(服務(wù)器除外)。關(guān)閉電燈，關(guān)好門窗，鎖好大門，保證安全。

　　9. 機(jī)房各門鑰匙應(yīng)準(zhǔn)備齊全，放在安全可靠的地方，以備隨時(shí)使用。

　　10.消防設(shè)施定期檢查，擺放于安全、方便之處。發(fā)現(xiàn)火警應(yīng)立即關(guān)閉所有電源，撥打火警電話119，疏散人員，保證人身安全，若火勢不大可用小型滅火器進(jìn)行撲救。

　　計(jì)算機(jī)維修管理制度

　　1. 為了保證醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的正常運(yùn)行和使用，維護(hù)醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)院計(jì)算機(jī)的應(yīng)用和發(fā)展，特制定本條例。

　　2. 建立預(yù)防性保養(yǎng)維修制度。維修區(qū)域負(fù)責(zé)人員定期對(duì)其區(qū)域內(nèi)的計(jì)算機(jī)及外設(shè)進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

　　3. 當(dāng)計(jì)算機(jī)及外設(shè)發(fā)生故障時(shí)，使用部門應(yīng)及時(shí)報(bào)修。計(jì)算機(jī)維修人員接到報(bào)修電話后，及時(shí)通知維修人員趕赴現(xiàn)場予以維修。若設(shè)備處于保修期，應(yīng)及早與廠家聯(lián)系進(jìn)行保修;若在保修期外，則購相應(yīng)零配件修復(fù)或送廠家維修;若維修周期較長，則先用備用機(jī)頂替，然后再進(jìn)行維修。維修完成后請(qǐng)使用部門填寫維修單。

　　4. 待修設(shè)備必須掛待修標(biāo)簽，注明使用部門、故障原因、經(jīng)辦人、維修日期。當(dāng)維修完成返回給使用部門時(shí)，摘除待修標(biāo)簽，同時(shí)收回備用機(jī)。

　　5. 備用機(jī)有專人負(fù)責(zé)管理。若需要出借備用機(jī)，則必須登記，包括借用部門、房號(hào)、借用日期、經(jīng)辦人簽字。當(dāng)收回備用機(jī)時(shí)，則注銷出借記錄。

　　6. 送廠家維修的設(shè)備有專人負(fù)責(zé)記錄，包括使用部門、房號(hào)、送修日期、廠家。當(dāng)設(shè)備維修好返回時(shí)，則注銷送修記錄。

　　7. 計(jì)算機(jī)中心建立基本的零配件庫，以保證維修需要。零配件有專人負(fù)責(zé)采購，堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)良、價(jià)格合理的采購原則，在保證質(zhì)量的前提下，最大限度為醫(yī)院節(jié)約。

　　8. 若是網(wǎng)絡(luò)問題，根據(jù)先網(wǎng)絡(luò)設(shè)備后網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器的原則，首先判斷網(wǎng)絡(luò)是否正常，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備運(yùn)行是否良好。若網(wǎng)絡(luò)設(shè)備出現(xiàn)問題，則替換相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，然后通知廠家進(jìn)行維修。若沒有相應(yīng)的替換，則一方面通知相應(yīng)工作人員采用應(yīng)急狀態(tài)手工作業(yè)，另一方面報(bào)告科主任，同時(shí)通知廠家進(jìn)行維修。

　　9. 醫(yī)院計(jì)算機(jī)用戶必須同時(shí)遵守“計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全管理制度”，保證網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。

　　計(jì)算機(jī)中心文檔管理制度

　　一、技術(shù)安全文檔管理制度分類

　　(一)系統(tǒng)信息保護(hù)制度

　　系統(tǒng)信息特指以下幾類：

　　1. 支持系統(tǒng)運(yùn)行的操作系統(tǒng)的信息

　　包括：操作系統(tǒng)的版本號(hào)、授權(quán)證書、原始安裝介質(zhì)(光盤和軟盤)、序列號(hào)、安裝手冊(cè)、使用說明書、參考手冊(cè)、升級(jí)包(光盤或軟盤介質(zhì))、安裝和升級(jí)記錄(書面)，其他有關(guān)附件。

　　2. 開發(fā)應(yīng)用系統(tǒng)的工具軟件的信息

　　包括：工具軟件的版本號(hào)、授權(quán)證書、原始安裝介質(zhì)(光盤和軟盤)、序列號(hào)、安裝手冊(cè)、使用說明書、參考手冊(cè)、安裝和設(shè)置記錄(指應(yīng)用軟件常用基本模塊、基本屬性，書面)，其他有關(guān)附件。

　　3. 應(yīng)用系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)配置信息

　　指支持應(yīng)用系統(tǒng)運(yùn)行的網(wǎng)絡(luò)協(xié)議的介質(zhì)(光盤或軟盤，隸屬于何系統(tǒng)等)、內(nèi)容(通訊協(xié)議、文件傳輸協(xié)議等)、網(wǎng)絡(luò)配置(如方式、數(shù)量，書面)，其他有關(guān)附件。

　　4. 應(yīng)用系統(tǒng)的病毒防護(hù)信息

　　指安裝在應(yīng)用系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境下的防殺病毒的專用軟件(殺毒軟件、病毒防火墻軟件)的版本號(hào)、原始安裝介質(zhì)(光盤和軟盤)、序列號(hào)、安裝手冊(cè)、使用說明書、安裝和升級(jí)記錄(書面)，其他有關(guān)附件。

　　5. 其他或許存在的支持應(yīng)用系統(tǒng)運(yùn)行的特定系統(tǒng)信息。

　　系統(tǒng)信息保護(hù)制度即針對(duì)以上信息進(jìn)行保護(hù)的制度，是技術(shù)安全文檔管理的重要對(duì)象。

　　(二)系統(tǒng)開發(fā)和維護(hù)管理制度

　　應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)一般應(yīng)按軟件工程的規(guī)范化要求進(jìn)行，在應(yīng)用系統(tǒng)開發(fā)及投入使用前應(yīng)作用戶需求分析、概要設(shè)計(jì)、詳細(xì)設(shè)計(jì)并進(jìn)行獨(dú)立測試，建立相應(yīng)的需求分析文檔、概要設(shè)計(jì)文檔、詳細(xì)設(shè)計(jì)文檔及獨(dú)立測試文檔。這些文檔貫穿于整個(gè)開發(fā)過程，在開發(fā)過程中不斷修改、補(bǔ)充、完善，是應(yīng)用系統(tǒng)技術(shù)文檔的基礎(chǔ)，是日后應(yīng)用系統(tǒng)正常工作、維護(hù)的依據(jù)，對(duì)應(yīng)用系統(tǒng)運(yùn)行的正確和穩(wěn)定、數(shù)據(jù)處理、保存的安全性，均有決定意義，也是技術(shù)安全文檔管理的主要對(duì)象。

　　建立系統(tǒng)開發(fā)和維護(hù)管理制度即對(duì)應(yīng)用系統(tǒng)在開發(fā)、調(diào)試、完善過程中的應(yīng)用信息的完整性、安全性進(jìn)行監(jiān)控，保障應(yīng)用系統(tǒng)投入運(yùn)行后有良好的安全機(jī)制。

　　(三)用戶數(shù)據(jù)保護(hù)制度

　　應(yīng)用系統(tǒng)環(huán)境數(shù)據(jù)文件、用戶信息文件、運(yùn)行的結(jié)果數(shù)據(jù)文件構(gòu)成用戶數(shù)據(jù)文件，是應(yīng)用系統(tǒng)的支持文件，也是應(yīng)用系統(tǒng)的運(yùn)行結(jié)果和存在形式。

　　建立和完善用戶數(shù)據(jù)保護(hù)制度，切實(shí)做好數(shù)據(jù)保護(hù)工作，是技術(shù)安全文檔管理的重要結(jié)果。

　　二、技術(shù)安全文檔管理機(jī)制

　　系統(tǒng)信息保護(hù)、系統(tǒng)開發(fā)和維護(hù)管理、用戶數(shù)據(jù)保護(hù)需要相應(yīng)的制度作保證，技術(shù)安全文檔管理機(jī)制即是具體內(nèi)容。

　　1. 保管制度

　　建立專人(或指定人)的保管制度，使每項(xiàng)內(nèi)容都有案可查。落實(shí)保管設(shè)施，配備必需的、可靠的設(shè)備，以保障各類技術(shù)文檔的安全和完整，這是技術(shù)安全文檔管理的基礎(chǔ)。

　　2. 記錄制度

　　指做好應(yīng)用系統(tǒng)的使用記錄和各類技術(shù)文檔的更改記錄，使每次、每個(gè)環(huán)節(jié)的變動(dòng)都有記錄，可回溯，便于分析以后可能產(chǎn)生的故障原因或進(jìn)行技術(shù)更新、升級(jí)。

　　3. 維護(hù)制度

　　指做好應(yīng)用系統(tǒng)的刪除、重裝記錄，防殺病毒記錄，系統(tǒng)清理、數(shù)據(jù)遷移記錄等，保證應(yīng)用系統(tǒng)始終運(yùn)行于安全環(huán)境下，并要求保證用戶數(shù)據(jù)文件記錄的完整性和備份的完整性。

　　4. 檢查制度

　　建立內(nèi)部的定期檢查制度，檢查各類技術(shù)文檔的管理是否依制度而規(guī)范，同時(shí)也可把檢查點(diǎn)作為應(yīng)用系統(tǒng)的運(yùn)行節(jié)點(diǎn)，使操作人員對(duì)醫(yī)院應(yīng)用信息系統(tǒng)的運(yùn)行狀況有清晰的了解和把握，即設(shè)立運(yùn)行節(jié)點(diǎn)，保留節(jié)點(diǎn)信息，使系統(tǒng)有還原點(diǎn)，也稱恢復(fù)點(diǎn)。以后遇因突發(fā)故障可依據(jù)技術(shù)文檔(含數(shù)據(jù)、有介質(zhì)保存)保留的節(jié)點(diǎn)信息予以恢復(fù)，縮短故障排除時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，減小經(jīng)濟(jì)損失。

　　信息系統(tǒng)變更、發(fā)布管理制度

　　為充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)的作用，提供優(yōu)質(zhì)方便服務(wù)，規(guī)范管理，特制定此制度。

　　1. 計(jì)算機(jī)中心工作人員必須遵守我國的著作權(quán)法及相關(guān)的法律法規(guī)，合法使用軟件。

　　2. 計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)醫(yī)院正版軟件的購置、保管。

　　3. 計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的規(guī)劃和實(shí)施，各部門提出申請(qǐng)額外安裝軟件需由使用部門提出申請(qǐng)，經(jīng)計(jì)算機(jī)中心同意后方可實(shí)施。

　　4. 凡醫(yī)院購買的在計(jì)算機(jī)中心使用的正版軟件、隨計(jì)算機(jī)設(shè)備所帶的軟件、由計(jì)算機(jī)中心開發(fā)的應(yīng)用軟件，屬于重要軟件，應(yīng)至少制作兩套備份。原軟件光盤(或磁盤)作為原始盤封存。第一套備份為后備盤存檔，第二套備份為日常使用的用戶盤。當(dāng)用戶盤損壞時(shí)，使用后備盤重新備份用戶盤。只有后備盤損壞時(shí)，方可動(dòng)用原始盤備份后備盤。

　　5. 凡院外單位免費(fèi)贈(zèng)送的軟件、計(jì)算機(jī)中心計(jì)算機(jī)外部設(shè)備驅(qū)動(dòng)程序，為一般軟件，至少制作一套備份，原軟件光盤(或磁盤)為原始盤封存。備份磁盤為用戶磁盤。只有用戶盤損壞時(shí)，方可使用原始盤備份用戶盤。

　　6. 為了便于對(duì)系統(tǒng)軟件進(jìn)行應(yīng)用與管理，機(jī)房中須備有與系統(tǒng)軟件有關(guān)的應(yīng)用手冊(cè)和各種指南等資料，以供運(yùn)行、維護(hù)人員查閱。且未經(jīng)過許可，任何人不得拿出機(jī)房。

　　7. 應(yīng)用軟件人員應(yīng)將項(xiàng)目的調(diào)研資料，各階段的設(shè)計(jì)說明書、圖表、源程序、應(yīng)用系統(tǒng)運(yùn)行流程圖等進(jìn)行分類歸檔，以便查閱。

　　8. 新增加的信息系統(tǒng)應(yīng)在隔離的網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行測試使用，安全穩(wěn)定后方可在醫(yī)院正式網(wǎng)絡(luò)中運(yùn)行。

　　9. 當(dāng)應(yīng)用軟件修改時(shí)，具體的功能修改、邏輯修改、程序變動(dòng)等，都應(yīng)有相應(yīng)的文檔記錄，以備查閱。

　　10.信息系統(tǒng)修改、更新、發(fā)布，則需要科室提出申請(qǐng)，計(jì)算機(jī)中心著手修改，修改完成后的程序需要在測試平臺(tái)上運(yùn)行測試，測試通過后方可更新發(fā)布，并做好原有程序的備份。

　　信息保密制度

　　1. 嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國保守國家秘密法》和省衛(wèi)生廳、省中管局的有關(guān)規(guī)定，制訂信息管理崗位責(zé)任制，有關(guān)秘密信息設(shè)專人負(fù)責(zé)。

　　2. 加強(qiáng)秘密資料的保管，做好數(shù)據(jù)的備份工作，涉密的軟盤、U盤專人管理，秘密資料存放在有保密設(shè)施的文件柜內(nèi)，應(yīng)有防火、防潮、防塵、防磁、防盜等安全設(shè)施。

　　3. 秘密資料的收發(fā)、傳遞和外出攜帶，由指定人員擔(dān)任，并采取必要的安全措施，需上報(bào)的涉密資料必須請(qǐng)示中心主管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)省衛(wèi)生廳機(jī)要室批準(zhǔn)后方可上報(bào)。

　　4. 不準(zhǔn)私自復(fù)制和摘抄秘密資料，不準(zhǔn)攜帶機(jī)密資料到與工作無關(guān)的場所，不得在公共場所談?wù)撁孛苁马?xiàng)和交接秘密資料，不得在公開發(fā)表的文章中引用秘密資料。

　　5. 涉密計(jì)算機(jī)設(shè)專人管理，對(duì)涉密的電腦數(shù)據(jù)資料進(jìn)行加密處理，不得遺失、泄露，定期進(jìn)行病毒的查殺，做好防病毒系統(tǒng)的升級(jí)工作，發(fā)現(xiàn)病毒及時(shí)處理，并做好記錄。

　　6. 計(jì)算機(jī)中心的網(wǎng)絡(luò)、電腦與外部應(yīng)有一定技術(shù)隔離。 機(jī)房、辦公室內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、電腦、交換機(jī)等不得私自與外部拉線連接。 電腦、交換機(jī)等都要設(shè)口令。

　　7. 外來人員需經(jīng)同意方可進(jìn)入機(jī)房，而且應(yīng)有機(jī)房人員陪同，未經(jīng)許可，參觀人員不得隨意操作設(shè)備。

　　8. 發(fā)現(xiàn)失密、泄密現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告，認(rèn)真處理。

　　計(jì)算機(jī)中心操作系統(tǒng)安全維護(hù)制度

　　為確保醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行，提高工作效率，保證各部門正常使用，特制定本辦法。

　　一、系統(tǒng)口令

　　系統(tǒng)管理員單獨(dú)掌管RS/6000系統(tǒng)ROOT用戶口令，口令設(shè)置不得使用簡單易猜數(shù)據(jù)。系統(tǒng)管理員若更改口令后，必須及時(shí)將口令書寫密封于一信封，簽字后交醫(yī)院檔案室保管。

　　二、系統(tǒng)維護(hù)

　　1. 系統(tǒng)管理員必須每天查看系統(tǒng)錯(cuò)誤報(bào)告，檢查關(guān)鍵目錄是否有異常增長。

　　2. 根據(jù)預(yù)防性維護(hù)報(bào)告單，每周做一次預(yù)防性檢查，認(rèn)真填寫《預(yù)防性維護(hù)報(bào)告單》。

　　3. 每月必須對(duì)生產(chǎn)主機(jī)進(jìn)行一次重起，重起前通知IBM公司系統(tǒng)維護(hù)人員，以便在發(fā)生意外情況下得到技術(shù)支持。

　　4. 系統(tǒng)版本升級(jí)必須由IBM公司系統(tǒng)維護(hù)人員在場，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意。

　　三、系統(tǒng)備份

　　1. 每月對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行一次系統(tǒng)備份，更改系統(tǒng)配置后必須立即進(jìn)行系統(tǒng)備份。

　　備份數(shù)據(jù)必須同時(shí)備份2套，一套異地存放。備份的存取要有詳細(xì)記錄。

　　2. 系統(tǒng)備份磁帶必須保存6個(gè)月。

　　3. 系統(tǒng)備份數(shù)據(jù)未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，不得拷貝外借給外單位。

　　四、病毒庫升級(jí)

　　系統(tǒng)管理員每周下載一次趨勢網(wǎng)站病毒庫，特殊情況及時(shí)下載，并作好記錄。

　　五、用戶管理

　　1. 新增或刪除用戶必須經(jīng)計(jì)算機(jī)中心業(yè)務(wù)主管批準(zhǔn)，并將其權(quán)限登記在冊(cè)。

　　2. 用戶口令第一次由系統(tǒng)管理員分配，用戶在第一次使用前必須改變口令。

　　3. 用戶不得在生產(chǎn)機(jī)上進(jìn)行任何測試性操作，使用中發(fā)生問題必須立即統(tǒng)治系統(tǒng)管理員，不得自行操作，重大操作必須事前通知系統(tǒng)管理員。

　　4. 工作人員暫離崗位時(shí)必須退出系統(tǒng)。

　　5. 對(duì)于必須進(jìn)行的遠(yuǎn)程注冊(cè)登錄，須經(jīng)計(jì)算機(jī)中心主管同意，工作完畢后系統(tǒng)管理員及時(shí)更改口令。

　　六、前臺(tái) PC 機(jī)WINDOWS 系統(tǒng)

　　1. 硬件維護(hù)人員對(duì)前臺(tái)PC機(jī)配置或維護(hù)后應(yīng)做好詳細(xì)記錄。

　　2. 不得在PC機(jī)上安裝非醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心規(guī)定的軟件。

　　3. 加強(qiáng)計(jì)算機(jī)病毒防范，定期更新病毒庫。安裝新軟件之前必須進(jìn)行病毒檢測。

　　4. 嚴(yán)禁任何人任何時(shí)間在計(jì)算機(jī)上運(yùn)行游戲軟件。

　　第三方訪問安全管理制度

　　一、“第三方”定義

　　“第三方”為除醫(yī)院內(nèi)不同信息系統(tǒng)相關(guān)的操作、管理和咨詢?nèi)藛T以外的所有人員，包括系統(tǒng)開發(fā)供應(yīng)商、交流訪問人員、咨詢?nèi)藛T、病人及其家屬、外單位人員及醫(yī)院內(nèi)與信息系統(tǒng)無關(guān)人員。

　　二、制度所適用系統(tǒng)定義

　　所適用的系統(tǒng)為醫(yī)院用于信息化管理的所有網(wǎng)絡(luò)布線、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、計(jì)算機(jī)設(shè)備、計(jì)算機(jī)外圍設(shè)備、服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫以及在這些系統(tǒng)上運(yùn)行的所有數(shù)據(jù)和程序。其中包括醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)院PACS系統(tǒng)、醫(yī)院科技網(wǎng)系統(tǒng)等。

　　三、有關(guān)實(shí)體訪問的規(guī)定

　　有關(guān)“實(shí)體”為醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心、中心控制室以及醫(yī)院內(nèi)計(jì)算機(jī)設(shè)備專用場所或柜子。同時(shí)包括所有系統(tǒng)操作終端所在部門或房間。

　　以上醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)體均為醫(yī)院內(nèi)保密場所，這些場所必須建設(shè)為可封閉場所(即有門及門鎖)，明確掛牌，鑰匙由專人保管并記錄在案。明確在非工作時(shí)間這些場所為保安巡視點(diǎn)。

　　第三方在工作時(shí)間未經(jīng)允許不得進(jìn)入這些場所;如進(jìn)入必須由院內(nèi)相關(guān)人員全程陪同，不允許第三方人員單獨(dú)滯留于上述場所;第三方人員在滯留期間未經(jīng)允許不得查看、使用場所內(nèi)任何設(shè)施或文檔。在非工作時(shí)間原則上不允許第三方人員進(jìn)入，如確有需要?jiǎng)t必須通知總值班并記錄在案。

　　四、有關(guān)邏輯訪問的規(guī)定

　　第三方人員原則上不允許操作、訪問醫(yī)院的信息系統(tǒng)，如確有需要?jiǎng)t必須在工作人員的全程陪同下使用系統(tǒng)的最低權(quán)限用戶(如guest)進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行所允許的操作。如果無最低權(quán)限用戶而使用了其他用戶進(jìn)入系統(tǒng)，在第三方離開后必須立即更改密碼。第三方在訪問系統(tǒng)期間未經(jīng)許可不允許使用任何方法(如拷貝磁盤、刻錄光盤、打印數(shù)據(jù)、手工記錄等)帶走任何數(shù)據(jù)和程序。

　　五、有關(guān)系統(tǒng)開發(fā)供應(yīng)商訪問的規(guī)定

　　1. 在其所供產(chǎn)品實(shí)施期內(nèi)的安全訪問規(guī)定

　　在開發(fā)實(shí)施期間，開發(fā)商必須明確實(shí)施人員及其負(fù)責(zé)內(nèi)容，規(guī)定所有人員的安全權(quán)限級(jí)別并上報(bào)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心歸檔保存。在其所負(fù)責(zé)的信息系統(tǒng)中享有與計(jì)算機(jī)管理人員等同的權(quán)限以及對(duì)內(nèi)部實(shí)施人員的權(quán)限劃分。但只適用于其當(dāng)前正在實(shí)施的系統(tǒng)。

　　2. 在其所供產(chǎn)品驗(yàn)收后服務(wù)期內(nèi)的安全訪問規(guī)定

　　在產(chǎn)品驗(yàn)收之后，開發(fā)商必須上交所有權(quán)限并指定相對(duì)固定的人員為服務(wù)人員，并且由信息科分配合適的權(quán)限。

　　3. 在其所供產(chǎn)品服務(wù)器之后的安全訪問規(guī)定

　　過服務(wù)期后，開發(fā)商等同于第三方訪問。

　　六、新簽訂醫(yī)院信息化建設(shè)類合同中有關(guān)安全保密方面的規(guī)定

　　任何單位或個(gè)人如同醫(yī)院簽訂信息類建設(shè)合同必須明確產(chǎn)品的版權(quán)歸屬問題，相關(guān)的保密措施和懲罰條款。同時(shí)必須明確系統(tǒng)的運(yùn)行數(shù)據(jù)為保密數(shù)據(jù)，歸醫(yī)院所有，不允許以任何形式在任何時(shí)間提供給第三方或用于其它商業(yè)目的。

　　信息安全制度

　　1. 嚴(yán)格按計(jì)算機(jī)系統(tǒng)程序說明書，進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)置。

　　2. 各工作站、服務(wù)器、外接設(shè)備配置安全設(shè)備，如加密狗、防病毒軟件、防火墻等。

　　3. 為確保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全定期升級(jí)防病毒軟件。

　　4. 調(diào)試配備備用系統(tǒng)，定期維護(hù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)軟件及時(shí)更新。

　　5. 嚴(yán)格各類數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)前的審核，輸入后的核對(duì)制度。

　　6. 對(duì)數(shù)據(jù)輸入途中產(chǎn)生的錯(cuò)誤必須及時(shí)記錄，計(jì)算機(jī)宕機(jī)引起的數(shù)據(jù)丟失必須及時(shí)恢復(fù)。對(duì)自己無法修復(fù)的及時(shí)請(qǐng)示。

　　7. 必須采用最新計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)的備份、存儲(chǔ)，如光盤刻錄機(jī)、磁盤鏡像、磁盤陣列、Zip盤等交換存儲(chǔ)。

　　8. 對(duì)已產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，未經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同意，任何人不得隨意修改、拷貝、傳播，對(duì)需要保密的數(shù)據(jù)，按有關(guān)保密法規(guī)定執(zhí)行。

　　9. 對(duì)庫存歷史數(shù)據(jù)，必須采用安全的方法加以永久保存，并能隨時(shí)調(diào)用。

　　第六節(jié) 保衛(wèi)管理

　　醫(yī)院保衛(wèi)工作制度

　　1. 圍繞確保醫(yī)院安全和維護(hù)正常的工作秩序開展工作。

　　2. 醫(yī)院保衛(wèi)人員應(yīng)努力學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院制訂的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格依法辦事，嚴(yán)禁濫用職權(quán)。

　　3. 嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格交接班制度。

　　4. 提高警惕、忠于職守、嚴(yán)守崗位、敢于和善于處理發(fā)生的各種情況。

　　5. 服從命令、聽從指揮、遵守隊(duì)紀(jì)隊(duì)規(guī)，上班精神飽滿、著裝整潔，規(guī)范語言和行為，樹立良好的形象。

　　6. 規(guī)范使用和保養(yǎng)好所配備的通訊器材及裝備。

　　7. 互相配合、互相監(jiān)督、緊密團(tuán)結(jié)，完成上級(jí)交給的工作任務(wù)。

　　8. 定期組織交流、學(xué)習(xí)，以提高隊(duì)伍素質(zhì)及處理各種矛盾及突發(fā)事件的能力。

　　消防安全管理制度

　　1. 為了更好地深入貫徹“預(yù)防為主，消防結(jié)合”的消防工作方針，杜絕人災(zāi)、爆炸事故的發(fā)生，保護(hù)國家財(cái)產(chǎn)和人身安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，特做如下規(guī)定：

　　2. 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)院的各級(jí)防火責(zé)任制，醫(yī)院各科室、班組負(fù)責(zé)人是本部門的消防責(zé)任人，負(fù)責(zé)本部門的消防安全工作。

　　3. 醫(yī)院的每一位職工對(duì)消防工作都有義務(wù)進(jìn)行宣傳、監(jiān)督和防范。

　　4. 實(shí)行三級(jí)消防工作安全檢查制度，醫(yī)院月檢查，科室周檢查，班組日檢查。主要進(jìn)行“五查”(查領(lǐng)導(dǎo)、查制度、查隱患、查措施、查思想)。安全檢查情況處理結(jié)果要有記錄。

　　5. 建立義務(wù)消防組織，做到訓(xùn)練時(shí)間、人員、器材三落實(shí)，每季召開一次會(huì)議，每半年進(jìn)行一次消防訓(xùn)練，做好撲救火災(zāi)的各項(xiàng)工作，保證一旦發(fā)生火災(zāi)，能及時(shí)拉得出，用得上，撲得滅。

　　6. 醫(yī)院的防火重點(diǎn)部位要建立防火檔案。對(duì)重點(diǎn)單位的管理，做到“四有”(有防火制度、有防火責(zé)任人、有防火安全員、有滅火措施);“及時(shí)”(及時(shí)消除隱患)。

　　7. 管好消防器材配套齊全，布局合理。各種易燃、易爆化學(xué)危險(xiǎn)品管理嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

　　8. 加強(qiáng)院內(nèi)電源、火源的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，醫(yī)療區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，院內(nèi)嚴(yán)禁使用生活電爐，對(duì)工作需要用火時(shí)，必須事前報(bào)院辦室批準(zhǔn)同意后，方可用火。

　　9. 如發(fā)生火警時(shí)，職工應(yīng)積極參加撲救和報(bào)警，消防員到達(dá)后，應(yīng)主動(dòng)介紹火場情況，服從指揮，維護(hù)好火場秩序，火滅后要協(xié)助有關(guān)部門查明起火原因。

　　10. 保衛(wèi)科對(duì)全院的消防進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時(shí)整改。

　　《治安保衛(wèi)工作條例》實(shí)施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為了穩(wěn)定本院治安秩序，預(yù)防和減少違法犯罪、治安案件及災(zāi)害事故，保護(hù)國家財(cái)產(chǎn)和醫(yī)院職工的人身財(cái)產(chǎn)安全，保障醫(yī)院各項(xiàng)工作的正常進(jìn)行。根據(jù)《云南省機(jī)關(guān)團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位治安保衛(wèi)工作條例》規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 醫(yī)院治安保衛(wèi)工作貫徹預(yù)防為主，確保重點(diǎn)打擊犯罪，保障安全的方針和“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則。

　　第三條 醫(yī)院治安保衛(wèi)工作必須充分依靠發(fā)動(dòng)群眾，走群防群治道路。

　　第四條 院長是本院治安保衛(wèi)工作的負(fù)責(zé)人。根據(jù)工作需要，院長可委托一名副院長具體負(fù)責(zé)《治安保衛(wèi)工作條例》在本院的貫徹實(shí)施，并對(duì)全院各科室治安保衛(wèi)工作做監(jiān)督檢查和指導(dǎo)?？剖邑?fù)責(zé)人是各所在部門治安保衛(wèi)工作的責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)條例實(shí)施辦法在本科室的實(shí)施。各科室設(shè)兼職治安保衛(wèi)員一名。

　　第二章 治安保衛(wèi)工作的任務(wù)和有關(guān)人員責(zé)任制

　　第五條 治安保衛(wèi)工作的主要任務(wù)是：開展法制教育、保密教育、防火、防盜、防破壞、防治災(zāi)害事故教育，動(dòng)員和組織廣大職工同違法犯罪行為作斗爭;落實(shí)四防工作的具體措施;協(xié)助公安機(jī)關(guān)查破刑事案件和查處治安案件;維護(hù)單位內(nèi)部公共場所的治安秩序;加強(qiáng)單位內(nèi)部各種臨時(shí)工的治安管理;對(duì)有輕微違法行為的職工進(jìn)行教育;辦理上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和屬地公安機(jī)關(guān)交辦的其它保衛(wèi)事項(xiàng)。

　　第六條 院長職責(zé)

　　1. 組織實(shí)施全院的治安保衛(wèi)工作計(jì)劃;

　　2. 檢查考核各部門治安保衛(wèi)工作制度的落實(shí)情況，并根據(jù)工作實(shí)際進(jìn)行獎(jiǎng)懲;

　　3. 研究處置突出的治安問題和重大治安災(zāi)害事故隱患;

　　4. 建立健全單位的保衛(wèi)組織。

　　第七條 保衛(wèi)部門職責(zé)

　　1. 維護(hù)醫(yī)院正常的工作秩序，協(xié)助公安政法部門開展對(duì)刑事、經(jīng)濟(jì)、治安案件的調(diào)查;

　　2. 按照“以防為主”的方針，落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)安全防范措施;

　　3. 對(duì)全院守護(hù)、消防力量及裝備進(jìn)行統(tǒng)一管理;

　　4. 支持各科室做好治安保衛(wèi)工作，承辦院領(lǐng)導(dǎo)布置的其他工作。

　　第八條 科室負(fù)責(zé)人職責(zé)

　　1. 貫徹落實(shí)醫(yī)院保衛(wèi)工作計(jì)劃;

　　2. 抓好本科室職工的法制教育，了解職工的思想動(dòng)態(tài)，調(diào)解治安糾紛，防止矛盾激化;

　　3. 對(duì)醫(yī)院治安方面的問題定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，并及時(shí)向轄區(qū)派出所及街道綜治辦通報(bào)情況。

　　第九條 職工職責(zé)

　　1. 關(guān)心醫(yī)院的治安保衛(wèi)工作，積極協(xié)助配合有關(guān)部門做好治安保衛(wèi)工作。

　　2. 自覺遵守國家法律、法規(guī)和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　3. 增強(qiáng)自我防范意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)自身應(yīng)做的各項(xiàng)安全措施，避免造成不必要的損失。

　　4. 提高法制觀念，積極同違法犯罪行為作斗爭。

　　第十條 按照《治安保衛(wèi)工作條例》要求，結(jié)合醫(yī)院保衛(wèi)工作實(shí)際，建立以下制度：

　　1. 《院總值班制度》

　　2. 《門衛(wèi)、傳達(dá)制度》

　　3. 《醫(yī)院資金管理辦法》

　　4. 《化學(xué)危險(xiǎn)品安全管理制度》

　　5. 《特種藥品管理制度》

　　6. 《醫(yī)院秩序管理制度》

　　7. 《消防安全管理制度》

　　8. 《治安保衛(wèi)獎(jiǎng)懲制度》

　　第十一條 根據(jù)《治安保衛(wèi)工作條例》和省衛(wèi)生廳、省公安廳有關(guān)通知精神，醫(yī)院設(shè)立保衛(wèi)科，配備專職保衛(wèi)人員。

　　第十二條 醫(yī)院保衛(wèi)科及所管理的專職保安和各科室治安責(zé)任人是做好醫(yī)院治安保衛(wèi)工作的重要力量。

　　第十三條 醫(yī)院財(cái)務(wù)科、藥庫、庫房、危險(xiǎn)品庫房、鍋爐房、配電房、放射科以及裝備貴重精密器材的部門，是醫(yī)院“四防”工作的重點(diǎn)要害部位。

　　重點(diǎn)要害部位要做好安全保衛(wèi)工作，落實(shí)必要的考核防范設(shè)施。醫(yī)院和有關(guān)職能部門應(yīng)經(jīng)常對(duì)要害部門的工作人員進(jìn)行安全教育。財(cái)務(wù)、鍋爐、電工、危險(xiǎn)品的運(yùn)輸保管等部門人員需持證上崗。

　　第十四條 院內(nèi)新建、改造、擴(kuò)建和重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)同步規(guī)定“四防”的技術(shù)防范設(shè)備，項(xiàng)目設(shè)計(jì)會(huì)審，竣工驗(yàn)收應(yīng)請(qǐng)審計(jì)、消防等部門派員參加。

　　第十五條 醫(yī)院保衛(wèi)辦應(yīng)對(duì)醫(yī)院的守護(hù)、義務(wù)消防力量進(jìn)行指導(dǎo)，定期組織培訓(xùn)，提高實(shí)戰(zhàn)技能。

　　第十六條 醫(yī)院要根據(jù)保衛(wèi)工作的需要，配備必要的保衛(wèi)器材裝備，落實(shí)保衛(wèi)工作中所必須的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。

　　第十七條 貫徹《治安保衛(wèi)工作條例》和本辦法成績顯著的科室和個(gè)人，有下列情況之一的醫(yī)院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)：

　　1. 認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，在預(yù)防案件發(fā)生和治安災(zāi)害事故等方面成績顯著的;

　　2. 積極協(xié)助偵破案件，在同犯罪分子作斗爭和搶救國家財(cái)產(chǎn)中成績顯著的;

　　3. 檢舉揭發(fā)違法犯罪行為有突出貢獻(xiàn)的;

　　4. 認(rèn)真做好本科室治安保衛(wèi)工作，調(diào)解處理各種治安糾紛，防止矛盾激化成績顯著的;

　　5. 幫教有輕微違法犯罪人員成績突出的。

　　第十八條 獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用從醫(yī)院預(yù)算外收入或院長基金中列支。

　　第十九條 違反《治安保衛(wèi)工作條例》和本辦法，有下列情況之一的，對(duì)部門行政領(lǐng)導(dǎo)人和直接責(zé)任人，責(zé)令賠償或全部經(jīng)濟(jì)損失，并可給予行政處分。

　　1. 對(duì)治安保衛(wèi)工作不負(fù)責(zé)任，違反有關(guān)安全管理規(guī)定，玩忽職守，導(dǎo)致發(fā)生重大案件或重大治安災(zāi)害事故的;

　　2. 對(duì)發(fā)現(xiàn)的治安案件隱患和治安災(zāi)害事故隱患拒不整改的;

　　3. 治安保衛(wèi)制度松懈，內(nèi)部治安秩序混亂，職工有違法犯罪行為的。

　　第二十條 職工行政處分按《國務(wù)院關(guān)于國家行政機(jī)關(guān)工作人員獎(jiǎng)懲暫行規(guī)定》辦理。

　　第二十一條 有本辦法第十九條所列情況，也構(gòu)成違反治安管理行為的，依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰;構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十二條 本實(shí)施辦法適用于全院各科室。